計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座

計劃生育技術(shù)服務(wù)北京大學(xué)第一醫(yī)院于曉蘭計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第1頁計劃生育詳細(xì)工作對人口出生增加實施計劃調(diào)整和控制，以實現(xiàn)人口與經(jīng)濟、社會協(xié)調(diào)發(fā)展晚婚晚育計劃生育辦法知情選擇計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第2頁內(nèi)容避孕工具避孕法：宮內(nèi)節(jié)育器、陰莖套藥品避孕法其它避孕法：緊急避孕、自然避孕法女性絕育術(shù)避孕失敗補救辦法人工終止妊娠計劃生育辦法知情選擇計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第3頁我國人工流產(chǎn)現(xiàn)實狀況我國15-49歲育齡婦女人數(shù)為3.5億，處于20-29歲生育旺盛期婦女約有1億，其中27.3%

婦女做過人流我國每年人工流產(chǎn)約有1300萬例次，高發(fā)年紀(jì)在20-29歲，15-19歲為2.0%，20-24歲為33.5%曾經(jīng)做過2次以上人工流產(chǎn)已婚育齡婦女占38.1%所見報道最多人工流產(chǎn)次數(shù)為15次數(shù)據(jù)起源于年《中國人口年鑒》及《年全國計劃生育／生殖健康調(diào)查分析匯報集》計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第4頁我國人流率世界第二80706050403020100人流率（‰）84‰28‰日本美國瑞典英國澳大利亞中國62‰法國荷蘭19.2‰14.2‰16.2‰13.3‰5.1‰HenshawSK.FamPlannPerspect.1990Mar-Apr;22(2):76-89.計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第5頁中國避孕現(xiàn)實狀況聯(lián)合國經(jīng)濟社會局.WorldContraceptiveUse.43.7%40.2%宮內(nèi)節(jié)育器女性絕育術(shù)安全套男性絕育術(shù)口服避孕藥注射及皮下埋植其它50403020100各避孕方式使用率（%）4.1%9.2%2.0%0.5%<1%計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第6頁宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）種類惰性IUD：金屬、硅膠、塑料或尼龍活性IUD：金屬、激素、藥品及磁性物質(zhì)，以提升避孕效果，降低副反應(yīng)計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第7頁宮內(nèi)節(jié)育器避孕機理：主要是局部對異物組織反應(yīng)而影響受精卵著床殺精毒胚作用干擾著床左炔諾孕酮是腺體萎縮、間質(zhì)蛻膜化及改變宮頸粘液性狀計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第8頁IUD效果惰性IUD>20年帶銅IUD8-10年含孕酮IUD1-5年避孕效果：97%以上計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第9頁IUD副作用白帶多、出血：抗炎腰腹酸痛：止痛經(jīng)量多，時間長，淋漓或點滴出血：

抗PG合成酶藥抗纖溶增加凝血因子抗生素、鐵劑計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第10頁IUD取出及放置時間放置時間：月經(jīng)潔凈后3-7日人工流產(chǎn)后正常產(chǎn)后４２天、剖宮產(chǎn)后六個月哺乳期排除早孕含孕激素環(huán)在月經(jīng)期放置取器時間：月經(jīng)潔凈后3-7日為宜計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第11頁LNG-IUS宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)-曼月樂

放置直徑4.8mm19mm32mm縱形管內(nèi)含52mg左炔諾孕酮-每日釋放20ugLNGT形塑料支架尾絲計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第12頁避孕原理計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第13頁曼月樂優(yōu)點近乎完美避孕效果:比爾指數(shù)0.02與絕育比較：效果類似，但含有可復(fù)性與其它宮內(nèi)節(jié)育器比較：更可靠,降低月經(jīng)量與口服避孕藥比較：使用更方便，無漏服風(fēng)險額外健康益處：月經(jīng)周期更少出血，更短暫，更少疼痛；降低宮外孕和盆腔感染發(fā)生；治療子宮內(nèi)膜異位癥等！當(dāng)前最好避孕方法計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第14頁IUD并發(fā)癥子宮穿孔感染節(jié)育器異位節(jié)育器下移或者脫落帶器妊娠計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第15頁節(jié)育器異位節(jié)育器部分或完全嵌入子宮肌層、或異位與腹腔,闊韌帶者。

部分異位：IUD部分嵌入子宮肌層完全異位：IUD完全嵌入肌層子宮外異位：IUD已在子宮外，處于盆腹腔內(nèi)計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第16頁診療病史：放器時間、腹痛、帶器妊娠、取環(huán)失敗B超檢驗：腹部及經(jīng)陰道超聲能夠很好地了解IUD與子宮之間關(guān)系，是診療主要工具放射線檢驗：了解IUD形狀宮腔鏡、腹腔鏡檢驗計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第17頁處理依據(jù)IUD與子宮關(guān)系決定取出方式IUD異位子宮肌層，未穿透子宮漿膜層-------宮腔鏡下取環(huán)IUD異位,部分穿透子宮漿膜層或完全異位于盆腹腔內(nèi)------腹腔鏡、宮腔鏡腹腔鏡聯(lián)合取環(huán)，必要時開腹手術(shù)不能確定：腹腔鏡檢驗計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第18頁甾體激素避孕藥歷史：1956年P(guān)incus等首先應(yīng)用人工合成甾體激素避孕1963年國內(nèi)開始應(yīng)用20世紀(jì)70年代，新一代孕激素誕生計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第19頁甾體激素避孕藥－作用機制抑制排卵改變宮頸粘液性狀改變子宮內(nèi)膜形態(tài)與功效計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第20頁避孕藥臨床評價避孕效果周期調(diào)控接收性：副作用是接收性主要決定原因安全性：是避孕藥發(fā)展原始動力配方：復(fù)方—雌激素衍生物+孕激素衍生物雌激素衍生物+睪酮衍生物單方—孕激素衍生物、睪酮衍生物作用時效：短效/速效/長期有效劑型：片、丸、針、皮埋、陰道環(huán)計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第21頁復(fù)方短效口服避孕藥種類：1號：炔雌醇+炔諾酮2號：炔雌醇+甲地孕酮復(fù)方18甲基炔諾酮：炔雌醇+炔諾孕酮媽富?。喝泊拼?地索高諾酮達(dá)英－３５：炔雌醇＋醋酸環(huán)丙孕酮優(yōu)思明：炔雌醇＋屈螺酮計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第22頁適應(yīng)癥：生育年紀(jì)健康婦女禁忌癥：嚴(yán)重心血管疾病急、慢性肝炎或腎炎血液病或血栓性疾病內(nèi)分泌疾病惡性腫瘤、癌前病變、子宮肌瘤或乳房腫塊哺乳期產(chǎn)后未滿六個月或月經(jīng)未來潮者

月經(jīng)稀少

年紀(jì)>35歲吸煙婦女精神病生活不能自理者計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第23頁當(dāng)代口服避孕藥特點低劑量配方，副反應(yīng)更少孕激素選擇性更高，避孕效果更可靠，帶來避孕外各種益處

包裝更貼合女性月經(jīng)周期，服用方便研究最為透徹藥品之一計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第24頁計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第25頁非意愿妊娠流產(chǎn)(人工&自然)異位妊娠妊娠期間發(fā)病/死亡骨量結(jié)直腸癌風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎高雄激素性無排卵

“周期“控制 痛經(jīng) 貧血 痤瘡,皮脂溢 多囊卵巢 經(jīng)前期綜合征 盆腔炎癥性疾病 卵巢良性腫瘤 良性乳腺腫瘤 子宮內(nèi)膜異位癥 卵巢癌 子宮內(nèi)膜癌

口服避孕藥:不但僅避孕......++避孕益處

額外益處新發(fā)覺益處

韓字研.口服避孕藥非避孕益處.實用婦產(chǎn)科雜志.;17（6）:322-324計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第26頁口服避孕藥與血栓關(guān)系OC使用者靜脈和動脈事件風(fēng)險罕見，全部含低劑量炔雌醇當(dāng)代OC發(fā)生靜脈血栓栓塞風(fēng)險相同，含屈螺酮OC發(fā)生ATE風(fēng)險更低血栓風(fēng)險低于妊娠/分娩期風(fēng)險心血管不良事件風(fēng)險原因還包含：年紀(jì)、肥胖、吸煙、妊娠/分娩/產(chǎn)后、家族史/個人史、凝血機制改變、代謝綜合癥、創(chuàng)傷后制動、缺乏運動等計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第27頁口服避孕藥與乳腺癌研究納入病例結(jié)論MarchbanksPAetal病例對照研究4,575例乳腺癌病例4,682例非乳腺癌病例對照當(dāng)前或曾經(jīng)使用口服避孕藥不會使乳腺癌風(fēng)險顯著增加。VesseyMetal于1968－1974年隊例研究(結(jié)束）17,032例婦女口服避孕藥使用不增加乳腺癌風(fēng)險。計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第28頁口服避孕藥與乳腺癌Wingoetal和Triversetal關(guān)于口服避孕藥和乳腺癌生存者關(guān)系研究研究名稱病例情況Wingoetal研究4,294例生存乳腺癌患者Triversetal研究1,264例生存8－乳腺癌患者結(jié)論：口服避孕藥使用對乳腺癌死亡率無影響（HR分別為0.9，0.59-1.36；1.0，0.77-1.29）開始使用口服避孕藥年紀(jì)與乳腺癌生存率降低不相關(guān)計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第29頁總結(jié)口服避孕藥長久使用安全，對于女性健康有額外益處，是常躲避孕女性首選。計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第30頁緊急避孕緊急避孕是指在無防護(hù)性生活后一定時間內(nèi),采取服藥或放置宮內(nèi)節(jié)育器等辦法,以防止意外妊娠發(fā)生.只能是補救方法,不能作為常躲避孕.計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第31頁緊急避孕方法激素方法Yuzpe:cocLNGMifepristone含銅節(jié)育器Tcu380AMLCu375GyneFix計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第32頁Cu-IUD緊急避孕適應(yīng)癥：篩選標(biāo)準(zhǔn)同IUD常規(guī)有固定性搭檔婦女希望用IUD作為長久避孕方法

無保護(hù)性生活5天以內(nèi)計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第33頁Cu-IUD緊急避孕禁忌癥：妊娠或懷疑妊娠

患有PID或其它生殖道感染STIs高危人群青春期少女計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第34頁Cu-IUD緊急避孕妊娠率和有效率妊娠率：0.0%--0.2%有效率：96.8%--100.0%長久妊娠率：0.06%--0.13%續(xù)用率：80.0%--95.7%計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第35頁Cu-IUD緊急避孕副作用陰道出血月經(jīng)失調(diào)下腹痛或不適感陰道分泌物增多計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第36頁Cu-IUD緊急避孕優(yōu)點

避孕效果最好（即使屢次性生活）保護(hù)窗口時間比緊急避孕藥長（無保護(hù)性生活5-7天）在本周期中再次性生活也有保護(hù)作用能夠作為長久避孕方法缺點侵入性操作需要培訓(xùn)過醫(yī)務(wù)人員和無菌條件可能有PID危險不適合用于青春期少女IUD放置副作用計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第37頁激素緊急避孕方法左炔諾孕酮（LNG）：1.5mg單次劑量或0.75mg12h0r24h一次×2（無保護(hù)同房后72h內(nèi)）米非司酮（Mife)：10or25mg單次劑量（無保護(hù)同房后72h內(nèi)）Yuzpe法：COC4?？诜?12h重復(fù)一次（無保護(hù)同房后72h內(nèi)）計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第38頁緊急避孕方法比較與其它激素緊急避孕藥相比Mife中劑量（25-50mg）避孕效果最好Mife低劑量（＜25mg）可能比LNG0.75mg（分2次劑量）避孕效果好，但不能完全必定LNG避孕效果比Yuzpe好帶銅IUD是一個有效緊急避孕方法，而且能夠長久使用計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第39頁緊急避孕藥副作用普通不超出24小時：惡心，嘔吐，頭痛，疲勞，乳房觸痛月經(jīng)提前或延遲，經(jīng)期延長計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第40頁緊急避孕藥咨詢關(guān)鍵點緊急避孕藥不會造成流產(chǎn)越早使用，避孕效果越好服藥2小時內(nèi)嘔吐應(yīng)補充藥品不保護(hù)本周期內(nèi)再次無保護(hù)同房不能預(yù)防性傳輸疾病不會馬上來月經(jīng)，月經(jīng)可能提前或推遲2-3天LNG失敗后對繼續(xù)妊娠沒有傷害緊急避孕藥不是常躲避孕方法，使用后必須及時落實常躲避孕方法計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第41頁各種避孕方式避孕效果PK避孕方式 比爾指數(shù)* 避孕可靠性安全期避孕14-40 不可靠體外射精 18 不可靠宮內(nèi)節(jié)育器 0.1 可靠性高結(jié)扎 0.1 可靠性高口服避孕藥 0.03-1.0 可靠性高計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第42頁生育年紀(jì)夫婦選擇避孕方法對于健康生育年紀(jì)夫婦，依據(jù)年紀(jì)和生育情況知情選擇未生育婦女：復(fù)方短效口服避孕藥（O.C.）使用方便，避孕效果好，不影響性生活，列為首選。也可用避孕套、膜等已生育過婦女：能夠選擇IUD、O.C.、避孕套、皮下埋植，長期有效避孕針也可采取絕經(jīng)過渡期：外用避孕藥為主避孕方法要求永久性避孕夫婦：輸卵管或輸精管結(jié)扎依據(jù)健康情況，咨詢醫(yī)師并參考《避孕方法選取醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)》，選擇安全避孕方法計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第43頁人工終止妊娠早期妊娠----負(fù)壓吸引術(shù)、藥品流產(chǎn)中期妊娠----利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)、藥品引產(chǎn)計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第44頁人工流產(chǎn)--負(fù)壓吸引術(shù)利用負(fù)壓吸出早期妊娠產(chǎn)物稱為人工流產(chǎn)負(fù)壓吸引術(shù)簡稱負(fù)壓吸引術(shù)。我國首創(chuàng)終止早期妊娠手術(shù)方法安全，簡便，出血少，時間短，效果好計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第45頁人工流產(chǎn)前必須明確診療病史:月經(jīng)史，停經(jīng)史，既往史婦科檢驗?zāi)蛉衙?，B超檢驗重點：與宮外孕判別，有剖宮產(chǎn)史者尤其注意除外剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第46頁剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠超聲顯像特點子宮正常大小或略大，峽部增寬，可呈梭形、桶形、葫蘆形。宮腔內(nèi)未見孕囊，可顯示清楚內(nèi)膜線。子宮前壁瘢痕內(nèi)見孕囊，或為不規(guī)則不均質(zhì)中-低回聲團，嚴(yán)重時團塊突向膀胱，或向?qū)m腔或頸管延伸。宮腔與頸管內(nèi)膜線連續(xù)，宮頸管內(nèi)無孕囊。CDFI顯示孕囊周圍或不均質(zhì)團塊周圍有豐富血流，RI普通小于0.4—0.5。計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第47頁高危人工流產(chǎn)高血壓病人，血壓在150/100mmHg以上血紅蛋白在80g/L以下子宮肌瘤合并妊娠，子宮體在12周以上或生殖道畸形合并妊娠者妊娠10周以上者妊娠劇吐先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病者子宮穿孔或陰道穹隆、宮頸穹隆部裂傷史一年內(nèi)3次人流，產(chǎn)后3月內(nèi)妊娠、剖宮產(chǎn)后六個月內(nèi)妊娠計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第48頁術(shù)中注意事項術(shù)前1-2小時舌下含服或陰道放置米索前列醇200ug或陰道放置卡孕栓1mg負(fù)壓最大不超出500mmHg，胎囊吸出后負(fù)壓降至300mmHg以下吸管出入宮腔次數(shù)不宜過多，依據(jù)宮腔大小決定吸管移動幅度計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第49頁早孕合并子宮肌瘤因為肌瘤影響，宮腔可能擴大、變形，手術(shù)操作困難，輕易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。有作者對早孕合并子宮肌瘤使用藥品流產(chǎn)可行性和有效性進(jìn)行報道，認(rèn)為小型子宮肌瘤對藥流無不利影響，肌瘤直徑大于5cm者完全流產(chǎn)率無顯著下降，但流產(chǎn)時間和出血時間均延長。肌瘤較大，宮腔變形預(yù)計手術(shù)困難者能夠選擇藥品流產(chǎn)流產(chǎn)后應(yīng)主動抗感染治療，預(yù)防肌瘤變性。計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第50頁無痛人流麻醉：異丙酚+芬太尼或瑞芬太尼靜脈全麻，一定要有麻醉師和麻醉機手術(shù)特點：術(shù)中宮縮普通不好，宮腔比較寬大輕易發(fā)生人流不全患者無知覺，輕易過分刮宮造成內(nèi)膜損傷。計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第51頁人工流產(chǎn)并發(fā)癥

----流產(chǎn)出血計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第52頁人工流產(chǎn)術(shù)中出血超出200ml診為流產(chǎn)出血原因：1、不能及時吸出妊娠組織，影響子宮收縮2、人流次數(shù)多，子宮收縮不良3、子宮穿孔、宮頸撕裂4、胎盤附著位置低-----子宮峽部妊娠,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是最常見形式計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第53頁吸宮不全人工流產(chǎn)術(shù)后有部分胚胎或絨毛組織殘留宮腔引發(fā)連續(xù)陰道出血或大出血，也能夠無出血。有時伴發(fā)燒及下腹疼痛檢驗：1、子宮復(fù)舊不良2、血β-HCG術(shù)后3周仍未下降至正常水平。β-HCG能夠正常、幾十到幾萬，與殘留絨毛多少、滋養(yǎng)細(xì)胞增生情況相關(guān)。3、B超計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第54頁原因：1操作原因2患者原因：子宮畸形，屢次流產(chǎn)史，多產(chǎn)婦，子宮肌瘤，胎盤植入處理：1米非司酮25mg，6天，2中藥，米索前列醇3清宮手術(shù)，能夠在B超下手術(shù)。計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第55頁宮頸管粘連臨床表現(xiàn)：閉經(jīng)或經(jīng)量降低有時伴周期性下腹痛子宮增大黃體酮后無陰道出血但有下腹痛B超提醒宮腔積液原因：宮頸粘膜損傷，感染愈合處理：擴宮7—8號，碘仿紗條置于內(nèi)口48小時

計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第56頁宮腔粘連

臨床表現(xiàn)：發(fā)生率：1.37%閉經(jīng)或經(jīng)量降低無周期性下腹痛人工周期或黃體酮試驗無出血B超：內(nèi)膜菲薄，回聲不均質(zhì)原因：內(nèi)膜損傷，感染愈合

計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第57頁處理：1、宮腔鏡檢驗，分離粘連宮腔鏡下表現(xiàn)：宮腔前、后壁膜狀或纖維索狀粘連宮腔周圍粘連，宮腔狹小呈桶狀宮底部粘連，宮腔變淺短宮腔中央有堅硬粘連索似子宮縱隔2、放置IUD3、人工周期4、預(yù)防感染計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第58頁中期妊娠引產(chǎn)在妊娠13-27周因為某種原因應(yīng)用人工方法終止妊娠稱為中期妊娠引產(chǎn)。所用方法包含利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)，米非司酮加前列腺素引產(chǎn)術(shù)，水囊引產(chǎn)術(shù)等。

計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第59頁中期妊娠生理特點胎盤特點：胎盤絨毛含有向蛻膜和子宮血管侵襲特點，使胎盤娩出時常有絨毛殘留，亦不輕易檢驗胎盤是否完整。即使胎盤絨毛完整排出，但已侵入子宮血管壁絨毛細(xì)胞產(chǎn)生HCG使殘留蛻膜細(xì)胞不易死亡、排出。胎盤前置狀態(tài)發(fā)生率高。對催產(chǎn)素不敏感PG可使宮頸膠原纖維降解，促進(jìn)宮頸成熟。計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第60頁利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)利凡諾是一個強力殺菌劑，能引發(fā)離體和在體子宮肌肉收縮。適合用于終止14-27周妊娠。計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第61頁藥品體內(nèi)代謝一次性羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100mg：羊水中藥品濃度6—15mg/dl臍血中濃度61ug/dl胎兒肺、肝、腎、心中濃度5-60ug/g胎盤中濃度5-30ug/g母體血中幾乎測不出48小時內(nèi)藥品以原形經(jīng)尿排出總量2-4mg計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第62頁絕對禁忌癥1、全身健康情況不良耐受手術(shù)者。2、各種疾病急性階段。3、急性生殖道炎癥或穿刺部位皮膚有感染者。4、中央性前置胎盤。5、利凡諾過敏者。計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第63頁相對禁忌證1、子宮體上有瘢痕、子宮發(fā)育不良者慎用。2、當(dāng)日2次（間隔4小時）測量體溫，均大于37.5℃。計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第64頁

米非司酮配伍前列腺素引產(chǎn)適合用于終止13-20周中期妊娠計劃生育技術(shù)服務(wù)專家講座第65頁禁忌證1．米非司酮禁忌證：腎上腺疾患、糖尿病、內(nèi)分泌疾患、肝腎功效異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血液疾患和血管栓塞病史、與甾體