內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析

內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師

藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析北京醫(yī)院藥學(xué)部紀(jì)立偉內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第1頁(yè)內(nèi)容提要我院臨床藥師情況內(nèi)分泌科臨床藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容與工作流程舉例說(shuō)明內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第2頁(yè)內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第3頁(yè)北京醫(yī)院介紹北京醫(yī)院始建于19。北京醫(yī)院現(xiàn)為衛(wèi)生部直屬三級(jí)甲等醫(yī)院，老年醫(yī)學(xué)研究為重點(diǎn)、向社會(huì)全方面開放融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體當(dāng)代化大型綜合性醫(yī)院?，F(xiàn)有床位1100張。

內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第4頁(yè)我院臨床藥師情況人員主任藥師 1名 博士副主任藥師 2名 博士1名 碩士1名主管藥師 1名 碩士1名藥師 1名 碩士1名工作科室內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第5頁(yè)內(nèi)分泌病房醫(yī)師情況主任醫(yī)師 3名 博士3名主治醫(yī)師 2名 博士1名 碩士1名住院醫(yī)師 6名 博士2碩士1學(xué)士3內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第6頁(yè)住院醫(yī)師情況專業(yè)工作年限職稱學(xué)歷性質(zhì)1中醫(yī)科2醫(yī)師碩士本院輪轉(zhuǎn)2內(nèi)科9主治醫(yī)師學(xué)士進(jìn)修3精神科2醫(yī)師學(xué)士專科醫(yī)師4免疫科1醫(yī)師博士本院輪轉(zhuǎn)5內(nèi)科3醫(yī)師學(xué)士進(jìn)修6內(nèi)科1醫(yī)師博士本院輪轉(zhuǎn)內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第7頁(yè)內(nèi)分泌科臨床藥師工作內(nèi)容入院?jiǎn)栐\ 調(diào)查患者院外用藥/保健品情況 評(píng)定患者用藥依從性審查醫(yī)囑治療方案（適用性、劑量、相互作用）治療過(guò)程監(jiān)測(cè)（有效性、不良反應(yīng)）審查出院藥品處方，患者出院帶藥教育醫(yī)護(hù)人員、患者藥品咨詢內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第8頁(yè)在病房工作藥師們內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第9頁(yè)工作流程8:00-8:15 早交班8:20-9:00 出院患者用藥教育 探望新病人問(wèn)詢既往用藥史 跟蹤住院病人治療情況9:00-10:30 查房與學(xué)習(xí)11:00-11:30 審查出院帶藥醫(yī)囑 預(yù)約出院帶藥教育時(shí)間內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第10頁(yè)工作流程下午復(fù)習(xí)病案，書寫藥歷醫(yī)囑審查處理醫(yī)護(hù)人員咨詢問(wèn)題準(zhǔn)備出院患者用藥教育書面資料藥師繼續(xù)教育參加內(nèi)科大查房（每七天1天）內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第11頁(yè)每七天二次例會(huì)內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第12頁(yè)早交班患者病情改變 腹瀉 出入量低血糖新病人情況 胰島素過(guò)敏病例藥品供給問(wèn)題內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第13頁(yè)整理患者過(guò)敏藥品史內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第14頁(yè)用藥教育醫(yī)護(hù)人員用藥教育 醫(yī)院慣用注射液使用說(shuō)明及注意事項(xiàng) 需要避光保留藥品 藥品不良反應(yīng)相關(guān)知識(shí) 腎功效受損患者鎮(zhèn)痛藥品選擇……患者用藥教育 住院期間 出院帶藥

內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第15頁(yè)出院患者帶藥教育重點(diǎn)胰島素(劑量、作用時(shí)間、保留方法、使用期）口服降糖藥品抗甲狀腺藥品調(diào)整血脂藥品特殊劑型藥品已經(jīng)建立了內(nèi)分泌科用藥教育數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第16頁(yè)出院患者帶藥教育舉例-阿托伐他汀

【用途】阿伐他汀用于降低血中膽固醇和血脂，有利于預(yù)防心臟病發(fā)作和中風(fēng)?！驹鯓佑盟帯勘舅幏门c進(jìn)食無(wú)關(guān)，通常為天天一次。本藥需服用幾周到數(shù)月方可觀察到其最正確療效?！静涣挤磻?yīng)】本藥耐受性普通很好，可能出現(xiàn)腹瀉、便秘或胃痛。如這些反應(yīng)連續(xù)存在或惡化，請(qǐng)馬上告訴醫(yī)生。 以下癥狀極少見，一旦出現(xiàn)請(qǐng)馬上告訴醫(yī)生：肌肉疼痛/壓痛/無(wú)力，疼痛或發(fā)燒。內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第17頁(yè)出院患者帶藥教育舉例-阿托伐他汀

【注意事項(xiàng)】（1）治療開始后4周和8周或增加劑量時(shí)檢驗(yàn)肝功效；長(zhǎng)久治療時(shí)應(yīng)定時(shí)(如每年)檢驗(yàn)肝功效(ALT及AST)；用藥期間出現(xiàn)任何提醒有肝臟損害癥狀或體征時(shí)應(yīng)及時(shí)檢驗(yàn)肝功效；出現(xiàn)血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平升高時(shí)應(yīng)加以監(jiān)測(cè)直至恢復(fù)正常。（2）用藥期間出現(xiàn)任何提醒肌病癥狀或體征時(shí)應(yīng)檢驗(yàn)血清肌酸磷酸激酶(CK)。內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第18頁(yè)出院患者帶藥教育舉例患者，女，80歲。甲亢治療引發(fā)粒細(xì)胞缺乏。內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第19頁(yè)出院患者帶藥教育舉例甲巰咪唑15mg/d，6d效果差改為丙基硫氧嘧啶150mg/tid給予普萘洛爾50mg/d，控制心率效果差改為比索洛爾。出院時(shí)WBC3.04*109/L,NEUT1.38*109/L,予利可君（利血生）升白治療。出院后規(guī)律用藥無(wú)顯著不適。內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第20頁(yè)出院患者帶藥教育舉例-12-30停用利可君，復(fù)查甲功和血常規(guī)：WBC1.51*109/L,NEUT0.07*109/L，甲功示 FT3 2.05pg/ml (1.45-3.42) FT4 0.89ng/dl (0.71-1.85) TSH 0.15UIU/ml(0.49-4.67) Tb＞500U/ml, TPO＞1300U/ml內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第21頁(yè)出院患者帶藥教育舉例.01.01出現(xiàn)發(fā)燒Tmax39.6℃就診于門診。復(fù)查血常規(guī)： WBC0.77*109/L,NEUT0.03*109/L將丙基硫氧嘧啶調(diào)整100mg/tid，加服利可君，收治入院。內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第22頁(yè)入院診療彌漫性毒性甲狀腺腫 甲亢性心臟病粒細(xì)胞缺乏癥發(fā)燒原因待查 呼吸道感染可能性大高血壓3級(jí)高危內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第23頁(yè)主要治療藥品抗甲亢藥品 1月8日入院時(shí)服用丙基硫氧嘧啶100mg/tid于次日停藥。抗心率失常藥品 1月8日比索洛爾5mg/bid+氨酰心安12.5mg/bid抗高血壓藥品 1月23日苯磺酸氨氯地平5mgQd內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第24頁(yè)主要治療藥品抗感染藥品1月8日→1月9日∕1月19日→1月23日阿莫西林∕克拉維酸鉀（安滅菌）2.4g∕bid1月9日→1月17日美羅培南0.5g∕Q6h→1月17日→1月19日美羅培南0.5g∕Q8h1月9日→1月14日甲硝唑磷酸二鈉（佳爾納）915mg∕bid1月14日→1月20日氟康唑（大扶康）0.2g∕Qd1月23日頭孢克洛緩釋片0.375g∕bid內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第25頁(yè)體溫改變情況阿莫/克拉甲硝唑(0.5gq6h)0.5gq8h美羅培南氟康唑頭孢克洛緩釋片阿莫/克內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第26頁(yè)WBC及Neut

利血生升白胺G-CSF內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第27頁(yè)主要治療藥品升白細(xì)胞藥品1月8日→1月22日利可君（利血生）40mgtid1月8日→1月22日鹽酸小檗胺（升白胺）56mgtid1月8日→1月16日重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（瑞白/惠爾血）300ugQd內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第28頁(yè)出院患者帶藥教育舉例內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第29頁(yè)出院患者帶藥教育舉例氣霧劑使用方法內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第30頁(yè)調(diào)查患者院外藥品治療情況①藥品和保健品真?zhèn)闻c起源;②用藥(治療方案)是否合理;③用藥是否規(guī)律;④服藥時(shí)間是否正確;⑤劑量、使用方法、療程是否妥當(dāng)(依據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)知識(shí)決定劑量及療程);⑥用藥對(duì)象是否適宜(有沒(méi)有禁忌證和不良反應(yīng))；⑦是否有自行停藥、換藥情況；⑧藥品食品過(guò)敏史。內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第31頁(yè)評(píng)定患者用藥依從性用藥依從性是指患者能遵醫(yī)囑服藥,不隨意更換藥品或增減藥品劑量,對(duì)藥品副作用能耐受且血糖控制理想。不依從是指患者因?yàn)槟撤N原因(副作用不能耐受或血糖控制不理想等)更換藥品或增減藥品劑量。依從性確實(shí)定:在1年內(nèi),按醫(yī)生處方要求用藥日數(shù)超出80%者判定依從性好,不然為依從性差。內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第32頁(yè)患者手中形形色色降糖藥/保健品內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第33頁(yè)患者手中形形色色降糖藥/保健品可疑藥品測(cè)出成份購(gòu)置渠道珍草扶胰王二甲雙胍格列苯脲推銷糖百寧苯乙雙胍格列苯脲羅格列酮糖尿病研究所中藥（粉末）苯乙雙胍格列苯脲地方私人診所內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第34頁(yè)服用可疑降糖藥/保健品患者血糖特點(diǎn)院外出現(xiàn)屢次低血糖。院外血糖較高，因并發(fā)癥或酮癥入院。入院后停用口服藥，改胰島素治療后，開始易出現(xiàn)低血糖，后使用一樣劑量胰島素血糖升高。內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第35頁(yè)溝通技巧在藥學(xué)服務(wù)中應(yīng)用非語(yǔ)言溝通技巧重視和關(guān)注藥師個(gè)人形象適宜目光接觸面部表情傾聽藝術(shù)談話技巧注意語(yǔ)言規(guī)范化、邏輯性，把握深淺度善于利用語(yǔ)言心理治療作用內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第36頁(yè)工作側(cè)影內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第37頁(yè)糖尿病患者在藥學(xué)監(jiān)護(hù)前存在問(wèn)題用藥存在依從性差(62.7%)服藥不規(guī)范(58.2%)服藥時(shí)間不宜(26.8%)用藥劑量不準(zhǔn)確(16.8%)用藥對(duì)象不宜(9.5%)使用過(guò)期藥品(1.8%)使用假藥/保健品等問(wèn)題。

小區(qū)糖尿病患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)魏家軍.天津藥學(xué),21(1):39-41內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第38頁(yè)糖尿病患者在藥學(xué)監(jiān)護(hù)后經(jīng)過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù),患者規(guī)律用藥、依從性、用藥時(shí)間適宜、用藥劑量準(zhǔn)確者所占百分比顯著提升,患者對(duì)糖尿病知識(shí)知曉率及血糖控制率較監(jiān)護(hù)前也顯著提升。內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第39頁(yè)藥師在內(nèi)分泌科開展工作優(yōu)勢(shì)我院內(nèi)分泌科含有一定帶教實(shí)力,并與藥學(xué)部有良好溝通基礎(chǔ)。病種相對(duì)集中,糖尿病、甲亢等疾病治療方案也較成熟?；颊卟〕梯^長(zhǎng)、并發(fā)癥較多,用藥相對(duì)較復(fù)雜，依從性很好。伴隨人們生活條件提升,生活方式改變,內(nèi)分泌疾病患病率也在逐年上升。內(nèi)分泌專業(yè)臨床藥師藥學(xué)服務(wù)實(shí)例分析第40頁(yè)我們同行經(jīng)驗(yàn)美國(guó)藥師