免疫組化在軟組織腫瘤診斷青島

免疫組化

在軟組織腫瘤診斷中的應(yīng)用

周曉軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科

目前一頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點引言腫瘤病理診斷：HE形態(tài)+免疫組化電鏡、分子病理？免疫組化：新的誤診？新的診斷標(biāo)準（更客觀）！目前二頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前三頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點引言:軟組織腫瘤診斷的困難性1.同一組織起源的良惡性腫瘤缺乏明確的鑒別點：平滑肌瘤——平肉，脂肪瘤——高分化脂肪肉瘤，血管內(nèi)皮瘤——血管肉瘤，非典型纖組——惡纖組，纖維瘤病——分化好的纖維肉瘤…….目前四頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點2.貌似肉瘤的纖維/肌纖維母細胞增生結(jié)節(jié)性筋膜炎（普通、皮膚、皮下、肌內(nèi)、顱內(nèi)、骨旁、骨膜筋膜炎等）增生性筋膜炎增生性肌炎骨化性肌炎（骨化性脂膜炎、進行性纖維增生性骨化等）非典型性褥瘡性纖維增生（缺血性筋膜炎）指（趾）纖維骨化性假瘤手術(shù)后結(jié)節(jié)性梭形細胞增生等。目前五頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點3.假肉瘤性炎性或組織細胞/血管內(nèi)皮瘤樣增生Rosai-Dorfman??；黃色肉芽腫性腎盂腎炎；腹膜后黃色肉芽腫；分支桿菌性梭形細胞假瘤；乳頭性內(nèi)皮細胞增生；bacillaryangiomatosis等目前六頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點4.形態(tài)酷似惡性的良性腫瘤橫紋肌母細胞瘤；脂肪母細胞瘤；放射性纖維瘤病；非典型性/奇異性纖維組織細胞瘤；多形性/梭形細胞脂肪瘤多形性平滑肌瘤；退變性（ancient)神經(jīng)鞘瘤/富于細胞性神經(jīng)鞘瘤；神經(jīng)母細胞性神經(jīng)鞘膜瘤等。目前七頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點5.酷似良性病變的肉瘤細胞分化較好，異型性不明顯，極易誤為良性。如，脂肪瘤樣脂肪肉瘤、上皮樣血管內(nèi)皮肉瘤等?？崴蒲仔圆∽兊娜饬觯貉仔訫FH，炎性脂肪肉瘤，炎性纖維肉瘤等。目前八頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點引言:軟組織腫瘤診斷的困難性6.酷似癌、惡黑或淋巴瘤的肉瘤：上皮樣肉瘤，上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤，上皮樣惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤等。7.酷似肉瘤的梭形細胞/假血管肉瘤性癌，梭形細胞惡黑，假肉瘤性大細胞間變性淋巴瘤，肉瘤樣淋巴瘤等。目前九頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點肉瘤樣癌/梭形細胞癌酷似纖維肉瘤、巨細胞型MFH、伴膠原化或多形性MFH常見于乳腺、胰腺、食道、肺、腎、膀胱、喉、口鼻腔、皮膚等伴隨CK反應(yīng)的部分/完全丟失，vimentin陽性，SMA部分陽性與上皮過渡，灶性上皮分化，梭形細胞胞漿寬，網(wǎng)狀纖維圍繞成團細胞目前十頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點引言:軟組織腫瘤診斷的困難性8.光鏡下形態(tài)類型相似，但組織起源不同，有時鑒別診斷非常困難:圓細胞型腫瘤;梭形細胞腫瘤;多形性腫瘤;上皮樣腫瘤;黏液性腫瘤;出血性及血管性腫瘤;伴有特殊結(jié)構(gòu)的腫瘤.目前十一頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點軟組織腫瘤的鑒別診斷這個病變是腫瘤嗎？（反應(yīng)性病變？）這個病變是惡性的嗎？（良性的？）這個病變一定是肉瘤嗎？（肉瘤樣癌？）這個肉瘤的組織起源是什么？（可能開始就要回答）確切的病理分類對臨床處理有影響嗎？目前十二頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點引言軟組織腫瘤來源廣，種類繁多，診斷中困難多。免疫組化的應(yīng)用十分有幫助。新型的實用型抗體大量出現(xiàn)；以往使用的抗體反應(yīng)類型也幾乎有了全新的認識。免疫組化發(fā)揮正確的作用，避免由此帶來新的誤診。目前十三頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點引言109例梭形和多形性細胞腫瘤免疫組化回顧性研究：58％診斷意見不一致僅33％平滑肌肉瘤常規(guī)切片得到診斷多形性肉瘤中59％診斷正確－－PathologyCaseReview2008,13（2）目前十四頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前十五頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點一、抗體的選擇及反應(yīng)結(jié)果的判斷

抗體的選擇是經(jīng)驗性很強的一項工作，也是免疫組化診斷最重要的一個方面。要求對HE切片的形態(tài)及相關(guān)的鑒別診斷有全面、正確的掌握；要求對可用的相關(guān)抗體的免疫反應(yīng)譜（包括已知的交叉反應(yīng)）有深入的了解；只有對所診斷病例HE切片的形態(tài)認識正確，選擇了恰當(dāng)?shù)目贵w，才能使免疫組化真正達到幫助確診的目的，而且費用可以降到最少。目前十六頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前十七頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點一、抗體的選擇及反應(yīng)結(jié)果的判斷

目前尚無100%特異地針對某一種腫瘤的抗體！同一種抗原常?？稍诙喾N腫瘤中表達！選擇抗體時一般都要根據(jù)鑒別診斷的目的選擇出一組適當(dāng)配伍的抗體。為節(jié)省費用，可先采用一線抗體，確定大概范圍后再應(yīng)用二線抗體進一步明確診斷。目前十八頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點不同類型腫瘤最常用的一線抗體

梭形細胞腫瘤多形性腫瘤粘液性腫瘤圓細胞腫瘤上皮樣腫瘤CK,EMA++-++淋巴細胞標(biāo)記-+-+-S-100+++++Desmin,SMA++-+-CD34+---+CD99---+-

目前十九頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點一、抗體的選擇及反應(yīng)結(jié)果的判斷

如果鑒別診斷目的比較明確，局限在幾種病變（腫瘤）內(nèi)，則可以直接選取有針對性的一組抗體。為避免非特異反應(yīng)，選擇抗體時要注意到“交叉陽性”的原則。平滑肌肉瘤VS惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（MPNST）：要選擇平滑肌肉瘤陽性而MPNST陰性的標(biāo)記（如SMA，desmin等），也要選擇MPNST陽性而平滑肌肉瘤陰性的標(biāo)記（如S－100）。

目前二十頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點一、抗體的選擇及反應(yīng)結(jié)果的判斷

選擇抗體時要考慮到抗體的敏感性及特異性，敏感性好特異性高的抗體自然要首選。不少以往常用的抗體由于其特異性不高現(xiàn)在已不再使用了如溶菌酶、α1-抗胰蛋白酶和α1-抗糜蛋白酶（被CD68取代）；肌紅蛋白（Myoglobin）非特異染色較強，而敏感性也差（僅有50%的病例陽性）；NSE、波形蛋白（vimentin）等；目前二十一頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點一、抗體的選擇及反應(yīng)結(jié)果的判斷

S-100，CD34，SMA等也是特異性較差的一些抗體，但敏感性較好，而且與其他合適的抗體配伍，在許多腫瘤的鑒別診斷仍能發(fā)揮重要的作用。目前二十二頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點一、抗體的選擇及反應(yīng)結(jié)果的判斷

免疫組化染色最后能否得到正確的結(jié)論還主要取決于對染色結(jié)果的正確評價。在評價免疫組化染色切片時首先要根據(jù)內(nèi)對照（陽性及陰性對照）來判定染色是否成功）只有陽性對照染色陽性、陰性對照又基本陰性的切片其染色結(jié)果才能可信，否則要核查染色技術(shù)的問題。目前二十三頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點一、抗體的選擇及反應(yīng)結(jié)果的判斷

其次，要分析陽性染色的部位是否正確許多抗體為胞漿/膜陽性，但也些抗體應(yīng)為細胞核陽性，如S-100，MyoD1，CycninD1等，應(yīng)注意識別，若反應(yīng)類型不符（如S-100僅胞漿著色）則為假陽性。再者，判斷免疫組化染色反應(yīng)時一定要密切結(jié)合HE形態(tài)，確定免疫反應(yīng)陽性的組織或細胞是否為腫瘤或病變的組織/細胞，不要將間質(zhì)或反應(yīng)性的細胞成份誤認為腫瘤！目前二十四頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點二、常用的軟組織腫瘤標(biāo)記

血管內(nèi)皮標(biāo)記CD31：陽性反應(yīng)定位于細胞膜。陽性表達于血管內(nèi)皮細胞及巨核細胞/血小板，漿細胞也有不同程度的表達。CD31主要應(yīng)用于血管腫瘤的診斷，血管腫瘤最特異、最敏感的標(biāo)記，血管內(nèi)皮細胞及Kaposi肉瘤100%陽性，血管肉瘤中陽性率達78%。漿細胞CD31可表達陽性，偶而癌和間皮瘤也可表達CD31陽性。目前二十五頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點二、常用的軟組織腫瘤標(biāo)記

血管內(nèi)皮標(biāo)記CD34（單抗QBEnd10）:陽性反應(yīng)定位于細胞膜和胞漿。存在于人體造血干細胞，血管內(nèi)皮、巨核細胞/血小板以及多種組織的間質(zhì)細胞（間質(zhì)樹突狀細胞）也表達陽性。高度敏感，廣泛應(yīng)用于血管腫瘤的診斷及腫瘤血管生成的研究。目前二十六頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點血管內(nèi)皮標(biāo)記CD34還存在于其他許多軟組織腫瘤：皮膚隆突性纖維肉瘤（DFSP,>90%），孤立性纖維性腫瘤（SFT90%）,胃腸道間質(zhì)腫瘤（GIST，80－90%），梭形細胞和多形性脂肪瘤（90%以上）粘液性脂肪肉瘤（少數(shù)），外周神經(jīng)鞘瘤/神經(jīng)纖維瘤（60－90%散在細胞陽性），上皮樣肉瘤（60%），部分血管肌纖維母細胞瘤、乳腺及乳腺型肌纖維母細胞瘤、血管外皮細胞瘤。鑒于CD34廣泛的陽性表達，診斷時要謹慎，應(yīng)與臨床及HE形態(tài)密切聯(lián)系，并要與其他指標(biāo)結(jié)合起來判斷。目前二十七頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前二十八頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點二、常用的軟組織腫瘤標(biāo)記

血管內(nèi)皮標(biāo)記第八因子相關(guān)抗原（F－VⅢ）：最早應(yīng)用于血管內(nèi)皮的標(biāo)志，對血管及血管腫瘤較為特異，但在常規(guī)石蠟切片上其敏感性遠不如CD31、CD34。

目前二十九頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點二、常用的軟組織腫瘤標(biāo)記

肌源性標(biāo)記結(jié)蛋白（Desmin）：陽性反應(yīng)定位于胞漿。平滑肌和橫紋肌細胞及其腫瘤識別最為有用的一個標(biāo)記，90%以上的橫紋肌肉瘤陽性（包括分化很差的橫紋肌肉瘤）偶存在于肌纖維母細胞及富于肌纖維母細胞的腫瘤（如MFH、纖維瘤病等），常呈小灶性。還可見于少數(shù)間皮瘤，PNET，神經(jīng)母細胞瘤，促纖維增生性小細胞腫瘤，血管瘤樣纖維組織細胞瘤，腱鞘滑膜巨細胞腫瘤等。肌上皮一般不表達結(jié)蛋白。

目前三十頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點二、常用的軟組織腫瘤標(biāo)記

肌源性標(biāo)記肌肉特異性肌動蛋白（MSA,單抗HHF35）：陽性反應(yīng)位于胞漿。肌源性特異性及敏感性部較好的一個標(biāo)記。表達反應(yīng)譜與結(jié)蛋白相似，但肌上皮及其腫瘤也表達陽性。目前三十一頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點肌源性標(biāo)記平滑肌肌動蛋白（SMA）：陽性反應(yīng)定位于胞漿。陽性表達僅限于平滑肌及其腫瘤，橫紋肌不表達。常用來標(biāo)記肌纖維母細胞（SMA＋，desmin-），肌纖維母細胞腫瘤及含有肌纖維母細胞的許多瘤樣病變和腫瘤都有不同程度的表達，如結(jié)節(jié)性筋膜炎，纖維瘤病(fibromatosis)，纖維組織細胞瘤，部分胃腸道間質(zhì)瘤，子宮內(nèi)膜間質(zhì)瘤及去分化脂肪肉瘤等在橫紋肌瘤，少數(shù)橫紋肌肉瘤，梭形細胞癌，肌上皮及其腫瘤，間皮瘤等SMA都可有陽性表達。目前三十二頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點肌源性標(biāo)記肌調(diào)節(jié)蛋白（MyoD1）及肌漿蛋白（Myogenin）：都屬于肌源性轉(zhuǎn)錄因子。陽性反應(yīng)定位于細胞核。對于非成熟的及胎兒骨髂肌有高度的特異性，成熟的骨髂肌陰性。橫紋肌肉瘤應(yīng)常規(guī)應(yīng)用的一個標(biāo)志，90%以上的橫紋肌肉瘤表達陽性，有較高的特異性。目前三十三頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點肌源性標(biāo)記肌漿蛋白還有助于區(qū)別腺泡狀橫紋肌肉瘤（50%以上瘤細胞陽性）及胚胎性橫紋肌肉瘤(<25%瘤細胞陽性)。偶有報道MyoD1在多形性脂肪肉瘤，腺泡狀軟組織肉瘤可表達陽性，但肌漿蛋白未見有非橫紋肌腫瘤表達的報道。胞漿表達可見于少部分非橫紋肌腫瘤，應(yīng)視為非特異交叉反應(yīng)。有報道再生的骨髂?。ㄈ绨┗蛉饬鼋櫿＜∪饨M織）可表達肌漿蛋白，應(yīng)注意識別。目前三十四頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前三十五頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點二、常用的軟組織腫瘤標(biāo)記

神經(jīng)分化標(biāo)記S-100：有單克隆抗體及多克隆抗體，多克隆抗體能與不同的S-100亞型反應(yīng)，因此敏感性較強。陽性反應(yīng)定位于細胞核伴或不伴胞漿的陽性，僅僅胞漿的著色應(yīng)視為非特異的反應(yīng)。特異性差，但敏感性強，在許多腫瘤的診斷中能提供很重要的幫助，廣泛使用。目前三十六頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點神經(jīng)分化標(biāo)記S-100神經(jīng)系統(tǒng)的支持細胞及其腫瘤（星形細胞、神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維瘤，惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤）可表達陽性。良性腫瘤幾乎所有細胞都是陽性，而惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤表達較弱，僅有部分瘤細胞陽性，而且40%－80%病例陽性。在副節(jié)瘤及嗅神經(jīng)母細胞瘤中S-100陽性見于支持細胞。黑色素瘤、痣細胞、肌上皮腫瘤及富于肌上皮的腫瘤（多形性腺瘤，腺樣囊性癌，汗腺腫瘤）脂肪細胞及其腫瘤、軟骨細胞及其腫瘤指突樣樹狀突細胞及朗格罕細胞及其腫瘤、Rosai-Dorfman?。ǜ]組織細胞）透明細胞肉瘤、脊索瘤、副脊索瘤、骨化性纖維粘液性腫瘤、平滑肌肉瘤及乳腺、乳腺癌、甲狀腺及其腫瘤表達陽性。目前三十七頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點神經(jīng)分化標(biāo)記CD57（Leu-7）：陽性定位于胞膜及胞漿。陽性見于神經(jīng)纖維及部分良性和惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤、少枝膠質(zhì)細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤NK和NK樣T細胞、濾泡中心的T細胞，部分胸腺瘤前列腺及前列腺癌，部分滑膜肉瘤，平滑肌肉瘤等。CD57主要與其他抗體（如S-100等）配伍進一步確定惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤，少枝膠質(zhì)細胞瘤等。目前三十八頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點神經(jīng)分化標(biāo)記NeuN：可溶性核蛋白，石蠟包埋組織中特異的和有價值的神經(jīng)分化標(biāo)志物；主要定位于細胞核，但也可表達于細胞質(zhì)巢蛋白（nestin）：是一種中間絲蛋白，表達于中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的原始神經(jīng)上皮細胞，也可表達于內(nèi)皮細胞和血管周細胞目前三十九頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點中樞神經(jīng)細胞瘤目前四十頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點上皮性標(biāo)記軟組織腫瘤診斷時常用的上皮性標(biāo)記為廣譜細胞角蛋白（Ckpan）和上皮膜抗原（EMA）。主要的用途是排除肉瘤樣癌等上皮性腫瘤，還用于滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤，間皮瘤，肌上皮腫瘤等軟組織的診斷。雙相型滑膜肉瘤幾乎總是表達CK間或EMA，而單相型滑膜肉瘤大約75%－90%表達CK間或EMA。上皮樣肉瘤，間皮瘤，肌上皮瘤等多表達CK間或EMA，但每例陽性表達的強度及范圍可有很大的差異。目前四十一頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點上皮性標(biāo)記上皮性標(biāo)記還可見于部分平滑肌腫瘤、橫紋肌肉瘤、PNET、血管腫瘤等許多腫瘤。腹膜后神經(jīng)鞘瘤表達CK（62％），上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤可有25%－30%的病例表達CK，血管肉瘤中有1/3的病例表達CK，尤其是上皮樣類型，與癌鑒別時要小心！另一方面不少肉瘤樣癌可能缺乏上皮性表達，要注意結(jié)合臨床及HE形態(tài)，并要多取材，多切片，防止免疫組化誤導(dǎo)。目前四十二頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點黑色素細胞標(biāo)記抗黑色素抗體（HMB45）：陽性定位于胞漿，呈顆粒狀。胎兒及新生兒黑色素細胞和交界痣表達陽性，大多數(shù)黑色素瘤（75－85%）表達陽性，但敏感性不如S-100(90%以上黑色素瘤陽性)，而且梭形細胞黑色素瘤常常陰性！證實血管平滑肌脂肪瘤、肺透明細胞腫瘤等血管周細胞腫瘤和軟組織透明細胞肉瘤。

目前四十三頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點黑色素細胞標(biāo)記黑色素A（Melan-A）：胞漿陽性，顆粒狀。正常存在于黑色素細胞、腎上腺皮質(zhì)及性索（間質(zhì)細胞、粒層細胞）。與HMB45不同，黑色素－A可表達于成熟的黑色素細胞及色素痣，約65－85%的黑色素瘤陽性，梭形細胞黑色素瘤50%可陽性。陽性表達還見于腎上腺皮質(zhì)腫瘤，Leydig細胞腫瘤，支持－間質(zhì)細胞腫瘤，粒層細胞腫瘤（陽性較弱），透明細胞肉瘤及血管周細胞腫瘤。目前四十四頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前四十五頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點S-100Melan-AHMB45目前四十六頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點二、常用的軟組織腫瘤標(biāo)記

其他標(biāo)記CD117（C－Kit）：陽性定位于細胞膜。正常存在于肥大細胞、黑色素細胞，生殖細胞，各種造血細胞，胃腸道Cajal的間質(zhì)細胞。85%－100%的GIST陽性，只有CD117陽性病例才可有效應(yīng)用新的分子靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）。CD117還可用來標(biāo)記肥大細胞增生性疾病及精原細胞瘤，部分黑色素瘤、透明細胞肉瘤、血管肉瘤、PNET及少數(shù)韌帶樣纖維性腫瘤亦可表達CD117。目前四十七頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點二、常用的軟組織腫瘤標(biāo)記

其他標(biāo)記CD99：陽性定位于細胞膜。人體幾乎所有組織都可產(chǎn)生，但表達主要見于幼稚的T淋巴細胞（胸腺細胞）、胰島部分細胞，顆粒及支持細胞，內(nèi)皮細胞，腺垂體，室管膜及少數(shù)上皮細胞。目前四十八頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點二、常用的軟組織腫瘤標(biāo)記

其他標(biāo)記CD99原來認為是Ewing肉瘤/PNET較特異的一個指標(biāo)（90%病例陽性），但近年來發(fā)現(xiàn)CD99還可在其他許多腫瘤中表達，如滑膜肉瘤（75%陽性），間葉性軟骨肉瘤（50%陽性）、未分化橫紋肌肉瘤（20%－25%陽性）、淋巴母細胞性淋巴瘤（90%陽性）、胸腺瘤、顆粒細胞及支持細胞腫瘤、孤立性纖維性腫瘤、小細胞性骨肉瘤、腹腔內(nèi)促纖維增生性圓細胞腫瘤、神經(jīng)母細胞瘤、血管外皮細胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、腦膜瘤、間皮瘤、平滑肌肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤等。目前四十九頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點二、常用的軟組織腫瘤標(biāo)記

其他標(biāo)記CD68（單抗KP1及PGM1）：單抗PGM1特異性優(yōu)于KP1，胞漿著色，呈顆粒狀。組織細胞/單核細胞及其腫瘤的一個良好標(biāo)記。CD68不應(yīng)視為纖維組織細胞來源腫瘤的特異性標(biāo)記，事實上這一類腫瘤CD68可以陰性或僅有少數(shù)細胞陽性。CD68陽性見于一些非組織細胞組織及腫瘤，如腎小管，顆粒細胞腫瘤、惡性黑色素瘤、部分惡性纖維組織細胞瘤及一些富含溶酶體的癌。目前五十頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點二、常用的軟組織腫瘤標(biāo)記

其他標(biāo)記D2-40：陽性定位于胞漿。淋巴管、間皮、軟骨及部分基底細胞、肌上皮、肌纖維母細胞識別淋巴管轉(zhuǎn)移、間皮與腺癌鑒別、軟骨來源腫瘤Ki-67（SP6/K2）：增值指數(shù)，優(yōu)于PCNA。可特異表達脂肪細胞（胞漿）目前五十一頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點三、免疫組化在部分疑難軟組織腫瘤鑒別診斷中的作用

㈠孤立性纖維性腫瘤好發(fā)于胸膜，全身許多部位都可發(fā)生。90%的病例屬良性，但有時可能誤診為梭形細胞肉瘤。CD34表達為彌漫陽性（90－90%病例），CD99（70%的病例）、20－35%的病例表達EMA、BCL2、SMA，少數(shù)病例可有灶性的S－100、CK間或desmin的表達。胸膜外的SFT在HE形態(tài)及免疫組化表達上與血管外皮細胞瘤及巨細胞血管纖維瘤有相似之處。目前五十二頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前五十三頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點CD34目前五十四頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點㈡肌上皮瘤/混合瘤/副脊索瘤軟組織肌上皮瘤少見，常常會誤診為癌或梭形細胞間葉腫瘤。表達CK、S－100(95%以上)，Calponin、SMA、GFAP、EMA等也有不同程度的表達，但陽性率不如S－100。骨外粘液性軟骨肉瘤（脊索樣肉瘤）HE形態(tài)有時與這一組肌上皮腫瘤相似，少數(shù)腫瘤也可表達S－100，CK及EMA(灶性表達)。目前五十五頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前五十六頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點CKS-100目前五十七頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點㈢腱鞘滑膜巨細胞瘤（孤立型/彌漫型）含有大量的單核細胞有時可能誤診為惡性的小圓細胞腫瘤－尤其是彌漫型腱鞘滑膜巨細胞瘤。單核細胞CD68強陽性，部分表達MSA（HHF35），desmin（30－50%病例)。目前五十八頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點CD68目前五十九頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點㈣血管球瘤發(fā)生于典型部位、具典型形態(tài)的血管球瘤一般不難診斷，但發(fā)生于不典型部位或形態(tài)不典型及惡性的血管球瘤診斷有時會發(fā)生困難，可能誤診為血管外皮細胞瘤及一些圓細胞惡性腫瘤。幾乎所有的血管球瘤都表達SMA，細胞周有大量的Ⅳ型膠原沉積，H-caldesmon也陽性，desmin一般為陰性，個別報道為陽性，CD34，CK及S－100通常都陰性。目前六十頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點SMA目前六十一頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點㈤血管平滑肌脂肪瘤最常見于腎臟，腎外可發(fā)生于肝臟、鼻腔、口腔、心臟、結(jié)腸、脾、皮膚等。發(fā)生于腎外或形態(tài)不典型－尤其富于上皮樣平滑肌時可能誤診為癌或肉瘤（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等）。腫瘤中平滑肌細胞表達SMA、desmin，HMB－45，但CK，EMA陰性。目前六十二頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點HMB45目前六十三頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點㈥隆突性皮膚纖維肉瘤低度惡性腫瘤。雖然典型的病例不難診斷，但形態(tài)不典型或取材局限的病例診斷時常常要與良性的皮膚纖維組織細胞瘤、神經(jīng)纖維瘤及惡性的纖維肉瘤、惡纖組等腫瘤鑒別。免疫組化染色最有價值的標(biāo)記是CD34，幾乎所有的腫瘤中相當(dāng)一部分瘤細胞都表達CD34陽性。目前六十四頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點CD34目前六十五頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點（七）滑膜肉瘤分化較差及單相性纖維型滑膜肉瘤常常要借助于免疫組化。90%的滑膜肉瘤表達CK，70%的單相性滑膜肉瘤中CK表達陽性，可單個細胞或灶性表達，50%分化差的滑膜肉瘤中可表達CK陽性；EMA敏感性更強，91%滑膜肉膜都有陽性表達。新近報道SYT陽性（85%）（ModPath2007），但其他腫瘤陽性表達也不少見CK7+EMA為一線抗體（100％特異性；52％敏感性）;Bcl-2＋CD56為二線目前六十六頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前六十七頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前六十八頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點㈦滑膜肉瘤部分表達S－100（單相性纖維型滑膜肉瘤27－40%；差分化滑膜肉瘤10－63%）。50－100%的滑膜肉瘤可表達CD99；因此對于分化較差的滑膜肉瘤要注意與PNET鑒別。CD34極少表達（<5%）。對于少見部位發(fā)生的HE形態(tài)及免疫組化結(jié)果都不典型的滑膜肉瘤須進一步做RT－PCR或FISH證實。

目前六十九頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點㈧透明細胞肉瘤免疫組化表型與惡黑相同：所有的病例都表現(xiàn)彌漫的S－100陽性，80%病例表達HMB45及MelamA,HMB45表達常常比S－100更強，更彌漫。部分病例還可不同程度地表達NSE、突觸素（Syn）、CD57及CK、actin。目前七十頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點HMB45S-100目前七十一頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點（九）惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤（MPNST）MPNST可多向分化，組織形態(tài)復(fù)雜多變，缺乏特征。要與各類梭形細胞腫瘤鑒別，上皮樣及伴腺樣分化的MPNST還要與惡黑、癌等鑒別。50－80%S－100陽性（局灶性，局限于少數(shù)細胞），上皮樣MPNST彌漫強陽性。Nestin78％陽性，特異性96％。首選S-100+Nestin(特異性100％）EMA及CD34可以表達，尤其上皮樣MPNST及神經(jīng)束膜瘤表達EMA實際工作中常常根據(jù)需要將S－100與其他有關(guān)的抗體（如CK，HMB45等）聯(lián)合應(yīng)用。蠑螈瘤瘤細胞desmin及MyoD1陽性。目前七十二頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前七十三頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點S-100目前七十四頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點（十）Ewing肉瘤/PNET表達CD99，但CD99還可見于其他許多小圓細胞腫瘤。Fli-1特異性好于CD99，但僅有70%病例陽性。許多Ewing肉瘤/PNET還表達幾種神經(jīng)標(biāo)志，如S－100，突觸素等；10－20%病例表達CK?？蛇x擇其他有關(guān)的標(biāo)記（如淋巴標(biāo)記、肌源性標(biāo)記等）聯(lián)合應(yīng)用。

目前七十五頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前七十六頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點CD99目前七十七頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前七十八頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點（十一）促纖維增生性小圓細胞腫瘤常見于青少年及兒童，主要發(fā)生于腹腔。90%病例表達CK，EMA和desmin；80%病例表達NSE，CK20及CK5/6陰性；10－26%的病例表達突觸素，嗜鉻素A，S－100，神經(jīng)微絲（NF）蛋白、CD99；肌漿蛋白及SMA陰性（促纖維增生的間質(zhì)可強陽性）。目前七十九頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點CK目前八十頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點（十二）惡性血管源性腫瘤可有梭形細胞、上皮樣細胞、分化差的血管肉瘤等多種類型，易于造成誤診。免疫組化對確診有很大的幫助，其中最常用的標(biāo)記是CD34、CD31。部分(38%)上皮樣血管腫瘤可呈CK陽性！目前八十一頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點CD31目前八十二頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點theabsenceofcompletespecificityofanyoftheendothelialmarkers

forEHE,orofkeratincocktailforcarcinoma,suggeststhatthese

markersarebestusedincombination.

(ArchPatholLabMed.2009;133:967–972)目前八十三頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點Desmin目前八十四頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點（十三）平滑肌肉瘤分化差的平滑肌肉瘤要借助免疫組化來鑒別。SMA最敏感但不特異，含有肌纖維母細胞的梭形和多形性腫瘤都可表達。Desmin特異但敏感性較低，僅50－70%平滑肌肉瘤表達陽性，肌纖維母細胞瘤病變也可有灶性的表達。H-caldesmon優(yōu)于SMA和desmin?平滑肌肉瘤有時出現(xiàn)CK及EMA的表達，應(yīng)引起警惕。目前八十五頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點DesminDesminMyod1目前八十六頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點（十四）橫紋肌肉瘤90%以上的橫紋肌肉瘤表達desmin及肌調(diào)節(jié)蛋白/肌漿蛋白。腺泡型橫紋肌肉瘤一般50%以上的瘤細胞都表達肌調(diào)節(jié)蛋白/肌漿蛋白。SMA通常不表達或僅有個別細胞陽性，H－caldesmon一般為陰性。據(jù)報道少數(shù)病例可表達S－100及CK。目前八十七頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點（十五）纖維母細胞/肌纖維母細胞腫瘤或病變纖維母細胞及纖維組織細胞性腫瘤（纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤等）都不顯示特殊的免疫組化表型組織細胞標(biāo)記（如CD68，溶菌酶等），波形蛋白，肌源性標(biāo)志及偶而個別細胞的上皮標(biāo)志的表達對診斷及分型的判斷都不具特異性。根據(jù)形態(tài)，適當(dāng)?shù)剡x擇一組免疫組化標(biāo)志，可以排除其他相似的肉瘤及非間葉性惡性腫瘤。

目前八十八頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前八十九頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點（十五）纖維母細胞/肌纖維母細胞腫瘤或病變不少腫瘤或瘤樣病變含有較多的肌纖維母細胞（如結(jié)節(jié)性筋膜炎、增生性肌炎、纖維瘤病、嬰兒性肌纖維瘤病、乳腺型肌纖維母細胞瘤、炎性肌纖維母細胞腫瘤等），免疫組化染色通常顯示SMA陽性，偶而desmin陽性。瘤樣病變的診斷主要依賴臨床信息及常規(guī)病理檢查，但有些肌纖維母細胞腫瘤具有一定特征性的免疫表型，免疫組化能提供一些幫助。

目前九十頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點部分肌纖維母細胞腫瘤的免疫表型

SMACD34desminALK1CK嬰兒性肌纖維瘤病+±---淋巴結(jié)柵欄狀肌纖維母細胞瘤+----乳腺型肌纖維母細胞瘤+++--炎性肌纖維母細胞腫瘤+-±±＊±

＊50％目前九十一頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前九十二頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點目前九十三頁\總數(shù)一百零八頁\編于十三點到上世紀80年代中期，MFH是最常見的肉瘤，占軟組織肉瘤的30?40%。

Fletcher(1992):159例以往診斷為多形性MFH中61%為多形性特殊類型的肉瘤