心血管疾病介入治療專家講座

心血管疾病介入治療同濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科心血管疾病介入治療第1頁近年來，心導(dǎo)管技術(shù)已發(fā)展成為以治療心血管疾病為主要內(nèi)容新興學(xué)科，即介入性心臟病學(xué)。心血管疾病介入治療第2頁介入治療現(xiàn)實狀況和進(jìn)展冠心?。ㄐ慕g痛，心肌梗死）二尖瓣狹窄，肺動脈瓣狹窄腎動脈狹窄先天性心臟病，包含動脈導(dǎo)管未閉，房間隔缺損，室間隔缺損等主動脈夾層外周血管疾病心血管疾病介入治療第3頁冠心病介入治療冠心病是當(dāng)前威脅人類生命健康一大類疾病。冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱，是因為冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄（心絞痛）或阻塞（心肌梗死）造成心肌缺血或壞死而引發(fā)心臟病。心血管疾病介入治療第4頁冠心病介入治療冠脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架置入術(shù)（經(jīng)皮冠脈內(nèi)介入治療，percutaneouscoronaryintervention，PCI）是當(dāng)前治療冠心病，解除冠狀動脈狹窄或阻塞病變比較成熟和有效方式心血管疾病介入治療第5頁冠狀動脈造影Sones于1959年開始應(yīng)用選擇性冠狀動脈造影真正冠狀動脈造影技術(shù)廣泛應(yīng)用起源于1967年，由Judkins采取Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺法行選擇性冠狀動脈造影心血管疾病介入治療第6頁適應(yīng)證主要目標(biāo)能夠評價冠狀動脈血管走行、數(shù)量和畸形；能夠評價冠狀動脈病變有沒有、嚴(yán)重程度和病變范圍；能夠評價冠狀動脈功效性改變，包含冠狀動脈痙攣和側(cè)支循環(huán)有和無；同時能夠兼顧左心功效評價。評價冠狀動脈搭橋術(shù)和介入治療后效果；并能夠進(jìn)行長久隨訪和預(yù)后評價心血管疾病介入治療第7頁適應(yīng)證不明原因胸痛，無創(chuàng)性檢驗不能確診，臨床懷疑冠心病，不明原因心律失常，如頑固室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯；有時需冠狀動脈造影除外冠心病；不明原因左心功效不全，主要見于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病，二者判別往往需要行冠狀動脈造影；高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運動員、消防隊員等或醫(yī)療保險需心血管疾病介入治療第8頁相對禁忌證未控制嚴(yán)重室性心律失常；

未控制高血壓；

控制心功效不全未糾正低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂；發(fā)燒性疾?。怀鲅约膊?；造影劑過敏；嚴(yán)重腎功效不全；急性心肌炎。心血管疾病介入治療第9頁術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前向病人作好解釋工作，介紹冠脈造影、支架置入術(shù)目標(biāo)，消除病人擔(dān)心情緒。書面簽字同意抗凝準(zhǔn)備（波立維，阿司匹林，肝素）雙側(cè)腹股溝及會陰部區(qū)域備皮青霉素皮試碘過敏試驗心血管疾病介入治療第10頁穿刺部位股動脈：股動脈粗大，易于穿刺，多年來一直是經(jīng)皮冠狀動脈介入診治傳統(tǒng)入徑。普通為右股動脈，部分患者右側(cè)有血管畸形或上血管封堵器后短期（90天）內(nèi)重復(fù)造影可選左側(cè)心血管疾病介入治療第11頁穿刺部位皮膚進(jìn)針處應(yīng)選擇腹股溝韌帶下2-3cm處，多數(shù)在皮膚皺褶下1cm左右，進(jìn)針角度為45度，應(yīng)盡可能確保血管穿刺點位于恥骨梳骨性平臺上方

心血管疾病介入治療第12頁穿刺部位血管較粗、穿刺易成功、操作方便，缺點是血管壓力大、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率高。且術(shù)后需加壓包扎，下肢制動24h。心血管疾病介入治療第13頁穿刺部位橈動脈：最近開展方法，最大優(yōu)點是降低患者臥床時間，降低血管并發(fā)癥。缺點：1.橈動脈穿刺有時不易成功。橈動脈即使位置表淺，但直徑比股動脈小，輕易在受激時發(fā)生痙攣，使穿刺變得困難。2.導(dǎo)管置入不易。3.血管成形操作不易心血管疾病介入治療第14頁心血管疾病介入治療第15頁心血管疾病介入治療第16頁穿刺部位肱動脈：為橈動脈穿刺失敗候選部位，也存在術(shù)后壓迫止血不確切問題。心血管疾病介入治療第17頁投影體位左冠狀動脈造影投照體位左肩位（左前斜30°+頭30°），主要顯示左主干（LMT），左冠狀動脈前降支（LAD）中遠(yuǎn)段，盤旋支（LCX）右肩位（右前斜30°+頭30°），主要顯示LAD近中段及近段分支肝位（右前斜30°+足30°），主要顯示LMT，LAD近段和CX及其分支蜘蛛位（左前斜45°+足30°），主要顯示LMT，LAD近段及開口部和CX。心血管疾病介入治療第18頁投影體位右冠狀動脈造影投照體位左前斜45°，最慣用，可顯示右冠狀動脈近、中、遠(yuǎn)段，只是分叉后血管重合，不易區(qū)分；正位+頭30°，主要顯示右冠狀動脈遠(yuǎn)段，后降支及后側(cè)支及分支，尤其是顯示后三叉開口非常清楚；右前斜30°，主要顯示右冠狀動脈中段及其主要分支心血管疾病介入治療第19頁常見血管名稱左主干，LMT左前降支，leftanteriordescending，LAD左盤旋支，leftcircumflex，LCX對角支，diagonalbranch，D右冠狀動脈，rightcoronaryartery，RCA后降支，右室支，etc心血管疾病介入治療第20頁心血管疾病介入治療第21頁心血管疾病介入治療第22頁術(shù)后護(hù)理EKG心電、血壓監(jiān)護(hù)24h保持大小便通暢，必要時用緩瀉劑及導(dǎo)尿24小時內(nèi)保持靜脈輸液通暢觀察局部傷口有沒有滲血、紅腫、疼痛等。保持傷口、敷料干燥，污染時應(yīng)及時更換。留置血管鞘時，應(yīng)注意鞘管周圍有沒有滲血觀察足背動脈搏動情況心血管疾病介入治療第23頁術(shù)后護(hù)理急診手術(shù)患者需用肝素24~48h，預(yù)防支架內(nèi)急性血栓形成，必要時需復(fù)查造影，故鞘管保留。拔鞘管前需停用肝素2h術(shù)后繼續(xù)抗凝預(yù)防支架內(nèi)再狹窄心血管疾病介入治療第24頁術(shù)后護(hù)理拔鞘同時置入血管封堵器者，只需臥床6h即可在床上或床邊輕微活動拔鞘后未置入血管封堵器者，需臥床24h，局部加壓包扎，沙袋壓迫6~12h，術(shù)后24h傷口換藥心血管疾病介入治療第25頁血管封堵器心血管疾病介入治療第26頁血管封堵器優(yōu)點：止血確切，痛苦少，臥床時間短缺點：價格昂貴心血管疾病介入治療第27頁注意事項出血是最常見并發(fā)癥：穿刺處局部瘀斑和直徑小于5ｃｍ皮下血腫，經(jīng)穿刺處針眼往外滲血及冒血；血尿，口、鼻出血原因：穿刺部位止血壓迫不確切，抗凝力度過強(qiáng)。及時聯(lián)絡(luò)手術(shù)醫(yī)生重新加壓包扎，調(diào)整肝素用量心血管疾病介入治療第28頁拔鞘管時注意事項迷走神經(jīng)反射：心率下降，伴有全身虛脫癥狀:表現(xiàn)為面色蒼白、大汗淋漓、脈搏微弱、血壓下降、收縮壓<90mmHg以下、惡心、嘔吐等休克癥狀機(jī)理可能與以下幾點相關(guān):患者術(shù)前常規(guī)禁食，病人術(shù)中出汗較多，病人擔(dān)心、恐懼，傷口局部刺激，觸發(fā)抑制反射，使迷走張力升高，造成周圍血管擴(kuò)張和心率減慢。心血管疾病介入治療第29頁拔鞘管時注意事項加速輸液速度，靜脈注射50%Glucose60ml靜脈注射阿托品0.5~1ｍｇ經(jīng)上述處理3～5ｍｉｎ后血壓仍偏低者適當(dāng)應(yīng)用升壓藥品如多巴胺等。心血管疾病介入治療第30頁冠心病二級預(yù)防DoubleABCDEAaspirin抗血小板聚集 anti-anginals抗心絞痛，Bbeta-blocker預(yù)防心律失常 bloodpressurecontrol控制血壓Ccholesterollowering控制血脂水平 cigarettesquitting戒煙心血管疾病介入治療第31頁冠心病二級預(yù)防Ddietcontrol控制飲食 diabetestreatment治療糖尿病Eeducation健康教育 exercise適當(dāng)鍛煉心血管疾病介入治療第32頁病例患者，男，55歲，因“心前區(qū)疼痛五天”，外院已診療為“廣泛前壁心肌梗死”，為行介入治療轉(zhuǎn)入。心血管疾病介入治療第33頁病例心血管疾病介入治療第34頁病例左前降支近段99%狹窄心血管疾病介入治療第35頁病例球囊擴(kuò)張支架心血管疾病介入治療第36頁二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張風(fēng)濕性心臟病最常見并發(fā)癥是二尖瓣狹窄。狹窄程度不嚴(yán)重時可行球囊擴(kuò)張。狹窄程度嚴(yán)重或伴有鈣化時，須外科手術(shù)行瓣膜置換心血管疾病介入治療第37頁腎動脈狹窄支架置入術(shù)腎動脈狹窄可為先天性狹窄，也可為后天動脈粥樣硬化或大動脈炎等引發(fā)。置入支架可緩解腎動脈狹窄引發(fā)高血壓和腎功效不全心血管疾病介入治療第38頁 患者，男，68歲，高血壓二十多年，聯(lián)用數(shù)種降壓藥品并較大劑量使用，一直控制不佳右腎動脈近端80%狹窄心血管疾病介入治療第39頁心血管疾病介入治療第40頁先天性心臟病介入治療當(dāng)前介入方式可治療先心病包含動脈導(dǎo)管未閉（PDA），房間隔缺損（ASD），室間隔缺損（VSD）等。介入治療方式含有創(chuàng)傷小，不用體外循環(huán)，不用輸血，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。心血管疾病介入治療第41頁P(yáng)DA封堵術(shù)動脈導(dǎo)管未閉（PatentDuctusArteriosus，PDA）是指胚胎時期連接肺動脈和主動脈之間動脈導(dǎo)管在出生后未能正常閉合，造成一系列血流動力學(xué)改變。占先心病5~15%。心血管疾病介入治療第42頁P(yáng)DA封堵術(shù)導(dǎo)管送至主動脈弓造影，未閉動脈導(dǎo)管使肺動脈顯影心血管疾病介入治療第43頁P(yáng)DA封堵術(shù)封堵傘封閉后肺動脈未顯影心血管疾病介入治療第44頁ASD封堵術(shù)房間隔缺損（AtrialSeptalDefect，ASD）是指房間隔在發(fā)生、吸收過程中出現(xiàn)異常，致使其不完整，在左右心房間殘留房間孔。占先心病10~20%。心血管疾病介入治療第45頁ASD封堵術(shù)導(dǎo)管從右股靜脈經(jīng)過房間隔缺損至左房造影心血管疾病介入治療第46頁ASD封堵術(shù)封堵傘到位心血管疾病介入治療第47頁ASD封堵術(shù)釋放封堵傘心血管疾病介入治療第48頁VSD封堵術(shù)室間隔缺損（VentricularSeptalDefect，VSD）是指左右心室之間存在著異常交通，引發(fā)心室水平左向右分流，造成血流動力學(xué)改變。占先心病12~23%。心血管疾病介入治療第49頁VSD封堵術(shù)導(dǎo)管送至左心室造影，造影劑分流入右心室心血管疾病介入治療第50頁VSD封堵術(shù)封堵傘到位心血管疾病介入治療第51頁VSD封堵術(shù)復(fù)查造影未見右心室顯影心血管疾病介入治療第52頁主動脈夾層介