基底動(dòng)脈尖綜合征

基底動(dòng)脈尖綜合征1目前一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)2

基底動(dòng)脈尖綜合征(topofthebasilararterysyndrome,TOBS)是一種特殊類型的缺血性腦血管疾病。是腦后循環(huán)缺血的一種。由Caplan（美國(guó)著名神經(jīng)病學(xué)家。所著《Caplan腦卒中：臨床實(shí)踐》是享譽(yù)世界的卒中名著）在1980年提出并命名。

一、概述目前二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)3基底動(dòng)脈尖位于以基底動(dòng)脈頂端為中心的2cm范圍內(nèi)5條血管開口的部位。5條血管即左右大腦后動(dòng)脈,左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端開口形成的一個(gè)“干”字型結(jié)構(gòu)。一、概述目前三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)4目前四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)5一、概述由于該部位結(jié)構(gòu)的特殊，導(dǎo)致了TOBS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、早期診斷困難、病情兇險(xiǎn)、救治難度大、死、殘率高。是臨床的潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)！極易誘發(fā)醫(yī)患糾紛。…目前五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)6二、血管

眾所周知，基底動(dòng)脈是腦部后循環(huán)的軸心。它是由兩側(cè)椎動(dòng)脈在腦橋和延髓交界處匯合而成，位于腦橋腹側(cè)，貫穿其全程，并發(fā)出正中分支、旁正中分支、短旋支和長(zhǎng)旋支。目前六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)7二、血管后循環(huán)（posteriorcerebralcirculation),又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈及其分支組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。目前七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)8基底動(dòng)脈的終末支為大腦后動(dòng)脈(PCA），向中腦、丘腦、顳葉內(nèi)側(cè)和枕葉供血。PCA分叉處的近端，基底動(dòng)脈還發(fā)出小腦上動(dòng)脈，向橋腦、中腦外側(cè)部和小腦上面供血。二、血管目前八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)9目前九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)10二、血管基底動(dòng)脈頂端血管閉塞會(huì)出現(xiàn)其供血區(qū)域內(nèi)的多發(fā)梗死，包括丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉、腦橋上部和丘腦下部，往往呈雙側(cè)對(duì)稱分布?；讋?dòng)脈向丘腦、中腦供血的深穿支，其動(dòng)脈分支細(xì)，側(cè)支循環(huán)差。故TOBS以丘腦及中腦的缺血癥狀最為常見(jiàn)。目前十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)11三、病因主要病因：心源性栓塞、動(dòng)脈-動(dòng)脈的栓塞。其他原因：血栓形成、動(dòng)脈炎、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基地動(dòng)脈的迂曲等諸多原因。目前十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)12椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈延長(zhǎng)、迂曲時(shí)，血管內(nèi)的血流緩慢，最容易受累的是遠(yuǎn)端分支的微小血管，可造成供血不足；同時(shí)血流緩慢后，血管壁易形成附壁微血栓，若血栓脫落即造成血管阻塞。目前十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)13四、臨床表現(xiàn)1、“波動(dòng)性”意識(shí)障礙：發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙。清醒后可回答問(wèn)題及配合查體,然后又出現(xiàn)間斷性意識(shí)障礙發(fā)作。意識(shí)障礙由淺昏迷、嗜睡直至清醒,清醒后淡漠、緘默等等。偶有睡眠倒錯(cuò),突然發(fā)生又較快恢復(fù)。目前十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)14

四、臨床表現(xiàn)睡眠障礙的原因可能是中腦及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，同時(shí)丘腦旁正中區(qū)缺血梗死會(huì)導(dǎo)致睡眠紊亂；另一種可能的原因是基底動(dòng)脈的近心端較遠(yuǎn)心端為寬，栓子通過(guò)基底動(dòng)脈近心端但不易栓塞基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。目前十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)15

四、臨床表現(xiàn)2、瞳孔異常及眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼征是TOBS的重要癥狀之一！其機(jī)制為動(dòng)眼神經(jīng)核受損（此核相對(duì)較大，位于中腦上丘水平。形狀不規(guī)則。分三部分，外側(cè)核、正中核及E-W核）或動(dòng)眼神經(jīng)根受到壓迫牽拉時(shí)引起的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。目前十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)16四、臨床表現(xiàn)

動(dòng)眼神經(jīng)核或根受損的具體表現(xiàn):

眼球垂直注視麻痹：上丘水平眼球垂直運(yùn)動(dòng)中樞病變，會(huì)出現(xiàn)眼球垂直注視麻痹（Parinaudsyndrome;也稱為四疊體綜合征）;“一個(gè)半綜合征”：（一側(cè)腦橋背蓋部受累，患側(cè)眼球水平注視時(shí)既不能內(nèi)收又不能外展；對(duì)側(cè)眼球水平注視時(shí)不能內(nèi)收，可以外展但有水平眼震。）瞳孔異常：可表現(xiàn)為瞳孔形狀不規(guī)則、大小不等、對(duì)光反射遲鈍或消失目前十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)17四、臨床表現(xiàn)3、眩暈常為首發(fā)癥狀之一：

眩暈常為本病的首發(fā)癥狀,因早期神經(jīng)系統(tǒng)定位體征不典型,加之早期頭顱CT尚未顯示病灶,因此極易誤診而延誤治療時(shí)機(jī)!這就是臨床風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)……目前十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)18四、臨床表現(xiàn)4、肢體癱瘓程度輕

四肢輕癱或輕偏癱?；讋?dòng)脈深穿支和大腦后動(dòng)脈分支缺血或閉塞,導(dǎo)致大腦腳、丘腦梗死時(shí)可產(chǎn)生偏癱。是因?yàn)榍鹉X水腫影響內(nèi)囊所致,為不完全癱瘓,恢復(fù)較快,而偏身感覺(jué)障礙持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。目前十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)19四、臨床表現(xiàn)5、視覺(jué)障礙:

視物模糊、視野缺損、偏盲、全盲(單側(cè)或雙側(cè)枕葉梗死)；大腦腳性幻視癥狀(本病的特點(diǎn)之一，患者對(duì)幻覺(jué)內(nèi)容大多能夠進(jìn)行準(zhǔn)確地言語(yǔ)表達(dá),形象鮮明。有剖檢材料證實(shí)：此幻覺(jué)易發(fā)生在中腦梗死，主要影響大腦腳黑質(zhì)、紅核和中腦導(dǎo)水管旁灰質(zhì)及小腦上腳等）

目前十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)20四、臨床表現(xiàn)6記憶障礙:

嚴(yán)重的不認(rèn)識(shí)家人,此為顳葉內(nèi)側(cè)受累所致，導(dǎo)致了邊緣系統(tǒng)內(nèi)側(cè)回路中斷。7行為異常：丘腦損害則易出現(xiàn)人格改變、譫妄、睡眠障礙等。

目前二十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)21腦部CT、MRI檢查,顯示累及基底動(dòng)脈尖部5條血管供血區(qū)的2個(gè)以上梗死灶。常見(jiàn)部位依次為:丘腦、中腦、小腦、枕葉、顳葉等。最大特征為雙側(cè)丘腦梗死,病灶位于丘腦中心部位,成蝶形、對(duì)稱性分布。五、影像學(xué)表現(xiàn)

目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)22目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)23五、影像學(xué)表現(xiàn)

眾所周知，幕下病灶,頭部CT不如MRI敏感;對(duì)于小腦病灶,MRI更有優(yōu)越性,所以MRI是TOBS最佳檢查手段!目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)24目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)25目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)26目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)27目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)2877歲女性。“突發(fā)昏迷二小時(shí)”入院，死亡。目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)2951歲男性。“突發(fā)頭暈伴視物模糊”3天入院。DWI提示雙側(cè)枕葉及小腦半球多發(fā)性梗死灶，明顯好轉(zhuǎn)出院，目前仍抗凝治療中……目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)30Caplan將TOBS分為首端型和枕葉型。martin將TOBS分為4型:雙側(cè)背側(cè)丘腦型(意識(shí)障礙和眼肌麻痹)、枕葉顳葉型(視野缺損)、腦干上部型和小腦型。臨床上常常幾型并存,或先后出現(xiàn)。筆者以為，如何分型對(duì)治療沒(méi)有太大的意義，當(dāng)出現(xiàn)以中腦和丘腦癥狀為核心表現(xiàn)時(shí)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)該供血區(qū)有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位出現(xiàn)梗死灶。應(yīng)想到TOBS之可能。這是最要緊的！六、分型目前三十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)31七、TOBS的診斷:

急性起病,迅速出現(xiàn)基底動(dòng)脈頂端所屬5條血管供血區(qū)的局限性腦功能缺失征象,影像學(xué)檢查見(jiàn)該供血區(qū)有兩個(gè)或兩個(gè)以上部位出現(xiàn)梗死灶，尤其是雙側(cè)對(duì)稱分布，加上某些背景因素的存在。目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)32八、治療TOBS的病因與缺血性腦卒中一致,故治療應(yīng)積極爭(zhēng)取溶栓,輔以抗凝、抗自由基、阻止鈣超載、抗纖、腦保護(hù)等多種途徑治療。動(dòng)脈溶栓,效果最佳,后遺癥少；靜脈溶栓效果次之,后遺癥多;

未能溶栓者常預(yù)后不良。目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)33八、治療1、一般治療（1）對(duì)所有留置導(dǎo)管的護(hù)理；（2）體溫控制；（3）監(jiān)測(cè)血糖濃度；（4）清潔呼吸道以避免肺部感染。目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)34八、治療2、血流動(dòng)力學(xué)處理血流動(dòng)力學(xué)處理應(yīng)以最大限度地減輕缺血性損傷為目標(biāo)。通常情況下，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能維持腦血流量保持在55mL/100g/min的平均水平。生理?xiàng)l件下，當(dāng)腦灌注壓在一定范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，機(jī)體可以通過(guò)腦的小動(dòng)脈和毛細(xì)血管平滑肌的代償性擴(kuò)張或收縮來(lái)維持腦血流的相對(duì)穩(wěn)定，從而保證腦代謝的需要。這種現(xiàn)象稱為腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)(cerebralautoregulation,CA)。目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)35八、治療CA的調(diào)控機(jī)制至今并不完全清楚。目前有4種學(xué)說(shuō)解釋CA功能的生理機(jī)制：1、肌源性學(xué)說(shuō)：1902年由Bayliss提出。目前被絕大多數(shù)學(xué)者承認(rèn)并應(yīng)用。此學(xué)說(shuō)認(rèn)為，血管內(nèi)壓力增加時(shí)，血管平滑肌收縮，CBF減少。反之亦然。也稱為Bayliss效應(yīng)；2、代謝學(xué)說(shuō)：認(rèn)為CBF的減少能刺激腦釋放出一些致舒張物質(zhì)，CBF增加。而代謝產(chǎn)物減少時(shí)，CBF隨之減少；3、神經(jīng)源性學(xué)說(shuō)：認(rèn)為腦血管周圍分布的植物神經(jīng)纖維在CA中起一定的作用；4、內(nèi)皮細(xì)胞源性學(xué)說(shuō)：晚近有研究者認(rèn)為在CA的調(diào)節(jié)中某些內(nèi)皮因素發(fā)揮著重要作用，如NO等。目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)36八、治療

正常Bayliss效應(yīng)的上限為MAP100-130mmHg,下限為50-80mmHg，當(dāng)MAP在這個(gè)范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，腦血流會(huì)維持不變。但MAP一旦超過(guò)Bayliss上限，腦血流會(huì)線性升高，出現(xiàn)腦的過(guò)度灌注，腦腫脹。一旦MAP低于Bayliss下限時(shí)，腦血流則呈線性下降，出現(xiàn)腦缺血癥狀。目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)37目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)38八、治療

由上述可知，TOBS早期不需要對(duì)高血壓進(jìn)行處理，除非患者有終末器官受損的征象，如高血壓腦病、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭或急性腎功能衰竭等；

但是在準(zhǔn)備溶栓治療時(shí)，應(yīng)考慮對(duì)血壓進(jìn)行控制。目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)39中華神經(jīng)科雜志2015.04發(fā)表的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》的推薦意見(jiàn)

：(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg。(2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。八、治療目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)40(3)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0.9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。八、治療目前四十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)41八、治療3、呼吸系統(tǒng)處理由于腦干缺血患者經(jīng)常出現(xiàn)下位腦神經(jīng)受累和意識(shí)水平下降，因此氣道的早期評(píng)價(jià)和處理至關(guān)重要。目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)42八、治療一般來(lái)說(shuō)，意識(shí)水平下降（Glasgow昏迷量表評(píng)分＜8分），應(yīng)考慮機(jī)械通氣。應(yīng)盡可能避免使用鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥以避免影響神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)。目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)434、溶栓治療

動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療實(shí)際上，TOBS目前還缺乏來(lái)自大樣本、隨機(jī)臨床試驗(yàn)的資料。但是從近期發(fā)表的一些報(bào)道看，平均治療時(shí)間為8－48h，總體病死率從46％－75％降至26％－60％。八、治療目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)44八、治療《中國(guó)指南2014》指出：“后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行,避免時(shí)間延誤(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))”。

目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)45八、治療國(guó)家衛(wèi)計(jì)委腦防委在正式發(fā)布的《腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范》中指出：前循環(huán)：動(dòng)脈溶栓在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，機(jī)械取栓及血管成形術(shù)在發(fā)病8小時(shí)內(nèi)；后循環(huán)：動(dòng)脈溶栓可延長(zhǎng)至發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，進(jìn)展性卒中機(jī)械取栓可在影像學(xué)指導(dǎo)下，酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間…目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)46八、治療

靜脈溶栓治療《中國(guó)指南2014》指出：目前有關(guān)PCI溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只少量小樣本研究。國(guó)外2011有文獻(xiàn)報(bào)告：與前循環(huán)梗死相比，后循環(huán)梗死患者靜脈溶栓后其顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)偏低?；讋?dòng)脈閉塞的溶栓治療時(shí)間窗更長(zhǎng)，對(duì)梗死后再出血也更有耐受力。國(guó)內(nèi)有小樣本研究報(bào)告：認(rèn)為后循環(huán)梗死可以有6h甚至更長(zhǎng)的時(shí)間窗以獲得更多的靜脈溶栓機(jī)會(huì)?！壳八氖?yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)47八、治療

動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓：靜脈溶栓的優(yōu)勢(shì)是簡(jiǎn)單易行，給藥迅速；動(dòng)脈溶栓的優(yōu)勢(shì)是在病變局部可達(dá)到更高的血藥濃度，提高閉塞血管的再通率；因此在臨床上可以把兩種方式結(jié)合應(yīng)用，一方面不延長(zhǎng)溶栓治療的時(shí)間窗，另一方面可以提高閉塞血管的再通率，改善最終的治療效果。2015.07.06《規(guī)范》目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)48當(dāng)進(jìn)行靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓時(shí)，應(yīng)遵循下述總體指導(dǎo)方針：（1）發(fā)病后3－12h并且呈波動(dòng)性病程的患者應(yīng)考慮動(dòng)脈溶栓治療；（2）盡管有過(guò)溶栓后即刻使用抗凝治療的成功報(bào)道，但考慮到出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，推薦在溶栓后最初24h內(nèi)避免全身抗凝治療。八、治療目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)49八、治療5、其他治療抗凝治療:缺血性腦卒中急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭(zhēng)議。國(guó)外資料認(rèn)為：抗凝藥治療不能降低隨訪期末的病死率；抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效。

《中國(guó)指南2014》

目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)50八、治療《中國(guó)指南2014》推薦意見(jiàn)：對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))…

目前五十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)51八、治療抗血小板治療：

(1)不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300mg／d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，急性期后可改為預(yù)防劑量(50～325mg／d)；(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))。目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)52八、治療氯比格雷聯(lián)合使用阿司匹林及雙密嘧達(dá)莫在急性基底動(dòng)脈閉塞治療中的作用還不清楚?！吨袊?guó)指南2014》目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)53八、治療降纖治療：藥物種類較多，應(yīng)用多年，但至今說(shuō)法不一?！吨袊?guó)指南2014》推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)54八、治療腦保護(hù)：是指應(yīng)用某些藥物和技術(shù)措施，對(duì)腦缺血缺氧病理生理過(guò)程中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)逐項(xiàng)、早期采取針對(duì)性措施。延長(zhǎng)神經(jīng)元的存活時(shí)間，促進(jìn)腦可逆性損害的恢復(fù)。目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)55腦缺血缺氧的病理生理

(一)代謝障礙

正常腦細(xì)胞內(nèi)貯存的糖原、氧和ATP極少，腦組織一旦停止血供氧供時(shí)，在6-7秒內(nèi)可利用氧即消耗殆盡，5分鐘內(nèi)腦內(nèi)ATP耗盡。腦細(xì)胞內(nèi)的能量匱乏是腦缺血缺氧損傷的始動(dòng)因素，并由此引起一系列改變：目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)56腦缺血缺氧的病理生理細(xì)胞膜泵功能障礙，不能維持細(xì)胞內(nèi)外離子自體穩(wěn)定。K+逸出細(xì)胞外；Na+、Cl-和Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)滲透壓增高，細(xì)胞水腫。目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)57缺血缺氧達(dá)一定時(shí)限，特別是再灌注損傷,多種內(nèi)源性損傷因子將導(dǎo)致血腦屏障（BBB）受損，腦的毛細(xì)血管滲透性增加,引起血管源性水腫（往往在起病后1--3小時(shí)出現(xiàn)，24小時(shí)達(dá)高峰,持續(xù)72小時(shí)左右甚至更長(zhǎng)）。由于腦是一細(xì)胞密集型單位,最終均為混合性水腫。腦缺血缺氧的病理生理目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)58腦缺血缺氧的病理生理這時(shí)，突觸前囊泡貯存的谷氨酸（GLu），天門冬氨酸（ASP）等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（EAA）大量釋放。EAA既可直接引起神經(jīng)元毒性，又能激活EAA的四種亞受體，進(jìn)一步加重腦損害。目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)59腦缺血缺氧的病理生理(二)細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載與遲發(fā)性神經(jīng)元死亡（Dlayedneuronaldeath,DND）細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載是缺血、缺氧再灌注造成DND的主要原因之一。是細(xì)胞死亡的最后共同途徑（finalcommonpathway）,也是所謂腦缺血缺氧“級(jí)聯(lián)反應(yīng)”的觸發(fā)點(diǎn)。所以，Ca2+內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的破壞是細(xì)胞死亡的重要機(jī)制和關(guān)鍵因素之一。目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)60腦缺血缺氧的病理生理(三)腦缺血缺氧與自由基自由基廣泛存在于生物體內(nèi)，生理情況下處在生成和清除平衡狀態(tài)，不損害機(jī)體而具有毒物降解作用。生物體內(nèi)的自由基有超氧陰離子（O2-）、過(guò)氧化氫（H2O2）和羥自由基（OH）等。目前六十頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)61腦缺血缺氧的病理生理自由基失平衡是腦缺血缺氧損傷過(guò)程中的最基本特征之一。再灌注后，體內(nèi)產(chǎn)生自由基過(guò)多并清除不足,就會(huì)造成自由基的堆積，從而攻擊生物膜,產(chǎn)生大量的脂質(zhì)過(guò)氧化物及其降解產(chǎn)物（MDA）等。不僅影響細(xì)胞的正常生理活動(dòng),而且造成細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能受損。尤其是O2-過(guò)多可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,血腦屏障遭到破壞,產(chǎn)生血管源性腦水腫。目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)62腦缺血缺氧的病理生理(四)腦缺血缺氧時(shí)乳酸蓄積的作用再灌注后,葡萄糖不能充分氧化,無(wú)氧酵解作用增強(qiáng),造成腦組織內(nèi)的乳酸蓄積,不但直接加重神經(jīng)元的結(jié)構(gòu)損害,也損害腦血管的內(nèi)皮細(xì)胞,使之出現(xiàn)腫脹,導(dǎo)致血管狹窄。乳酸性酸中毒還會(huì)降低紅細(xì)胞的變形性,使血粘度增加,參與血管痙攣機(jī)制等等。是一個(gè)值得重視的問(wèn)題。目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)63腦缺血缺氧的病理生理(五)腦缺血缺氧后腦微循環(huán)障礙腦缺血缺氧發(fā)生后,腦微循環(huán)可被破壞，腦微血管發(fā)生阻塞。即使大血管恢復(fù)血供，也無(wú)血流通過(guò),稱“無(wú)再流”（no-reflow）現(xiàn)象。研究認(rèn)為，毛細(xì)血管內(nèi)皮損害是其主要原因。目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)64腦缺血缺氧的病理生理(六)細(xì)胞凋亡與缺血缺氧腦損傷細(xì)胞凋亡是不同于壞死的一種細(xì)胞死亡形式，是細(xì)胞在基因啟動(dòng)指導(dǎo)下的主動(dòng)性死亡。兩者在病理形態(tài)、生化改變、檢測(cè)方法、發(fā)生機(jī)制和意義各不相同。研究提示它可能與遲發(fā)性神經(jīng)元丟失有關(guān)?！珡哪壳暗馁Y料看，凋亡在缺血缺氧腦損傷中出現(xiàn)的機(jī)制仍屬推測(cè)性的，缺乏直接證據(jù)。

目前六十四頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)65腦缺血缺氧的病理生理

由上述可知，近20多年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)腦缺血缺氧損傷的各種病理生理、生化途徑進(jìn)行了大量的研究。焦點(diǎn)集中在細(xì)胞、分子水平的病理機(jī)制上。

然而迄今為止，尚未能透徹其全貌。人工維持有效的呼吸、循環(huán)，最后因腦死亡而搶救失敗的病例不勝枚舉。目前六十五頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)66八、治療有上述可知，腦保護(hù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為：改善CBF；降低腦代謝率；矯正乳酸的蓄集；抑制及清除自由基；穩(wěn)定Ca2+內(nèi)環(huán)境；控制腦水腫；改善腦的微循環(huán)?！壳傲?yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)67八、治療首先是病因治療:原發(fā)病的程度決定了腦損害的預(yù)后。頭位,15°～30°有利于顱內(nèi)靜脈回流，呼吸更接近生理狀態(tài)。研究表明,頭位每增高10°,ICP平均下降0.13kPa。目前六十七頁(yè)\總數(shù)七十五頁(yè)\編于九點(diǎn)68八、治療低溫療法:低溫是近年來(lái)研究較多且效果肯定的一種腦保護(hù)措施，其保護(hù)機(jī)制十分廣泛。主要有降低腦代謝率，抑制自