創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座

2023/4/251創(chuàng)傷急診醫(yī)學教研室何創(chuàng)造

創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第1頁

.7.23甬溫線尤其重大鐵路交通事故，死亡40人，200人受傷創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第2頁

年8月26日凌晨陜西省延安市境內(nèi)發(fā)生特大交通事故共造成36人遇難。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第3頁

年8月20日，重慶市合川區(qū)路段發(fā)生一兩車碰撞交通事故，事故造成12人死亡1人受傷。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第4頁2023/4/255

創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第5頁熱壓傷創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第6頁撕脫傷創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第7頁壓榨傷創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第8頁2023/4/259主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷病理生理臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷診療創(chuàng)傷處理創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第9頁定義創(chuàng)傷是指機械、物理、化學或生物等原因造成機體損傷（廣義）。創(chuàng)傷是指機械性致傷原因作用于機體所造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功效障礙（狹義）。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第10頁分類按致傷因原因分類

燒傷冷傷擠壓傷刃器傷火器傷沖擊傷爆震傷毒劑傷核放射傷復合傷（各種原因所致）創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第11頁2023/4/2512

按傷后皮膚完整性分類

開放傷（皮膚破損）

擦傷、撕裂傷、刺傷、軋傷、切割傷、砍傷等。

依據(jù)傷道類型再分為：貫通傷：現(xiàn)有入口又有出口者盲管傷：只有入口沒有出口者切線傷：致傷物沿體表切線方向擦過所致溝槽狀損傷反跳傷：入口和出口在同一點

創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第12頁

閉合傷（皮膚保持完整無開放性傷口）

挫傷、扭傷、擠壓傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折以及閉合性內(nèi)臟傷等。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第13頁2023/4/2514

按受傷部位分類

顱腦傷頜面?zhèn)i部傷胸（背）部傷腹（腰）部傷骨盆傷脊柱脊髓傷四肢傷

創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第14頁2023/4/2515

按傷情輕重分類（批量傷員）

輕傷主要是局部軟組織傷，暫時失去作業(yè)能力，但可堅持工作，無生命危險，或只需要小手術(shù)者，傷員標識卡為綠色。

創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第15頁

中等傷

主要是廣泛軟組織傷，上下肢開放性骨折，肢體擠壓傷、機械性呼吸道阻塞、創(chuàng)傷性截肢及普通腹腔臟器傷，喪失作業(yè)能力和生活能力需要手術(shù)，但普通無生命危險。傷員標識卡為黃色。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第16頁2023/4/2517

重傷

指危及生命或治愈后有嚴重殘疾者。如因窒息、心跳呼吸驟停、大出血和休克等造成傷員有生命危險，需馬上行緊急搶救性手術(shù)以控制大出血和改進通氣者，傷員標識卡為紅色。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第17頁2023/4/2518主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷病理生理臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷診療創(chuàng)傷處理創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第18頁2023/4/2519

創(chuàng)傷后機體快速產(chǎn)生局部和全身性防御反應，維持機體本身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

輕微創(chuàng)傷以局部反應為主，全身反應較輕或連續(xù)時間短。

嚴重創(chuàng)傷局部反應重，全身反應顯著且連續(xù)時間長。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第19頁局部反應

創(chuàng)傷性炎癥反應

充血---血管擴張滲出---白細胞（中性粒細胞、巨噬細胞）、纖維蛋白原—纖維蛋白(填充)

細胞增生---成纖維細胞、肌纖維細胞、血管內(nèi)皮細胞、其它細胞。

創(chuàng)傷性炎癥有利于創(chuàng)傷修復。炎癥反應強烈或廣泛時不利于創(chuàng)傷治愈。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第20頁2023/4/2521全身反應創(chuàng)傷性全身反應

是致傷原因作用于機體后引發(fā)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動增強，并由此引發(fā)各種功效和代謝改變過程。是一個非特異性應激反應。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第21頁神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變疼痛、失血、失液等—下丘腦-垂體－腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸被激活——大量兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素、生長激素和胰高血糖素釋出。血容量降低——腎素-血管擔心素-醛固酮系統(tǒng)被激活。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第22頁代謝改變創(chuàng)傷后機體處于分解代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為基礎代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加。高血糖、高乳酸血癥、血中游離脂肪酸和酮體增加、尿素氮排出增加（負氮平衡）水、電解質(zhì)代謝紊亂（水、鈉潴留，鉀排出增多，鈣、磷代謝異常）。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第23頁免疫系統(tǒng)改變創(chuàng)傷可影響機體免疫系統(tǒng)，出現(xiàn)免疫功效紊亂，主要表現(xiàn)在吞噬細胞、淋巴細胞和細胞因子三個方面。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第24頁2023/4/2525主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷病理生理創(chuàng)傷愈合臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷診療創(chuàng)傷處理創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第25頁組織修復和創(chuàng)傷愈合（一）組織修復基本過程局部炎癥反應階段：在創(chuàng)傷后馬上發(fā)生，常可連續(xù)3－5天。主要是血管和細胞反應、免疫應答、血液凝固和纖維蛋白溶解。目標是去除損傷或壞死組織，為組織再生和修復奠定基礎。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第26頁

細胞增生分化和肉芽組織生成階段：

成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等增殖、分化、遷移，分別合成、分泌組織基質(zhì)（主要為膠原）和形成新生血管，并共同組成肉芽組織。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第27頁

組織塑形階段：主要包含膠原纖維交聯(lián)增加、強度增加；多出膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過分豐富毛細血管網(wǎng)消退和傷口粘蛋白及水分降低等。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第28頁

（二）創(chuàng)傷愈合類型一期愈合（原發(fā)愈合）組織修復以原來細胞為主，僅含少許纖維組織，局部無感染、血腫和壞死組織，再生修復過程快速，結(jié)構(gòu)和功效修復良好。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第29頁

二期愈合（疤痕愈合）

以纖維組織修復為主，不一樣程度地影響結(jié)構(gòu)和功效恢復。多見于損傷程度重、范圍大、壞死組織多且常伴有感染而未經(jīng)合理早期外科處理傷口。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第30頁

（三）不利于愈合原因感染有異物或失活組織多血液循環(huán)障礙組織不能連接如骨折制動不夠；傷口裂隙過大、有死腔；組織層次對合不良等。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第31頁

全身性原因（1）營養(yǎng)不良（2）藥品影響（3）免疫力低下疾病影響創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第32頁2023/4/2533主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷病理生理創(chuàng)傷愈合臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷診療創(chuàng)傷處理創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第33頁創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹、傷口、創(chuàng)面、運動障礙、器官功效障礙。

全身表現(xiàn)：

體溫改變、循環(huán)和呼吸、尿量、體重及其它改變。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第34頁

并發(fā)癥：（1）感染：常見。（2）休克

早期常為失血性休克，晚期因為感染發(fā)生可造成膿毒癥，甚至發(fā)生感染性休克。（3）脂肪栓塞綜合征創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第35頁

（4）應激性潰瘍（5）凝血功效障礙（6）器官功效障礙急性腎功效衰竭、ARDS、心臟和肝功效損害等。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第36頁2023/4/2537主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷病理生理創(chuàng)傷愈合臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷診療創(chuàng)傷處理創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第37頁創(chuàng)傷診療問詢受傷史

（1）受傷情況了解致傷原因可明確創(chuàng)傷類型、性質(zhì)和程度。了解受傷時間和地點，以及受傷時體位等。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第38頁

（2）傷后表現(xiàn)及其演變過程

神經(jīng)系統(tǒng)損傷：有沒有意識喪失、連續(xù)時間及肢體癱瘓情況。胸部損傷：是否有呼吸困難、咳嗽及咯血等。

創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第39頁

腹部損傷：最先疼痛部位，疼痛程度和性質(zhì)及疼痛范圍擴大等情況。傷后處理情況：包含現(xiàn)場搶救、所用藥品及采取辦法等，如使用止血帶時間。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第40頁

（3）傷前情況

是否飲酒，了解有沒有相關(guān)疾病如高血壓、糖尿病、肝硬化、尿毒癥、血液病等，是否長久使用糖皮質(zhì)激素？創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第41頁

體格檢驗輔助檢驗（1）試驗室檢驗（2）穿刺和導管檢驗（3）影像學檢驗創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第42頁2023/4/2543主要內(nèi)容概述創(chuàng)傷病理生理臨床表現(xiàn)創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷診療創(chuàng)傷處理創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第43頁創(chuàng)傷患者搶救標準生命支持維持生命同時明確損傷及并發(fā)癥充分止血預防深入腦干及脊髓損傷預防并發(fā)癥創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第44頁早期搶救模式程序3個階段院前搶救、院內(nèi)救治、康復治療3個要素通訊網(wǎng)絡、交通運輸系統(tǒng)、搶救治療專業(yè)組3個步驟急診室、手術(shù)室、ICU4位一體院前搶救、急診科、手術(shù)室、ICU模式。創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第45頁

當代創(chuàng)傷救治主要目標：降低死亡率降低并發(fā)癥、后遺癥早期救命第一、治傷第二“三邊標準”：邊搶險、邊搶救、邊診療創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第46頁

基礎創(chuàng)傷生命支持basictraumalifesupport,BTLS高級創(chuàng)傷生命支持advancedtraumalifesupport,ATLS后期生命支持：復蘇和復蘇后加強治療，預防繼續(xù)損害延續(xù)搶救治療：個體化綜合治療

——一直連續(xù)貫通在整個救治過程中創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第47頁快速有序搶救有效性：搶救反應時間標志：5min搶救成功率時間節(jié)點

10min控制可控制出血、控制氣道

30min有效干預、控制休克

1h開始確定性救命手術(shù)創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第48頁10min“白金十分鐘”

(EP10Memergencyplatinum10mins)

1994年Shomaker時間理念、高標準降低和防止心臟停搏

在緊急事件發(fā)生最初10min時間，是搶救處置關(guān)鍵，在期間進行搶救，可大大縮短搶救時間、提升搶救成功率。

創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第49頁

10min

抵達醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)生緊急處理最初10min

可控制止血解除氣道梗阻建立呼吸回路建立靜脈通路實施相關(guān)高級生命支持辦法創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第50頁鏈式流程復蘇判斷生命、決定救治氣道控制和呼吸支持循環(huán)大通道建立查體、輔查氧代謝監(jiān)測指導控制內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定確定性救命手術(shù)

---環(huán)環(huán)緊緊圍繞生存鏈創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第51頁30min抗休克30分鐘

創(chuàng)傷后發(fā)生休克，機體早期代償（傷后約30min內(nèi)）交感興奮、體液重新分布，自體輸液。

——機體創(chuàng)傷早期保護性反應休克控制時間要求：

——失血、創(chuàng)傷性休克盡可能在30min內(nèi)得到控制創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第52頁1hour黃金1小時：

傷后1小時

傷后在院外、院內(nèi)搶救連續(xù)性基礎上，提升生存率最正確時間窗

——預防窒息、控制出血新黃金1小時：

指在手術(shù)室里傷者出現(xiàn)生理極限即體溫不升、酸中毒、凝血障礙

（死亡三聯(lián)征）之前一段時間創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第53頁

（一）搶救復蘇通氣止血包扎固定搬運創(chuàng)傷總論醫(yī)學知識專家講座第54頁

（二）深入救治判斷傷情按創(chuàng)傷分類方法分為三類

第一類傷員：

有致命性創(chuàng)傷如危及生命大出血、窒息、開放性或張力性氣胸者，只能作短時緊急復蘇，就應手術(shù)治療。創(chuàng)