心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理專(zhuān)家講座

心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第1頁(yè)心肺聯(lián)合移植手術(shù)成功后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)入術(shù)后管理階段術(shù)后管理是長(zhǎng)久生存關(guān)鍵!心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第2頁(yè)

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移植物功效

●排異反應(yīng)

●免疫抑制治療情況

●有沒(méi)有感染及其它合并癥

心肺移植術(shù)后主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第3頁(yè)●

術(shù)中應(yīng)放置漂浮導(dǎo)管，用于PAP、PAWP，CO及PVR●術(shù)后1周內(nèi)天天ECG、ECHO監(jiān)測(cè)心功效●為了防止心肌興奮性低下，術(shù)后1周血清鉀水平控制3~4mmol/L心臟功效監(jiān)測(cè)心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第4頁(yè)●

適當(dāng)使用PEEP（6~8cmH2O）術(shù)后依據(jù)情況應(yīng)主動(dòng)在2天左右拔管●天天攝片觀察肺部改變及有沒(méi)有再發(fā)胸腔積液肺功效監(jiān)測(cè)1心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第5頁(yè)●

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每七天肺功效1次，術(shù)后3、6和12個(gè)月及其后每年測(cè)1次肺功效●早期胸部順應(yīng)性降低引發(fā)FEV1、FVC和TLC輕度減低，術(shù)后2-3個(gè)月逐步改進(jìn)●

假如肺功效衰竭顯著加重，是肺排異反應(yīng)和感染早期征象。肺功效監(jiān)測(cè)2心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第6頁(yè)排異反應(yīng)監(jiān)測(cè)●天天測(cè)T淋巴細(xì)胞和血常規(guī)●術(shù)后24小時(shí)纖維支氣管鏡檢驗(yàn)氣管吻合口愈合情況●術(shù)后1個(gè)月或出現(xiàn)排異反應(yīng)征象時(shí)進(jìn)行支氣管肺泡灌洗（BAL）和支氣管肺活檢（TBB），標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)，確定排異反應(yīng)和感染心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第7頁(yè)

●術(shù)后3、6、和12個(gè)月及每年進(jìn)行1次支氣管鏡檢驗(yàn)并BAL和TBB●心肺移植病人心臟和肺排異反應(yīng)能夠同時(shí)發(fā)生，也能夠分別出現(xiàn)，往往以肺排異反應(yīng)為主●

抗免疫排斥藥品副作用監(jiān)測(cè)

排異反應(yīng)監(jiān)測(cè)2心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第8頁(yè)

術(shù)后1周內(nèi)天天進(jìn)行痰、引流部位、尿和創(chuàng)口分泌物標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)其后每七天二次，直到病人解除隔離感染監(jiān)測(cè)心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第9頁(yè)心肺移植后主要并發(fā)癥●

出血●低心排●

術(shù)后早期肺水腫●

術(shù)后感染●

術(shù)后慢性阻塞性支氣管炎心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第10頁(yè)胸腔出血是早期主要合并癥，為術(shù)后早期死亡主要原因

●文件報(bào)道發(fā)生率9%～30%

●心臟移植術(shù)后引流200ml/h，連續(xù)6~8小時(shí)不降低為出血過(guò)多★出血心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第11頁(yè)

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受體術(shù)前病情較重，凝血機(jī)制改變

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肝素化、低溫及血液稀釋引發(fā)凝血機(jī)制改變

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供體心肺切取和受體心肺切除，后縱隔止血不徹底，尤其有胸膜粘連，胸骨和心臟手術(shù)史受體，需要廣泛分離，更易出血出血原因心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第12頁(yè)

●術(shù)前凝血酶元時(shí)間延長(zhǎng)者用維生素K，術(shù)中用保護(hù)血小板功效藥品，術(shù)后用止血?jiǎng)?/p>

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受體和供體心肺切取方法，用電刀分離后縱隔和胸膜粘連，徹底止血

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術(shù)后確診出血多，應(yīng)馬上再次開(kāi)胸止血

預(yù)防術(shù)后出血心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第13頁(yè)

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受體和供體心肺不相匹配，供體肺過(guò)大或過(guò)小均可產(chǎn)生低心排

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心肺保護(hù)不良，創(chuàng)傷、去神經(jīng)影響，發(fā)生心肺功效抑制

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急性排異反應(yīng)

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心律紊亂★心肺移植后低心排心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第14頁(yè)●

消除病因●應(yīng)用多巴酚丁胺,異丙腎上腺素，米力龍，PGE1或硝普納等藥品，1周后應(yīng)用洋地黃藥品心肺移植后低心排處理心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第15頁(yè)●

原因肺缺血再灌注損傷肺淋巴循環(huán)中止和血液膠體滲透壓改變

●表現(xiàn)移植后即刻可出現(xiàn)肺水腫，術(shù)后3天達(dá)高峰，4-7天好轉(zhuǎn)，7天后消退病人發(fā)燒，氣促和呼吸困難,肺功效下降x線示肺彌漫性浸潤(rùn)和胸腔積液

★肺再植入反應(yīng)（術(shù)后早期肺水腫）●預(yù)防和處理限制液體量攝入利尿和吸氧呼吸輔助心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第16頁(yè)★心肺移植后排異反應(yīng)

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超急排異反應(yīng)(hyperacuterejection)●

急性排異發(fā)應(yīng)(acuterejection)●

慢性排異反應(yīng)(chronicrejection)心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第17頁(yè)

●可在移植術(shù)中或術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，主要因?yàn)槭荏w先存在異常抗體引發(fā)，

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異?？贵w束縛到供體器官血管內(nèi)皮，活化補(bǔ)體，在炎癥出現(xiàn)之前快速引發(fā)移植物血管血栓形成

●妊娠、輸血或以前移植能使受體受到異種抗原影響而產(chǎn)生抗體，?？捎昧馨图?xì)胞交叉配型方法篩選受體是否有異種抗體存在，預(yù)防超急性排異反應(yīng)發(fā)生超急排異反應(yīng)心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第18頁(yè)●T細(xì)胞免疫反應(yīng)所致，多在術(shù)后數(shù)天至一月內(nèi)發(fā)生，并可屢次出現(xiàn)

●肺急性排異反應(yīng)組織學(xué)特點(diǎn)是血管周?chē)鷨魏思?xì)胞浸潤(rùn)伴隨有或無(wú)淋巴細(xì)胞支氣管炎/支氣管炎急性排異發(fā)應(yīng)心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第19頁(yè)A0正常，組織學(xué)無(wú)顯著異常改變A1最輕急性排異反應(yīng)，極少見(jiàn)血管周?chē)?rùn)A2輕度急性排異反應(yīng)，在小靜脈和小動(dòng)脈周?chē)Ｒ?jiàn)血管周?chē)?rùn)A3中度急性排異反應(yīng)，密集血管周?chē)?rùn)并擴(kuò)張到肺泡間隔A4重度急性排異反應(yīng)，彌散血管周?chē)?、間質(zhì)和肺泡腔（airspace）浸潤(rùn)，可能有實(shí)質(zhì)壞死，栓塞或壞死性血管炎肺急性排異反應(yīng)組織學(xué)分級(jí)心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第20頁(yè)慢性排異反應(yīng)●

發(fā)生在移植術(shù)后數(shù)月至多年●

表現(xiàn)為血管內(nèi)皮損傷及非免疫損傷機(jī)制所致組織器官退行性變●

移植肺表現(xiàn)為細(xì)支氣管炎性閉塞治療有效方法為再次移植心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第21頁(yè)

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心臟排異反應(yīng)：體溫升高，乏力，厭食，胸痛，心率加緊，血壓下降，右心衰，心肌酶學(xué)提升，ECG示ST-T改變●

肺排異反應(yīng)：多發(fā)于7～30天,咳嗽，咳白色粘痰，呼吸困難，肺功效減退,低氧血癥，肺水腫胸片示出現(xiàn)自肺門(mén)向外擴(kuò)展細(xì)胞侵潤(rùn)下呼吸道分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性●治療：大量甲基強(qiáng)松龍治療，1.0/d×3排異反應(yīng)表現(xiàn)心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第22頁(yè)

●臨床表現(xiàn)●胸部X線片檢驗(yàn)●

血流動(dòng)力學(xué)、心肺能檢驗(yàn)

●肺功效檢驗(yàn)

●支氣管鏡肺灌洗和支氣管肺活檢

●免疫抑制治療

診療肺移植急性排異反應(yīng)方法心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第23頁(yè)●選擇幾個(gè)免疫抑制藥品●聯(lián)合不一樣作用機(jī)制●有效地預(yù)防排斥反應(yīng)●又不至于完全抑制機(jī)體本身防御機(jī)能免疫抑制藥品理想使用方法心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第24頁(yè)藥物作用劑量副作用環(huán)孢素A阻止T細(xì)胞激活基因轉(zhuǎn)錄6-10mg/kg.d腎和肝毒性作用，抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白介素1高血壓，感染，糖尿病硫唑嘌呤抑制嘌呤合成，2-5mg/kg.d骨髓抑制，肝炎，

azathioprine抑制DNA和RNA合成促進(jìn)感染皮質(zhì)激素對(duì)T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞起作用促進(jìn)感染，應(yīng)激性潰瘍抑制白介素合成

高血壓抗淋巴細(xì)胞去除T細(xì)胞和B細(xì)胞10-20mg/kg.d發(fā)燒，血細(xì)胞降低

球蛋白

慣用抗排斥藥品心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第25頁(yè)排異反應(yīng)預(yù)防及處理

●術(shù)前CsA10mg/kg

●術(shù)中應(yīng)用甲基強(qiáng)松龍0.5

●術(shù)后

◆CsA10mg/kg/d，CsA血藥濃度維持在2～3mg/L

◆硫唑嘌呤100mg/d

◆術(shù)后第一天應(yīng)用甲基潑尼松龍1.0（僅用一天）,7天后口服0.8mg/kg，

◆抗人淋巴細(xì)胞免疫球蛋白4mg/kg/d（7天后停用）Stanford心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第26頁(yè)

感染是引發(fā)死亡主要原因之一，預(yù)防極為主要●

發(fā)生率比心臟移植高，全部感染都有致命危險(xiǎn)●

67%感染主要位置是在肺和胸腔50%感染是細(xì)菌19%為病毒，9.9%發(fā)生胃腸道巨細(xì)胞病毒感染19%為原蟲(chóng)12%為霉菌

★心肺移植術(shù)后感染心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第27頁(yè)●

感染多數(shù)發(fā)生在術(shù)后頭6個(gè)月●

細(xì)菌性肺炎最早發(fā)生在術(shù)后第5天，2周發(fā)生率最高，6周后少見(jiàn)

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巨細(xì)胞病毒感染發(fā)生在移植后45天左右，2個(gè)月達(dá)高峰

●卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎最早發(fā)生在術(shù)后2.5個(gè)月，4~6個(gè)月發(fā)生率最高，最晚在移植后19個(gè)月發(fā)生心肺移植術(shù)后感染心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第28頁(yè)

●供體肺不能有感染●大量膿性痰和痰培養(yǎng)有細(xì)菌或霉菌生長(zhǎng)者，應(yīng)給敏感抗生素治療●巨細(xì)胞病毒血清抗體陽(yáng)性供體心肺器官不能植入陰性受體●術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用藥品預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染預(yù)防辦法1心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第29頁(yè)●

預(yù)防術(shù)中污染，降低氣管損傷促進(jìn)吻合口愈合有利于預(yù)防感染●

吻合口哆開(kāi)是縱隔感染主要原因●

心肺移植術(shù)后肺神經(jīng)咳嗽反應(yīng)消失，肺表面活性物降低，氣道分泌物不能排出，要定時(shí)去除氣道分泌物，胸部物理療法和適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防辦法2心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第30頁(yè)●備好隔離套間，一間為病人監(jiān)護(hù)病房(絕對(duì)清潔區(qū))，另一間為治療室(相對(duì)清潔區(qū))。中間應(yīng)玻璃墻相隔，開(kāi)窗通風(fēng)●

隔離套間桌面、臺(tái)面經(jīng)慣用消毒濕布擦拭。用0.2%過(guò)氧乙酸噴灑地面1次/8h，蒸餾水噴灑每4h一次，保持地面與空氣無(wú)菌，增加空氣濕度

預(yù)防辦法3心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第31頁(yè)●隔離套間內(nèi)除備專(zhuān)心臟直視術(shù)后必需用具外，另備冰箱、微波爐、臭氧機(jī)等●

控制醫(yī)源性感染是預(yù)防感染關(guān)鍵之一，尤其各種介入性導(dǎo)管，嚴(yán)格無(wú)菌操作●早期痰培養(yǎng)，注意菌群失調(diào)發(fā)生“二重感染”●

依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及時(shí)調(diào)整抗生素，注意霉菌和病毒感染預(yù)防辦法4心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第32頁(yè)

●病人用過(guò)便盆、量杯、痰盂等用0.5%過(guò)氧乙酸浸泡消毒

●術(shù)后所需物品用0.2%過(guò)氧乙酸水擦拭消毒后方可進(jìn)隔離間，食品、水果、飲料等應(yīng)用微波爐加熱后方可給病人食用

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禁止外來(lái)及無(wú)關(guān)人員入內(nèi)，最大可能地降低交叉感染機(jī)會(huì)預(yù)防辦法5心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第33頁(yè)●定時(shí)膀胱沖洗，更換無(wú)菌引留袋，每日尿常規(guī)檢驗(yàn)，拔除尿管后及每次排尿后，用0.2%碘伏棉球清潔會(huì)陰。病人衣褲每日消毒更換，防止泌尿系統(tǒng)感染●術(shù)后保留雙腔頸內(nèi)留置管，周?chē)o脈通道全部拔除，套管針拔除時(shí)剪下針頭細(xì)菌培養(yǎng)，動(dòng)靜脈留置針各聯(lián)接處包裹無(wú)菌紙片并每日更換●輸液三通管及“T”型管每日更換。抽血?dú)饧巴扑幥昂笠獓?yán)格消毒預(yù)防辦法6心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第34頁(yè)

●術(shù)后早期不用皮質(zhì)類(lèi)固醇

●術(shù)后嚴(yán)格隔離3周，離開(kāi)隔離室后應(yīng)住單獨(dú)病房，與病人接觸時(shí)應(yīng)戴口罩

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依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素，術(shù)后頭3周靜脈給滅滴靈500mg，8小時(shí)一次，降低氣管吻合口周?chē)鸁o(wú)氧菌感染●acyclovir400mg每日4次口服3個(gè)月可降低病毒感染發(fā)生率預(yù)防辦法7心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第35頁(yè)預(yù)防辦法8●

縱隔、胸腔引流通暢，消除殘腔和積液，肺膨脹有利于預(yù)防胸腔及肺部感染

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及時(shí)拔除引流及有創(chuàng)監(jiān)測(cè)管道心肺聯(lián)合移植術(shù)后管理第36頁(yè)