輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)專家講座

第十五章輸血蘭州大學第二醫(yī)院外科ICU董晨明輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第1頁第一節(jié)概論輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第2頁輸血(bloodtransfusion)是急危重癥病人主要搶救伎倆。輸血是把“雙刃劍”，能夠出現(xiàn)感染、輸血反應(yīng)和免疫抑制等不良反應(yīng)和并發(fā)癥，甚至直接危及病人生命。嚴格掌握輸血指征，杜絕不合理用血。提倡成份輸血。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第3頁一、輸血臨床應(yīng)用輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第4頁（一）輸血目標補充血容量，增加心排量，提升血壓，促進血液循環(huán)。指征：急性大出血、休克糾正貧血，增加血漿蛋白及攜帶氧能力。指征：因血液系統(tǒng)疾病而引發(fā)嚴重貧血一些慢性疾病，如COPD等增加機體抵抗力。指征：嚴重感染、燒傷等輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第5頁（一）輸血目標糾正低蛋白血癥，維持膠體滲透壓。

指征：低蛋白血癥患者補充各種凝血因子，改進凝血作用，有利于止血。指征：凝血機制障礙、凝血因子缺乏促進骨髓系統(tǒng)和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功效。指征：再生障礙性貧血、白血病等。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第6頁（二）輸血適應(yīng)癥1、創(chuàng)傷和失血

失血量﹥30％能夠考慮輸血。2、糾正貧血主要輸注紅細胞3、治療凝血功效障礙冷沉淀、血漿、血小板4、替換血中有害物質(zhì)換血療法、血漿置換輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第7頁（三）輸血注意事項1、嚴格查對血型，預(yù)防誤輸異型血。2、必須使用專用輸血器，濾網(wǎng)直徑＜170μm，去除庫存血微聚物。3、注意無菌標準，血中不允許加任何藥品。4、輸血開始10～15min內(nèi)應(yīng)親密觀察有沒有輸血反應(yīng)發(fā)生，必要時馬上停頓輸血。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第8頁二、輸血指南中國衛(wèi)生部輸血指南

Hb＞100g/L無須輸血Hb＜70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞Hb70g/L~100g/L依據(jù)患者代償能力，普通情況和臟器器質(zhì)性病變情況來決定是否輸血急性大出血其出血量>30%血容量，可輸入全血輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第9頁ASA成份輸血指南濃縮紅細胞普通用于血紅蛋白<60g/L，超出100g/L極少使用新鮮冰凍血漿普通用于PT>1.5倍對照值或INR>2或APTT>2倍對照值血小板普通用于血小板計數(shù)<，超出100極少使用冷沉淀物纖維蛋白原<800~1000mg/L并有嚴重微血管出血，超出1500mg/L極少使用輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第10頁第二節(jié)輸血反應(yīng)輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第11頁免疫反應(yīng)

包含急性溶血性輸血反應(yīng)和急性非溶血性輸血反應(yīng)輸血反應(yīng)非免疫反應(yīng)包含假性溶血性輸血反應(yīng)、血容量過多、細菌污染、疾病傳輸?shù)?/p>

輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第12頁（一）急性溶血性輸血反應(yīng)

主要是輸注異型血引發(fā)。分為:ABO血型不合和Rh血型不合引發(fā)。

輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第13頁1、溶血反應(yīng)分類（1）輸入紅細胞溶血反應(yīng)①即刻反應(yīng)：輸血后即刻出現(xiàn)嚴重溶血反應(yīng)，以ABO血型不相容最為多見。②延遲性反應(yīng)：輸入不相容血后1~2周才發(fā)覺溶血反應(yīng)，常發(fā)生在過去曾輸過血或妊娠后體內(nèi)已形成抗體患者。如RH陰性母親懷有RH陽性胎兒，產(chǎn)生RH抗體，再次輸注RH陽性血。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第14頁1、溶血反應(yīng)分類（2）受血者紅細胞溶血反應(yīng)：輸入血液中含有抗受血者紅細胞表面抗原抗體，如O型血輸給A、B或AB型患者。反應(yīng)較輕。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第15頁2、溶血反應(yīng)發(fā)生機制

抗體與紅細胞表面抗原結(jié)合，繼而激活補體系統(tǒng)，引發(fā)紅細胞膜破壞，血紅蛋白釋放，并引發(fā)一系列改變。

①紅細胞破壞，出現(xiàn)溶血性黃疸；②激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)、血小板和白細胞，觸發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；③血紅蛋白在腎小管內(nèi)沉積，加之休克、脫水、DIC等原因，造成急性腎衰竭；④大量紅細胞破壞出現(xiàn)貧血。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第16頁3、溶血反應(yīng)臨床表現(xiàn)發(fā)燒、腰痛、頭痛、胸前區(qū)緊迫感、寒戰(zhàn)、呼吸困難、血壓下降、醬油色尿。

輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第17頁4、預(yù)防和治療

①馬上停頓輸血，重新查對血性，保留血樣。②保護腎功效，利尿。③堿化尿液。④維持血容量。⑤皮質(zhì)激素應(yīng)用。⑥抗休克治療。

⑦防治DIC。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第18頁（二）非溶血性輸血反應(yīng)

這種反應(yīng)是白細胞、血小板和蛋白質(zhì)引發(fā)免疫反應(yīng)，與紅細胞無關(guān)。

輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第19頁

1、非溶血性發(fā)燒反應(yīng)原因：最常見輸血反應(yīng)，大多數(shù)是由白細胞和血小板抗體和體內(nèi)抗體作用所致。屢次輸血或妊娠后，病人血液中產(chǎn)生一個白細胞抗體和血小板抗體，這兩種不完全抗體易引發(fā)發(fā)燒反應(yīng)。

癥狀：在輸血或輸血后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)燒、頭痛、惡心、干嘔等，少數(shù)發(fā)生低血壓、胸痛和發(fā)紺。

處理：輕者減慢輸血速度，予糖皮質(zhì)激素和解熱鎮(zhèn)痛藥，重者停頓輸血、重新檢測以排除溶血反應(yīng)。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第20頁2、過敏反應(yīng)

原因：變態(tài)反應(yīng)多與供血中異體蛋白相關(guān)，多表現(xiàn)為蕁麻疹并伴有瘙癢。發(fā)生率為３％。

癥狀：輕度：搔癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛，查血嗜酸性粒細胞↑。中度：血管N性水腫，肺部有氣喘性羅音，呼吸困難低血壓。重度：過敏性休克，喉頭水腫(主要見于IgA缺乏癥)處理：如不伴發(fā)燒和任何提醒溶血性輸血反應(yīng)癥狀時，無須要停頓輸血，糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥品有利于控制癥狀。對于嚴重過敏反應(yīng)，應(yīng)馬上終止輸血、給氧、應(yīng)用腎上腺素、充分擴容。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第21頁3、輸血后紫癜

系由血小板血型不合，外源性血小板抗體作用于血小板抗原，產(chǎn)生血小板破壞而引發(fā)。此反應(yīng)較少見，普通在輸血后一周出現(xiàn)血小板降低和全身性紫癜。可予糖皮質(zhì)激素或大量免疫球蛋白治療，嚴重者可采取血漿置換。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第22頁（三）血容量過多因輸血速度過快、量過多，尤其在心功效代償較差患者，可因循環(huán)超負荷而引發(fā)急性心力衰竭和肺水腫。應(yīng)注意血流動力學監(jiān)測。一旦出現(xiàn)血容量過多癥狀，應(yīng)馬上停頓輸血，并采取利尿劑、半臥位等降低回心血量。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第23頁（四）細菌污染反應(yīng)原因：不恪守無菌操作規(guī)程采血或輸血全過程癥狀：反應(yīng)程度，隨細菌種類、毒性、輸入量和受血者機體抵抗力不一樣而異。毒性小細菌如輸入量不多，病人可不發(fā)生反應(yīng)或只發(fā)生發(fā)燒反應(yīng)，如輸入細菌量多、毒性大，即可突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、氣促、紫紺等，也可有惡心、嘔吐等癥狀，或出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血癥狀或發(fā)生中毒性休克。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第24頁（四）細菌污染反應(yīng)處理：（1）馬上停頓輸血，通知醫(yī)生，依據(jù)病情采取必要搶救辦法，并快速檢驗原因，以供搶救辦法之參考。（2）將未輸完庫血和病人血標本送化驗室，作血培養(yǎng)和藥敏試驗。（3）嚴密觀察病情改變，定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，以利早期發(fā)覺休克先兆。（4）抗休克和抗感染治療。（5）高熱者給予物理降溫（6）留置導(dǎo)尿管，并統(tǒng)計出入液量。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第25頁（五）輸血傳輸性疾病輸血傳輸疾病，又稱輸血相關(guān)疾病，或輸血傳染病，是指受血者經(jīng)過輸入或接種含病原體血液或血液制品而引發(fā)疾病。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第26頁（五）輸血傳輸性疾病病原體名稱引發(fā)輸血相關(guān)疾病乙型肝炎病毒(HBV)乙型肝炎丙型肝炎病毒(HCV)丙型肝炎丁型肝炎病毒(HDV)丁型肝炎庚型肝炎病毒(HGV)庚型肝炎(致病性未必定)巨細胞病毒(CMV)巨細胞病毒感染EB病毒(EBV)傳染性單核細胞增多癥人類免疫缺點病毒1型和2型(HIV-1.2)艾滋病(HTLV-I/II)成人T細胞白血病(ATL)、HTLV-1相關(guān)脊髓病(HAM)、熱帶痙攣性下肢癱(TSP)人類微小病毒B19(HPVB19)再障貧血危象、傳染性紅斑胎兒肝病梅毒螺旋體(TP)梅毒輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第27頁（六）免疫抑制輸血后可因主要組織相容性抗原（HLA）等異體抗體作用，使受著機體產(chǎn)生免疫抑制作用。臨床意義：延長移植物存活期，降低排斥反應(yīng)；易使腫瘤復(fù)發(fā)，增加術(shù)后感染，與術(shù)后多器官功效衰竭有一定關(guān)系。

輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第28頁（七）輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血后短時間內(nèi)形成抗原抗體反應(yīng)，使中性粒細胞在肺微血管內(nèi)聚集并激活，造成肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷、肺毛細血管通透性增加、肺間質(zhì)水腫、低氧血癥，嚴重者引發(fā)ARDS。常發(fā)生在輸血后1~6小時內(nèi)。一旦出現(xiàn)，馬上停頓輸血，給氧或機械通氣，同時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、利尿劑、抗組胺藥。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第29頁（八）輸血相關(guān)移植物抗宿主反應(yīng)是輸血最嚴重不良反應(yīng)之一，但較少見。主要受損是皮膚、骨髓細胞、腸和臟器等。原因：1、受血者免疫功效及其低下2、受血者淋巴細胞對獻血者異體抗原不能識別，引發(fā)免疫排斥反應(yīng)、組織損傷。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第30頁第三節(jié)大量輸血輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第31頁大量輸血指緊急輸血量超出患者血容量1.5倍以上，或1小時內(nèi)輸血量相當于患者血容量1/2，常伴有稀釋性血小板降低及纖溶亢進。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第32頁（一）大量輸血適應(yīng)證低血容量性休克、創(chuàng)傷或手術(shù)引發(fā)快速大量出血是大量輸血指征。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第33頁（二）并發(fā)癥1.凝血功效障礙7.血管活性物質(zhì)釋放2.低溫8.單核吞噬細胞障礙3.枸櫞酸中毒和低鈣血癥9.蛋白變性4.高鉀血癥10.攜氧功效障礙5.微血栓和呼吸功效不全11.感染、黃疸及輸血后肝炎6.酸堿平衡失調(diào)12.血型交配困難輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第34頁1、凝血功效障礙臨床表現(xiàn)：手術(shù)野滲血、靜脈穿刺點出血、血尿、牙齦出血、瘀點和瘀斑。原因：（1）稀釋性血小板降低（2）凝血因子缺乏（3）DIC（4）原發(fā)性纖維蛋白溶解輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第35頁2、低體溫

大量輸入冷藏庫血，使病人體溫快速下降，而發(fā)生心室纖顫（尤其在低鈣高鉀情況下更易發(fā)生）。低體溫時，血液中凝血因子及血小板活性顯著降低，可加重出血。故大量輸血前將庫血在室溫下放置片刻，使其自然升溫；普通主張溫度20℃左右再行輸入。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第36頁3、低血鈣

正常情況下枸櫞酸鈉在肝內(nèi)很快代謝為碳酸氫鈉，故遲緩輸入不致引發(fā)中毒，但大量輸入時，枸櫞酸鈉可與鈣結(jié)合，造成血鈣下降而抑制循環(huán)，出現(xiàn)脈壓小、血壓下降及低血鈣所致手足抽搐，所以每輸1000ml血時，常規(guī)給鈣劑1g預(yù)防發(fā)生高血鉀。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第37頁4、酸中毒

起源：一是枸櫞酸，二是細胞代謝產(chǎn)生乳酸。無需常規(guī)補充碳酸氫鈉，應(yīng)依據(jù)血氣分析結(jié)果處理。

輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第38頁5、血異常鉀

大量輸血后，理論上可能出現(xiàn)高鉀血癥，但臨床上更輕易出現(xiàn)低鉀血癥。原因：（1）枸櫞酸代謝產(chǎn)生大量NaHCO3，造成堿血癥，細胞外鉀進入細胞內(nèi)，血鉀濃度降低。（2）輸入紅細胞再攝入鉀（3）大量輸液造成稀釋。

輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第39頁6、微聚物和肺栓塞

庫存血保留5天后血液中成份相互聚集而形成微凝塊，可引發(fā)栓塞，肺最先受累，可造成ARDS。7、心功效異常

大量輸血引發(fā)低溫、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、循環(huán)負荷過重都可引發(fā)心功效障礙。8、血型交配困難

因為大量輸血，血液成份改變而引發(fā)。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第40頁第四節(jié)成份輸血輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第41頁成份輸血就是把全血中各種有效成份分離出來，分別制成高濃度制品，然后依據(jù)不一樣患者需要，輸給對應(yīng)制品。這是當前輸血技術(shù)發(fā)展總趨勢，也是輸血當代化主要標志之一。成份輸血是由Gibson于1959年首先提出來。60年代末逐步發(fā)展起來，70年代中期全世界廣泛風靡。進入80年代發(fā)達國家成份輸血百分比達95%以上。到了90年代，發(fā)達國家成份輸血百分比幾乎到達100%，極少使用全血。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第42頁輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第43頁1、制劑容量小，濃度和純度高，治療效果好。2、使用安全，不良反應(yīng)少。3、降低輸血傳輸疾病發(fā)生。4、便于保留，使用方便。5、綜合利用，節(jié)約血液資源。

（一）成份輸血優(yōu)點輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第44頁1、大量輸全血可使循環(huán)超負荷。2、全血輸入越多，患者代謝負擔越重。3、全血輕易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。4、全血內(nèi)所含成份不濃、不純和不足一個治療劑量，療效差。5、全血是寶貴社會資源，盲目輸注全血是對血源浪費。（二）全血缺點輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第45頁（三）成份輸血臨床應(yīng)用1、全血

有效成份主要是紅細胞，其次是含量不多白蛋白。主要適應(yīng)證是大量輸血而無成份血供給。因為輸全血缺點較多，當前臨床應(yīng)用日趨降低。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第46頁2、紅細胞（1）少漿紅細胞：含有全血相同作用，血細胞比容50%（2）濃縮紅細胞：血細胞比容70~80%，容量較少，含有全血一樣攜氧能力，預(yù)防循環(huán)負荷過重，降低發(fā)燒或過敏反應(yīng)（3）洗滌紅細胞：適合用于屢次輸血并有嚴重輸血反應(yīng)患者。（4）冰凍紅細胞：適合用于稀有血型（5）少白細胞紅細胞：適合用于屢次輸血后產(chǎn)生白細胞抗體并有嚴重發(fā)燒患者。（6）照射紅細胞：預(yù)防移植物抗宿主反應(yīng)輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第47頁3、血漿

臨床上主要為新鮮冰凍血漿，采出全血于6－8小時內(nèi)將血漿分出，并快速在－30℃條件下冰凍成塊即制成。該制品幾乎含有全部凝血因子。適應(yīng)證：（1）糾正凝血因子缺乏（2）反抗華法林使用過量造成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等水平降低，伴有活動性出血或急需進行手術(shù)者。（3）部分凝血酶原時間及凝血酶時間>1.5倍正常值，且有滲血癥狀（4）大量輸血后出血傾向輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第48頁4、血小板制品適應(yīng)證：（1）骨髓造血功效障礙造成血小板生成降低（2）脾功效亢進造成血小板破壞過多（3）稀釋性血小板降低（4）血小板功效異常血小板＞100×109∕L不考慮輸注術(shù)前血小板＜50×109∕L應(yīng)輸注血小板<10×109∕L必須輸入

血小板計數(shù)在50～100×109∕L，應(yīng)依據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血而決定輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第49頁5、冷沉淀物

富含Ⅷ因子和纖維蛋白原輸注前須作ABO配型，其應(yīng)在過濾后快速輸入，速度?200ml/h纖維蛋白原濃度＞150mg/ml，普通不輸冷沉淀物。以下情況應(yīng)考慮輸冷沉淀物。（1）存在嚴重傷口滲血且纖維蛋白原濃度＜80~100mg/ml（2）存在嚴重傷口滲血且已大量輸血，無法及時測定纖維蛋白原濃度（3）患有輕型甲型血友病，血管性血友病，纖維蛋白原缺乏癥和凝血因子Ⅷ缺乏癥。

輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第50頁6、血漿蛋白制品（1）凝血酶原復(fù)合物（2）纖維蛋白原（3）白蛋白（4）其它：免疫球蛋白、抗凝血酶Ⅲ、纖維蛋白凝結(jié)素等。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第51頁第五節(jié)本身輸血輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第52頁一、本身輸血優(yōu)點1、安全2、節(jié)約血液資源3、降低患者醫(yī)療費用支出4、適用范圍廣5、重復(fù)少許放血，可刺激骨髓造血功效6、特殊血型自體貯備，防止了找血源困難

輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第53頁二、本身輸血主要方法（一）術(shù)前預(yù)存輸血

手術(shù)前先把自己血抽出一部分保留起來，手術(shù)時再輸入體內(nèi)。輸血醫(yī)學知識培訓(xùn)第54頁

手術(shù)前一次或若干次，將患者血采集