妊娠合并癥專題知識專家講座

妊娠合并癥遵義醫(yī)藥高等專科學(xué)校婦產(chǎn)科教研室賀小以妊娠合并癥專題知識專家講座第1頁學(xué)習(xí)目標(biāo)1．?dāng)⑹鋈焉?、分娩與心臟病相互影響，說出妊娠期早期心力衰竭診療及防治。2.描述妊娠與病毒性肝炎相互影響，說出妊娠期病毒性肝炎防治標(biāo)準(zhǔn)及母嬰傳輸特點。3.說出各類貧血對妊娠影響及防治。4.簡述妊娠糖尿病與妊娠合并糖尿病概念，敘述妊娠對糖尿病影響及糖尿病對妊娠影響，列出妊娠糖尿病診療依據(jù)。妊娠合并癥專題知識專家講座第2頁第一節(jié)心臟病妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一，發(fā)病率約為1.06%，以先天性心臟病最多見，其次為風(fēng)濕性心臟病，貧血性心臟病、高血壓性心臟病等均較少，此病應(yīng)引發(fā)足夠重視。妊娠合并癥專題知識專家講座第3頁（一）妊娠、分娩對心臟病影響

（二）心臟病對妊娠影響1.妊娠32周~34周、分娩期和產(chǎn)后最初3日內(nèi)，心臟負(fù)擔(dān)加重,是心臟病孕產(chǎn)婦最危險時期，極易發(fā)生心力衰竭。2.心臟病普通不影響受孕，妊娠后可因心力衰竭缺氧而引發(fā)早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)等。妊娠合并癥專題知識專家講座第4頁（三）診療1．診療依據(jù)（1）妊娠前有心臟病病史；（2）有心功效異常臨床表現(xiàn)，如呼吸困難、經(jīng)常夜間端坐呼吸、咯血、胸悶、胸痛、發(fā)紺、連續(xù)頸靜脈怒張，心臟聽診有舒張期雜音或粗糙全收縮期雜音；（3）心電圖有心率失常，如心房顫動、心房撲動、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等；（4）X線胸片或超聲心動圖檢驗提醒顯著心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常。妊娠合并癥專題知識專家講座第5頁2．心臟病心功效分級Ⅰ級：普通體力活動不受限制。Ⅱ級：普通體力活動稍受限制，活動后心悸、輕度氣短，休息時無癥狀。Ⅲ級：普通體力活動顯著受限制，休息時無癥狀，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級：不能進(jìn)行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。妊娠合并癥專題知識專家講座第6頁3．早期心力衰竭診療輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時心率超出110次/min，呼吸超出20次/min。夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。肺底部出現(xiàn)少許連續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。妊娠合并癥專題知識專家講座第7頁（四）防治心臟病孕婦主要死亡原因是心力衰竭和嚴(yán)重感染，對有心臟病育齡期婦女，一定要做到孕前咨詢，以明確心臟病類型、程度、心功效狀態(tài)，并確定能否妊娠。允許妊娠者一定要從早孕開始，定時進(jìn)行產(chǎn)前檢驗。妊娠合并癥專題知識專家講座第8頁1．妊娠期（1）終止妊娠：凡不宜妊娠心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠12周以上者，因終止妊娠須用較復(fù)雜手術(shù)，其危險性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，所以，不主張人工流產(chǎn)。應(yīng)親密監(jiān)護，主動防治心力衰竭，使之渡過妊娠分娩。（2）心力衰竭預(yù)防：①定時產(chǎn)前檢驗，在妊娠20周以前，每2周檢驗1次。20周以后，尤其是32周以后，應(yīng)每七天檢驗1次。發(fā)覺心力衰竭征象應(yīng)住院治療。孕期經(jīng)過順利者，也應(yīng)在妊娠36周~38周提前住院待產(chǎn)。②注意休息，確保天天睡眠10小時以上，加強營養(yǎng)，防止擔(dān)心和過分勞累。③主動防治妊娠期高血壓疾病、貧血及上呼吸道感染等。④住院后每日測4次脈搏、呼吸，記出入量，隔日稱體重，并繼續(xù)親密觀察心臟情況。

妊娠合并癥專題知識專家講座第9頁2．分娩期心功效Ⅰ級~Ⅱ級,胎兒不大,胎位正常,宮頸條件良好者,可考慮經(jīng)陰道分娩。如心功效Ⅲ級或Ⅳ級，或有產(chǎn)科指征者，能夠剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（1）第一產(chǎn)程：撫慰及勉勵產(chǎn)婦，消除擔(dān)心情緒。適當(dāng)應(yīng)用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑。注意觀察血壓、脈搏、呼吸、心率。一旦發(fā)覺心力衰竭征象，應(yīng)取半臥位，高濃度面罩吸氧，并給毛花苷丙0.4mg加25%葡萄糖20ml遲緩靜脈注射，必要時4小時~6小時重復(fù)給藥O.2mg。產(chǎn)程開始后即應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。妊娠合并癥專題知識專家講座第10頁（2）第二產(chǎn)程：要防止屏氣加腹壓，應(yīng)行會陰切開、胎頭吸引或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡可能縮短第二產(chǎn)程。（3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，以防腹壓驟降而誘發(fā)心力衰竭。可靜脈注射或肌肉注射縮宮素10U~20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高。產(chǎn)后出血過多者，應(yīng)適當(dāng)輸血、輸液，但需注意輸液速度。妊娠合并癥專題知識專家講座第11頁3．產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)尤其是24小時內(nèi)仍是發(fā)生心力衰竭危險時期，產(chǎn)婦需充分休息并親密監(jiān)護。應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，直至產(chǎn)后1周左右無感染征象時停藥，心功效在Ⅲ級以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。妊娠合并癥專題知識專家講座第12頁小結(jié)

妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一，以先天性心臟病最多見。妊娠32周~34周、分娩期和產(chǎn)后最初3天內(nèi)，是心臟病孕產(chǎn)婦最易發(fā)生心力衰竭時期。妊娠后期可因心力衰竭缺氧而引發(fā)早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎兒生長受限、死胎、死產(chǎn)等。心臟病孕產(chǎn)婦死亡主要原因是心力衰竭和嚴(yán)重感染。心功效為Ⅰ級~Ⅱ級初產(chǎn)婦，又無產(chǎn)科指征者可考慮經(jīng)陰道分娩。如心功效Ⅲ級或Ⅳ級，或有產(chǎn)科指征，能夠剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察，主動防治心力衰竭。妊娠合并癥專題知識專家講座第13頁第二節(jié)急性病毒性肝炎妊娠合并急性病毒性肝炎嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全，病原體主要包含甲型、乙型、丙型、丁型、戊型5種肝炎病毒，妊娠任何時期都有被肝炎病毒感染可能，其中乙型肝炎病毒感染最常見，國內(nèi)外匯報孕婦病毒性肝炎發(fā)病率為0.8%~17.8%。妊娠合并癥專題知識專家講座第14頁（一）妊娠對病毒性肝炎影響妊娠期新陳代謝顯著增加，營養(yǎng)消耗增多；妊娠產(chǎn)生多量雌激素需在肝內(nèi)滅活，并妨礙肝臟對脂肪轉(zhuǎn)運和膽汁排泄；胎兒代謝產(chǎn)物需在母體肝內(nèi)解毒；分娩時體力消耗、缺氧、酸性代謝物質(zhì)產(chǎn)生增加等加重對肝損害，尤其并發(fā)妊娠期高血壓疾病性肝損害、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠期急性脂肪肝時，極易與急性病毒性肝炎混同使診療治療難度增加。妊娠合并癥專題知識專家講座第15頁（二）肝炎對妊娠、分娩影響1．對母體影響發(fā)生于妊娠早期，可使早孕反應(yīng)加重，發(fā)生于妊娠晚期，則妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高。分娩時因凝血因子合成功效減退，易致產(chǎn)后出血。2．對胎兒影響肝炎病毒能夠經(jīng)過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)感染胎兒，故流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率顯著增高。妊娠早期患病毒性肝炎，胎兒畸形率約比正常高2倍。3．母嬰傳輸母嬰間傳輸依其病毒類型不一樣而異。乙肝病毒母嬰傳輸方式為主要傳輸路徑.妊娠合并癥專題知識專家講座第16頁（三）診療妊娠期病毒性肝炎診療與非孕期相同，但比非孕期困難?；颊哂信c病毒性肝炎親密接觸史，六個月內(nèi)曾接收輸血、注射血制品史。出現(xiàn)不能用妊娠反應(yīng)或其它原因解釋消化道癥狀，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等，繼而出現(xiàn)乏力、畏寒、發(fā)燒等，部分患者有皮膚鞏膜黃染、尿色深黃、肝腫大、肝區(qū)有叩擊痛等?；炑錋LT增高、血清膽紅素在17μmol/L以上；病原學(xué)檢驗，對應(yīng)肝炎病毒血清學(xué)抗原抗體檢測出現(xiàn)陽性；尿膽紅素陽性。應(yīng)注意在妊娠晚期，因可伴有其它原因引發(fā)肝功效異常，不能僅憑轉(zhuǎn)氨酶升高做出肝炎診療。妊娠合并癥專題知識專家講座第17頁（四）防治1．預(yù)防重視孕期監(jiān)護，加強營養(yǎng)，攝入高蛋白質(zhì)、高碳水化合物和高纖維素食物。注意個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，預(yù)防肝炎發(fā)生。有甲型肝炎接觸者及時注射丙種球蛋白，乙型肝炎易感者應(yīng)注射乙型肝炎免疫球蛋白。肝炎婦女應(yīng)嚴(yán)格避孕，待肝炎痊愈后最少六個月，最好2年后再懷孕。妊娠合并癥專題知識專家講座第18頁2．治療妊娠期病毒性肝炎與非孕期病毒性肝炎處理標(biāo)準(zhǔn)是相同，應(yīng)注意休息，加強營養(yǎng)，進(jìn)高維生素、高蛋白質(zhì)、足量碳水化合物、低脂肪飲食。主動進(jìn)行保肝治療，防止應(yīng)用對肝臟有損害藥品。注意預(yù)防感染，產(chǎn)時嚴(yán)格消毒，并用廣譜抗生素，以防感染加重肝損害，有黃疸者應(yīng)馬上住院，按重癥肝炎處理。妊娠合并癥專題知識專家講座第19頁小結(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全。妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)加重，易感染病毒性肝炎，或使原有肝炎病情加重，重癥肝炎發(fā)生率增高。妊娠晚期輕易發(fā)生妊娠期高血壓疾病、DIC及產(chǎn)后出血。乙肝病毒母嬰傳輸路徑復(fù)雜，對胎兒、新生兒影響較大。應(yīng)做好孕婦及新生兒免疫預(yù)防工作。處理標(biāo)準(zhǔn)為嚴(yán)格隔離，加強營養(yǎng)，臥床休息，應(yīng)用中西藥品保肝治療。嚴(yán)密監(jiān)護，預(yù)防重癥肝炎、DIC、產(chǎn)后出血及感染。妊娠合并癥專題知識專家講座第20頁第三節(jié)貧血妊娠合并貧血是妊娠期最常見合并癥，因為妊娠期血容量增加，且血漿增加多于紅細(xì)胞增加，血液呈稀釋狀態(tài)，故稱為“生理性貧血”。貧血在妊娠各期對母兒均可造成一定危害。最近WTO資料表明，50%以上孕婦合并貧血。其中缺鐵性貧血最常見，巨幼紅細(xì)胞性貧血較少見，再生障礙性貧血更少見。妊娠合并癥專題知識專家講座第21頁一、缺鐵性貧血缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia)是妊娠期最常見貧血，占妊娠期貧血95%。因為胎兒生長發(fā)育及妊娠期血容量增加，對鐵需要量增加、孕婦對鐵攝取不足或吸收不良，使體內(nèi)儲存鐵不足，影響血紅蛋白合成而發(fā)生貧血。妊娠合并癥專題知識專家講座第22頁（一）貧血對妊娠影響1．對孕婦影響貧血孕婦抵抗力低下，即使是輕度或中度貧血，孕婦在妊娠和分娩時風(fēng)險也會增加。重度貧血可因心肌缺氧造成貧血性心臟病，胎盤缺氧易發(fā)生妊娠期高血壓疾病；嚴(yán)重貧血對失血耐受力降低，易發(fā)生失血性休克；2．對胎兒影響孕婦和胎兒在競爭攝取孕婦血清鐵過程中，胎兒占優(yōu)勢，所以，普通情況下，胎兒缺鐵程度較輕。但當(dāng)孕婦患重癥貧血（Hb﹤60g/L）時，會因胎盤供氧和營養(yǎng)不足，引發(fā)胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。妊娠合并癥專題知識專家講座第23頁（二）診療依據(jù)1．病史既往有慢性失血性疾病史；或長久偏食，胃腸功效紊亂，營養(yǎng)不良等。2．臨床表現(xiàn)輕者無顯著癥狀，重者可有乏力、頭暈、心悸、氣短、食欲不振等。3．試驗室檢驗①外周血象為小細(xì)胞低色素型貧血。血紅蛋白﹤100g/L；紅細(xì)胞﹤3.5×1012/L；血細(xì)胞比容﹤0.30；紅細(xì)胞平均體積（MCV）﹤80fl。而白細(xì)胞及血小板計數(shù)均在正常范圍。②孕婦血清鐵﹤6.5μmol/L，可診療為缺鐵性貧血。③診療困難時應(yīng)做骨髓穿刺，骨髓象為紅細(xì)胞系統(tǒng)增生，中幼紅細(xì)胞增多，晚幼紅細(xì)胞相對降低，鐵顆粒降低。妊娠合并癥專題知識專家講座第24頁（三）防治1．預(yù)防妊娠前主動治療失血性疾病如月經(jīng)過多等，孕期加強營養(yǎng)，勉勵進(jìn)食含鐵豐富食物；妊娠4個月起補充鐵劑，硫酸亞鐵0.3g/d，同時服維生素C；在產(chǎn)前檢驗時，必須檢驗血常規(guī)，尤其在妊娠晚期應(yīng)重復(fù)檢驗，做到早期診療，及時治療。妊娠合并癥專題知識專家講座第25頁2．治療治療標(biāo)準(zhǔn)是補充鐵劑，去除造成缺鐵性貧血原因。當(dāng)血紅蛋白﹤100g/L時應(yīng)口服鐵劑。硫酸亞鐵0.3g，每日3次，同時服維生素C0.3g或10%稀鹽酸0.5ml~2ml促進(jìn)鐵吸收；不能口服鐵劑時，可用右旋糖酐鐵50mg~100mg深部肌肉注射，每日1次。當(dāng)血紅蛋白﹤60g/L、靠近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需行剖宮產(chǎn)術(shù)者，應(yīng)少許屢次輸血或輸濃縮紅細(xì)胞。分娩時應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)護產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)程延長，盡可能縮短第二產(chǎn)程；胎兒前肩娩出后，肌肉注射或靜脈注射縮宮素10U或麥角新堿0.2mg，或當(dāng)胎兒娩出后肛門置入卡前列甲酯栓1mg，以防產(chǎn)后出血。出血多時應(yīng)及時輸血。產(chǎn)程中嚴(yán)格無菌操作，產(chǎn)后給廣譜抗生素預(yù)防感染。妊娠合并癥專題知識專家講座第26頁小結(jié)妊娠合并貧血是妊娠期最常見合并癥。因為妊娠期血液相對稀釋。當(dāng)前國內(nèi)診療妊娠合并貧血標(biāo)準(zhǔn)為紅細(xì)胞計數(shù)﹤3.5×1012/L、血紅蛋白﹤100g/L。以缺鐵性貧血最常見。重度貧血時，會造成貧血性心臟病、妊娠期高血壓疾病、失血性休克、感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎等。孕期應(yīng)加強營養(yǎng)。缺鐵性貧血治療主要用硫酸亞鐵妊娠合并癥專題知識專家講座第27頁第四節(jié)糖尿病妊娠合并糖尿病包含兩種情況，即妊娠前已經(jīng)有糖尿病和妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)覺糖尿病。后者又稱妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）。80%以上為妊娠期糖尿病，它發(fā)生率世界各國報道為1%~14%。妊娠期糖尿病患者糖代謝異常多數(shù)于產(chǎn)后恢復(fù)正常。妊娠合并癥專題知識專家講座第28頁（一）妊娠期糖尿病與妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)只需符合以下任何一項即可。①口服糖耐量試驗結(jié)果兩次異常。②兩次空腹血糖≥5.8mmol/L；任何一次血糖≥11.1mmol/L，且再測空腹血糖≥5.8mmol/L。妊娠合并糖尿病是指原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。妊娠合并癥專題知識專家講座第29頁（二）妊娠對糖尿病影響1．妊娠期妊娠后母體對葡萄糖攝取增加；腎小球濾過率增加，腎小管對糖再吸收降低，造成部分孕婦排糖量增加；雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖利用。所以孕婦空腹血糖低于非孕婦。這就使隱性糖尿病顯性化，既往無糖尿病孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者病情加重2．分娩期分娩過程中體力消耗較大及孕婦進(jìn)食少，若不及時降低胰島素用量輕易發(fā)生低血糖和發(fā)展成酮癥酸中毒。3．產(chǎn)褥期因為胎盤娩出及全身內(nèi)分泌激素逐步恢復(fù)到非妊娠水平，使胰島素需要量對應(yīng)降低。不及時調(diào)整用量，易發(fā)生低血糖。妊娠合并癥專題知識專家講座第30頁（三）糖尿病對妊娠影響1．對孕婦影響糖尿病孕婦多有小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚及管腔變窄，易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、腦血管意外等。糖尿病時白細(xì)胞有各種功效缺點，趨化性、吞食功效、殺菌作用均顯著降低，易合并感染，以泌尿系感染最常見。羊水過多發(fā)生率是非糖尿病孕婦10倍，巨大兒發(fā)生率也顯著增高，使胎兒性難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷及手術(shù)產(chǎn)率增高。因為葡萄糖利用不足，能量不夠，易發(fā)生子宮收縮乏力、產(chǎn)程延長及產(chǎn)后出血。妊娠合并癥專題知識專家講座第31頁2．對胎兒及新生兒影響糖尿病常伴有嚴(yán)重血管病變或產(chǎn)科并發(fā)癥，影響胎盤血供，易發(fā)生死胎、死產(chǎn)；因為孕婦血糖高，使胎兒高血糖，胎兒胰島β細(xì)胞產(chǎn)生大量胰島素，活化氨基酸轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，促進(jìn)蛋白、脂肪合成，使巨大兒發(fā)生率高達(dá)25%~42%；畸形胎兒發(fā)生率為6%~8%。新生兒低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高，新生兒死亡率升高。妊娠合并癥專題知識專家講座第32頁（四）妊娠期糖尿病診療依據(jù)1．病史有糖尿病家族史、患病史。2．臨床表現(xiàn)有“三多”即多飲、多食、多尿癥。3．試驗室檢驗①糖篩查：在妊娠24~28周左右進(jìn)行糖篩查，將50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，從開始服糖水時計時間，1小時抽靜脈血測血糖，若≥7.8mmol/L，為50g葡萄糖篩查陽性，應(yīng)深入做口服糖耐量試驗。②口服葡萄糖耐量試驗：糖篩查陽性者，行75g糖耐量試驗。禁食12小時后，口服葡萄糖75g，其診療標(biāo)準(zhǔn)：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmol/L，3小時6.7mmol/L。其中有2項或2項以上到達(dá)或超出正常值，可診療為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診療為糖耐量異常。妊娠合并癥專題知識專家講座第33頁（五）處理1．已經(jīng)有嚴(yán)重心血管病史、腎功效減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎者，應(yīng)避孕，不宜妊娠；若已妊娠應(yīng)及早終止妊娠。2．對器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在主動治療、親密監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。3．終止妊娠中注意事項應(yīng)控制血糖在靠近正常水平，及時糾正代謝紊亂如尿酮體陽性、酸中毒、低血鉀等；分娩過程中，應(yīng)定時監(jiān)測血糖及尿糖，使血糖不低于5.6mmol/L，以防發(fā)生低血糖妊娠合并癥專題知識專家講座第34頁主動治療方法（1）飲食控制：是糖尿病治療基礎(chǔ)．（2）藥品治療對飲食治療不能控制糖尿病，胰島素是主要治療藥品。（3）加強對胎兒監(jiān)護（4）終止妊娠指征（5）分娩時間及分娩方式選擇妊娠合并癥專題知識專家講座第35頁（5）分娩時間及分娩方式選擇：分娩時間確實定標(biāo)準(zhǔn)是力爭使胎兒到達(dá)最大成熟度而又防止胎死宮內(nèi)。應(yīng)依據(jù)胎兒大小、成熟度、胎盤功效、孕婦血糖控制及并發(fā)癥綜合考慮，普通主張在36周~38周終止妊娠。在待產(chǎn)中，若胎盤功效不良或胎兒處境危險時，應(yīng)馬上終止妊娠。有巨大兒、胎盤功效不良、糖尿病病情重、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。陰道分娩應(yīng)注意若有胎兒窘迫或產(chǎn)程進(jìn)展遲緩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)，術(shù)前3小時停用胰島素，以防新生兒低血糖。妊娠合并癥專題知識專家講座第36頁小結(jié)妊娠合并糖尿病屬高危妊娠。妊娠糖尿病是指妊娠期首次發(fā)覺或發(fā)生糖代謝異常，妊娠合并糖尿病是指在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠者或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。妊娠合并糖尿病患者輕易發(fā)生酮癥酸中毒、妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、腦血管意外、感染、羊水過多、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、巨大兒、畸形兒、死胎、死產(chǎn)等，對母嬰威脅較大。飲食控制是糖尿病治療基礎(chǔ)，必要時用胰島素治療，產(chǎn)科處理標(biāo)準(zhǔn)是防治孕婦發(fā)生并發(fā)癥，力爭使胎兒到達(dá)最大成熟度而又防止胎死宮內(nèi)，主動控制產(chǎn)后出血。妊娠合并癥專題知識專家講座第37頁第十一章異常分娩學(xué)習(xí)目標(biāo)1．說出協(xié)調(diào)性宮縮乏力、滯產(chǎn)、急產(chǎn)概念，列出子宮收縮過強對母兒危害。2．?dāng)⑹鰠f(xié)調(diào)性宮縮乏力治療標(biāo)準(zhǔn)及加強宮縮方法。3．描述骨產(chǎn)道異常種類及特點。說出產(chǎn)道異常對母兒影響及處理方法。妊娠合并癥專題知識專家講座第38頁概述異常分娩（abnormallabor）又稱難產(chǎn)（dystocia）。影響分娩原因為產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理原因，這些原因在分娩過程中相互影響。任何一個或一個以上原因發(fā)生異常以及四個原因間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受阻，稱異常分娩。四個原因在一定條件下能夠相互影響，如產(chǎn)婦精神心理原因能夠直接影響產(chǎn)力，產(chǎn)力和產(chǎn)道異?？稍斐商ノ划惓＃a(chǎn)力異常也可能是產(chǎn)道或胎兒異常后果。妊娠合并癥專題知識專家講座第39頁第一節(jié)產(chǎn)力異常產(chǎn)力是分娩動力，其中以子宮收縮力為主，貫通于分娩全過程。在分娩過程中，子宮收縮節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸取㈩l率有改變，稱子宮收縮力異常。妊娠合并癥專題知識專家講座第40頁臨床分類妊娠合并癥專題知識專家講座第41頁一、子宮收縮乏力（宮縮乏力）（一）原因1．頭盆不稱或胎位異常2．子宮原因3．精神原因4．內(nèi)分泌失調(diào)5．其它妊娠合并癥專題知識專家講座第42頁（二）臨床表現(xiàn)1．協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性宮縮乏力）其特點為子宮收縮有正常節(jié)律性、對稱性和極性，但收縮力弱，宮腔壓力低，連續(xù)時間短，間歇時間長且不規(guī)律，宮縮﹤2次/10min。宮縮高峰時，宮體隆起不顯著，用手指壓宮底部肌壁仍可出現(xiàn)凹陷，致使產(chǎn)程中宮口擴張及先露下降遲緩妊娠合并癥專題知識專家講座第43頁2．不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性宮縮乏力）子宮收縮失去了節(jié)律性和對稱性，興奮點可來自子宮一處或多處。子宮收縮波由下向上擴散，極性倒置。宮縮時宮底部弱而下段強，宮縮間歇期子宮壁不能完全松弛，這種宮縮屬無效宮縮，宮腔內(nèi)壓力雖高但不能使宮口擴張及先露下降。產(chǎn)婦往往有頭盆不稱和胎位異常，自覺下腹部連續(xù)疼痛、拒按、煩躁不安，腸脹氣、尿潴留；胎兒-胎盤循環(huán)障礙，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫。產(chǎn)科檢驗：下腹部有壓痛，胎位觸不清，胎心不規(guī)律，宮口擴張早期遲緩或停頓擴張，胎先露下降延緩或停頓，潛伏期延長。妊娠合并癥專題知識專家講座第44頁3．產(chǎn)程曲線異常（1）潛伏期延長（2）活躍期延長（3）活躍期停滯（4）第二產(chǎn)程延長（5）第二產(chǎn)程停滯（6）胎頭下降延緩（7）胎頭下降停滯（8）滯產(chǎn)妊娠合并癥專題知識專家講座第45頁異常宮頸擴張曲線圖妊娠合并癥專題知識專家講座第46頁（三）對母兒影響1．對產(chǎn)婦影響因為產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦休息不好，過多體力消耗，可出現(xiàn)疲乏無力、腸脹氣、尿潴留等，嚴(yán)重時可引發(fā)脫水、酸中毒，影響子宮收縮。因為第二產(chǎn)程延長，膀胱被胎頭與產(chǎn)道壓迫時間過久，可致組織缺血、壞死，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。胎膜早破以及屢次肛查或陰道檢驗增加感染機會。產(chǎn)后宮縮乏力輕易引發(fā)產(chǎn)后出血。2．對胎兒影響宮縮乏力，產(chǎn)程延長或停滯，胎頭在產(chǎn)道內(nèi)受壓過久；不協(xié)調(diào)性宮縮影響胎兒-胎盤循環(huán)，胎兒在子宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)妊娠合并癥專題知識專家講座第47頁（四）處理1．協(xié)調(diào)性宮縮乏力一旦出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，不論是原發(fā)還是繼發(fā)，首先應(yīng)尋找原因，檢驗有沒有頭盆不稱與胎位異常，陰道檢驗了解宮頸擴張和先露下降程度，若發(fā)覺有頭盆不稱，預(yù)計不能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)；若無頭盆不稱和胎位異常，預(yù)計能經(jīng)陰道分娩者，應(yīng)采取加強宮縮辦法。妊娠合并癥專題知識專家講座第48頁（1）第一產(chǎn)程1）普通處理：加強心理護理，消除顧慮,勉勵多進(jìn)食,初產(chǎn)婦宮口開大﹤4cm胎膜未破者，給予溫肥皂水灌腸。2）加強子宮收縮①人工破膜②地西泮靜脈推注③縮宮素靜脈滴注④前列腺素應(yīng)用妊娠合并癥專題知識專家講座第49頁第二、三產(chǎn)程處理（2）第二產(chǎn)程：若胎頭雙頂徑已經(jīng)過坐骨棘水平而出現(xiàn)宮縮乏力，應(yīng)加強子宮收縮，等候自然分娩，或行會陰切開加胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)；若胎頭仍未銜接或伴有胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。（3）第三產(chǎn)程：為預(yù)防產(chǎn)后出血，當(dāng)胎兒前肩娩出時，可靜脈推注麥角新堿0.2mg或靜脈推注縮宮素10U，并同時給予縮宮素10U~20U靜脈滴注，使宮縮增強，促使胎盤剝離娩出及子宮血竇關(guān)閉。妊娠合并癥專題知識專家講座第50頁2．不協(xié)調(diào)性宮縮乏力處理標(biāo)準(zhǔn)是調(diào)整子宮收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性與極性。給予強鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg、嗎啡10mg~15mg肌注或地西泮10mg靜脈推注，使產(chǎn)婦充分休息后不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮；若未能恢復(fù)，或伴胎兒窘迫征象，或伴有頭盆不稱，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若不協(xié)調(diào)宮縮已被控制，但宮縮仍弱，可按協(xié)調(diào)性宮縮乏力時加強宮縮各種方法處理。在宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前，禁止應(yīng)用縮宮素。妊娠合并癥專題知識專家講座第51頁二、子宮收縮過強（宮縮過強）（一）協(xié)調(diào)性子宮收縮過強子宮收縮節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮過頻、過強。如無產(chǎn)道梗阻，總產(chǎn)程﹤3小時，稱急產(chǎn)。多見于經(jīng)產(chǎn)婦。若伴頭盆不稱、胎位異?；蝰：圩訉m有可能發(fā)生子宮破裂。妊娠合并癥專題知識專家講座第52頁1．臨床表現(xiàn)宮縮過強，產(chǎn)程過快，往往來不及消毒接生，造成軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染；胎兒娩出后子宮肌纖維縮復(fù)不良，易發(fā)生胎盤滯留和產(chǎn)后出血。胎兒可因?qū)m縮過強、胎盤血循環(huán)受阻而發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息或死亡；胎頭急速娩出，來不急接生，引發(fā)新生兒顱內(nèi)出血、墜地、骨折、外傷等。妊娠合并癥專題知識專家講座第53頁2．處理凡有急產(chǎn)史者，在預(yù)產(chǎn)期前1~2周提前住院待產(chǎn)，臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸，提前做好接產(chǎn)及搶救新生兒窒息準(zhǔn)備。產(chǎn)后仔細(xì)檢驗軟產(chǎn)道。分娩未經(jīng)消毒者應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，必要時新生兒注射破傷風(fēng)抗毒素1500U。新生兒肌肉注射維生素K110mg。妊娠合并癥專題知識專家講座第54頁（二）不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)收縮形成環(huán)狀狹窄連續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)(constrictionring)。狹窄環(huán)可發(fā)生于宮頸、宮體任何部位，多在子宮上下段交界處，也可在圍繞胎體最小部位，如頸、腰等處。妊娠合并癥專題知識專家講座第55頁1．臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦連續(xù)性腹痛，煩躁不安，宮縮時，胎體被環(huán)卡住，先露部下降受阻，產(chǎn)程停滯。腹部檢驗在宮腔內(nèi)可觸及堅硬而無彈性狹窄環(huán)，它與病理縮復(fù)環(huán)不一樣，特點是此環(huán)位置不隨宮縮而上升。妊娠合并癥專題知識專家講座第56頁2．處理應(yīng)尋找造成痙攣性狹窄環(huán)原因，及時糾正。停頓產(chǎn)科操作及停用縮宮素。若無胎兒窘迫征象，給予鎮(zhèn)靜劑如哌替啶100mg、嗎啡10mg肌注，也可給予宮縮抑制劑如沙丁胺醇4.8mg口服，25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)遲緩靜注，等候異常宮縮消失，當(dāng)宮縮恢復(fù)正常時，可行陰道助產(chǎn)或等候自然分娩。如不協(xié)調(diào)性子宮收縮不能糾正，宮口未開全、胎先露高或胎兒窘迫者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。妊娠合并癥專題知識專家講座第57頁小結(jié)

產(chǎn)力異常指在分娩過程中，子宮收縮節(jié)律性、對稱性及極性不正常，或強度、頻率有改變。子宮收縮力異?？煞譃閰f(xié)調(diào)性和不協(xié)調(diào)性。產(chǎn)力異常會影響宮頸口擴張和胎先露下降，使產(chǎn)程延長甚至停滯，對母兒影響較大。發(fā)生產(chǎn)力異常后應(yīng)進(jìn)行全方面細(xì)致產(chǎn)科檢驗，確定子宮收縮力異常類型，確定有沒有頭盆不稱，進(jìn)行處理。妊娠合并癥專題知識專家講座第58頁第二節(jié)產(chǎn)道異常產(chǎn)道包含骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道，是胎兒經(jīng)陰道娩出必經(jīng)通道，產(chǎn)道異?？墒固好涑鍪茏?，臨床上以骨產(chǎn)道異常多見。一、骨產(chǎn)道異常骨盆結(jié)構(gòu)、形態(tài)異常或徑線過短，稱狹窄骨盆，是造成異常分娩主要原因。妊娠合并癥專題知識專家講座第59頁（一）狹窄骨盆分類1．骨盆入口平面狹窄——扁平骨盆2．中骨盆及出口平面狹窄——漏斗骨盆3．骨盆三