社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座

、1、26、1、28社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第1頁全部CAP病人中，最少二分之一病人無法明確病原菌診療許多診療檢驗結(jié)果都需要一定時間經(jīng)驗性選擇抗生素，既能降低肺炎患者病死率，又能縮短患者門診治療或住院治療時間，降低醫(yī)療費用，有利于有限醫(yī)療資源合理再分配。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第2頁肺炎影響美國最常見致死性感染性疾病之一－83，727死亡（1996）第六位主要死亡原因：13/100，000人平均死亡率－14％510萬/年120萬住院Community-acquiredpneumonia(CAP)-每年總費用：84億$社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第3頁年我國居民死亡原因順位(衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.健康報..4.20)

城市 農(nóng)村順位原因死亡率（％/10萬）順位原因死亡率（％/10萬）1惡性腫瘤135.59/10萬 1呼吸系病 133.42/10萬2腦血管病111.01/10萬 2腦血管病112.60/10萬3心臟病95.77/10萬 3惡性腫瘤105.36/10萬

4 呼吸系病72.64/10萬

4心臟病77.72/10萬5損傷和中毒31.92/10萬 5損傷和中毒63.69/10萬社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第4頁肺部感染是指聲門以下氣道感染急性氣管-支氣管炎慢性支氣管炎合并感染支氣管擴張癥合并感染肺炎肺部感染社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第5頁分類解剖部位分類病因分類臨床分類社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第6頁解剖部位分類大葉性肺炎（肺泡性）：炎癥成段、葉分布（以肺炎球菌為主，金葡、克雷白氏桿菌、結(jié)核菌）。小葉性肺炎（支氣管性）：常繼發(fā)于其它疾?。毦?、病毒、支原體均可引發(fā)）。間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主（細菌、病毒）社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第7頁病因分類感染性肺炎非感染性肺炎化學性肺炎放射性肺炎過敏性肺炎社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第8頁病原學分類細菌性肺炎

G+：肺炎鏈球菌、金葡、化膿性鏈球菌G-：

肺炎克雷白氏桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、軍團菌厭氧菌：棒狀桿菌、梭形桿菌病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨細胞病毒等支原體肺炎真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放線菌其它：立克次體、寄生蟲、衣原體、弓形體、軍團菌、肺部卡氏肺孢子蟲社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第9頁臨床分類德國Code分類

小區(qū)取得性肺炎院內(nèi)取得性肺炎有糖尿病及肺部疾病為基礎肺炎吸入性肺炎免疫功效抑制性肺炎社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第10頁臨床分類美國Maofarlane分類小區(qū)取得性肺炎醫(yī)院取得性肺炎吸入性肺炎免疫缺點性肺炎復發(fā)性肺炎社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第11頁小區(qū)取得性肺炎(CAP)什么是小區(qū)取得性肺炎?醫(yī)院外取得感染性肺實質(zhì)炎癥。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第12頁CAP臨床診療依據(jù)新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有膿痰，或胸痛發(fā)燒肺實變或濕羅音WBC>10×109/L或<4×109/L，或核左移X線：片狀、斑片狀陰影，或間質(zhì)改變標準：1/1-4＋5，并排除其它疾病社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第13頁CAP診療不難，但之后問題：

危險程度多大？

應該在哪治療？怎么治療？社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第14頁一、CAP病原學社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第15頁小區(qū)取得性肺炎(CAP)常見致病原體數(shù)據(jù)來自10個國家26項前瞻性研究(5961例成人患者)WoodheadMA,1998社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第16頁德國Cologne行政區(qū)1999年2月——年2月，前瞻性CAP：378例血，痰，BAL——63％，28％，16％肺鏈40％流感嗜血桿菌20％其它11％不明原因29％

（年40thICAAC)社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第17頁（L.M.Dunbar,美國，新奧爾良）肺鏈32.7％流感嗜血桿菌10.6％肺炎衣原體10.1％嗜肺軍團菌8.3％無病原體23.0％單一“經(jīng)典”：病原體33.6％單一：“非經(jīng)典”病原體14.8％各種：“經(jīng)典”病原體4.6％各種：“非經(jīng)典”病原體24.0％社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第18頁美國路易安娜4年CAP前瞻研究（184例）無病原學診療46％化膿性細菌23.4％肺鏈21.2％流感1.6％非經(jīng)典病原體21.2％肺炎支原體13%肺炎衣原體5%軍團菌1%病毒13.6%

Medicine:80(2):75-87社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第19頁

最近103例CAP病原體調(diào)查結(jié)果(北京)

肺鏈流感嗜血桿克雷白肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌陽性率11.7%8.7%6.8%21.4%2.9%2.9%可疑陽性率3.9%注：支原體、衣原體、嗜肺軍團菌診療以雙份血清IgG抗體4倍增高或減低來確定；可疑陽性是指痰或咽拭子支原體PCR陽性，而血清抗體未到達4倍改變。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第20頁我國現(xiàn)實狀況細菌：肺鏈流感卡他莫拉菌（茍養(yǎng)菌分離率低）非經(jīng)典病原體：檢測少（血清學診療）缺乏詳細、可信流調(diào)結(jié)果社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第21頁小區(qū)取得性肺炎趨勢-各種病原體混合感染BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117流感嗜血桿菌10%肺炎鏈球菌46%金黃色葡萄球菌5%肺炎衣原體14%肺炎支原體25%小區(qū)取得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第22頁二、細菌耐藥現(xiàn)實狀況社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第23頁國家 青霉素

I+R 紅霉素

r

法國 %R92(n=169) 7.7 25.4 %R01(n=165) 35.8* 56.4*德國 %R92(n=104) 0 1 %R01(n=147) 2.4 7.7意大利 %R92(n=70) 24.9 1.4 %R01(n=103) 30.2 35.9*英國 %R92(n=166) 5.6 2.4 %R01(n=87) 20.7* 11.5*美國 %R92(n=125) 5.6 6.4 %R01(n=87) 20.7* 28.8*

1992～年青霉素、紅霉素耐藥肺炎鏈球菌發(fā)展趨勢:Alexander監(jiān)測42thICAAC,,9.27,SanDiego社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第24頁年5地域肺鏈對青霉素耐藥性％社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第25頁年5地域肺鏈對阿奇霉素耐藥性％社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第26頁地域 肺炎球菌 流感嗜血 卡它莫拉

總數(shù) PenR/I% 總數(shù) 酶% 總數(shù) 酶%北京協(xié)和 81 8.6/18.5 55 10.9 12 83.3浙醫(yī)附一 68 22.1/44.1 63 7.9 28 92.9中國醫(yī)大附二 65 13.8/21.5 42 0 16 100上海中山 72 31.9/20.8 50 18 10 80武漢同濟附一 61 27.9/26.2 2 0 0 0廣州中山附一 4 25.0/0 5 0 0 0北京幼稚園 63 34.9/12.7 61 9.8 61 83.6累計 414 22.7/23.7 278 9.4 127 87.4-年全國監(jiān)測結(jié)果社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第27頁呼吸道感染致病菌耐藥現(xiàn)象常見呼吸道致病菌耐藥性逐步增加，造成治療困難甚至治療失敗常見致病菌耐藥率已達50％；以每年5％速度增加；細菌耐藥擴散速度已遠遠超出抗生素研制速度。Ba.P,etal.JAC,,49:31-40社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第28頁耐藥性產(chǎn)生原因抗生素不合理使用是耐藥性產(chǎn)生最主要原因

抗生素使用過于廣泛使用不敏感抗生素中途停藥社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第29頁小節(jié)小區(qū)取得性呼吸道病耐藥率在不一樣國家或地域存在很大差異。耐藥菌株克隆傳輸危害性極大，可引發(fā)國際傳輸。除PNSP外，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌和正在出現(xiàn)對呼吸FQs耐藥問題值得關(guān)注。BLNAR值得深入研究，親密關(guān)注其發(fā)展趨勢。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第30頁小節(jié)小區(qū)取得性肺炎耐藥率在不一樣國家或地域存在很大差異。耐藥菌株克隆傳輸危害性極大，可引發(fā)國際傳輸。中國PRSP發(fā)病率尚低，不一樣地域間有差異，攜帶株高于臨床分離株。肺炎鏈球菌對紅霉素、四環(huán)素、SMZ/TMP敏感率低。流感嗜血桿菌對II、III-CS以及阿奇霉素均非常敏感，但MIC90以及頭孢曲松和頭孢噻肟最低，抗菌活性最強?？ㄋ词巩a(chǎn)酶率高，但對II、III-CS、酶抑制劑復方制劑和阿奇霉素等十分敏感，而且MIC90很低。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第31頁三、CAP病原學診療社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第32頁痰細菌性檢驗標本采集：抗菌治療前，指導或輔助病人深咳嗽,留取膿性痰或粘液性痰送檢：<2h,或保留4℃，<24h，（肺炎鏈球菌不可保留）試驗室處理：鏡檢篩選合格標本：SEC<10/LPF,或WBC>25/LPF接種兩種培養(yǎng)基：血瓊脂、巧克力半定量培養(yǎng)社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第33頁檢測結(jié)果（細菌、非經(jīng)典病原體）判定確定：血或胸液培養(yǎng)到病原菌纖支鏡或人工氣道吸引標本：

細菌>105cfu/ml(2+)BALF:細菌>104cfu/ml（1－2＋）PSB、PBALF：細菌>105cfu/ml（1＋）肺炎衣原體抗體滴度升高>4倍軍團菌直接熒光抗體陽性＋抗體滴度升高社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第34頁檢測結(jié)果判定有意義：合格痰標本培養(yǎng)細菌>3＋細菌少許生長，但與鏡檢結(jié)果一致（肺球、流感、卡他莫拉菌）入院3天內(nèi)屢次培養(yǎng)到相同細菌血清肺炎衣原體抗體升高>1：32軍團菌抗體升高>1：320（ELISA),或間接熒光抗體>1：512社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第35頁檢測結(jié)果判定：無意義痰培養(yǎng)到上呼吸道正常菌（草鏈、表葡、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）各種病原菌少許生長不符上述“確定”和“有意義”條款社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第36頁成人CAP病原學經(jīng)典病原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌金葡菌革蘭陰性桿菌厭氧菌社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第37頁成人CAP考慮經(jīng)典病原體線索急性起病有COPD基礎疾病咳膿痰畏寒或寒戰(zhàn)發(fā)燒X－ray示葉浸潤社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第38頁成人CAP病原學非經(jīng)典病原體肺炎衣原體（TWAR)肺炎支原體嗜肺軍團菌病毒社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第39頁成人CAP考慮非經(jīng)典病原體線索肺炎支原體:起病隱匿，羅音或喘鳴音，頭痛，咽喉疼痛，肌疼痛，干咳，家庭組員>4人肺炎衣原體:2－4周潛伏期，咽喉疼痛，聲音嘶啞，劇咳，低熱軍團菌:急性起病，發(fā)燒T>39℃，乏力，頭痛，腹瀉，寒顫，干咳等社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第40頁關(guān)于病原體及診療檢驗1、肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)覺病原體者2、盡管DRP在增加，但其對病死率不利影響在MIC≥4mg/L才見到，低耐意義尚不必定。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第41頁關(guān)于病原體及診療檢驗（續(xù)）3、全部CAP都有可能感染“非經(jīng)典病原體”?；騿为毟腥?，或作為混合感染病原體之一，所以治療均需考慮到這種可能性。4、入住ICUCAP患者其主要病原體為肺球，非經(jīng)典病原體（尤其是軍團菌）和腸道GNB。銅綠假單胞菌在一些重癥CAP被發(fā)覺，但僅在有明確性危險原因時才考慮它臨床意義社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第42頁關(guān)于病原體及診療檢驗（續(xù)）5、全部病人都應該進行X線檢驗6、全部門診病人都應該認真評價病情嚴重性，而痰培養(yǎng)和Gram染色是不需要。7、全部住院病人都應該評價氣體交換，常規(guī)血液生化檢驗和血培養(yǎng)（兩個部位才血）社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第43頁關(guān)于病原體及診療檢驗（續(xù)）8、倘若懷疑耐藥菌或存在經(jīng)驗性治療未覆蓋細菌，則應進行痰培養(yǎng)，Grams’s染色鏡檢不能指導最初經(jīng)驗性治療，但當考慮應用通常經(jīng)驗性治療以外廣譜抗生素治療方案時能夠參考痰涂片。9、不推薦常規(guī)血清學檢測，但在重癥CAP應該測尿軍團菌抗原，盡力明確病原學診療，包含在選擇性患者搜集纖維支氣管鏡標本。社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第44頁四、CAP分級社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第45頁由MichaelJ·Fine等人提出（UniversityofPittsburgh）1997年發(fā)表在NEnglJMed.336（4）：243從14,199例住院CAP患者中得出經(jīng)38,039例住院和2,287例門診CAP患者驗證PORT評分系統(tǒng)社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第46頁PORT評分標準患者特點評定分數(shù)人口學原因年紀男歲數(shù)女歲數(shù)-10在護理單位住院+10合并疾病腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心衰+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第47頁PORT評分標準（續(xù)）患者特點評定分數(shù)體檢結(jié)果精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率>30次/分鐘+20收縮壓<90mmHg+20體溫<35℃或>40℃+15脈搏>125次/分鐘+10試驗室和X線檢驗動脈血pH值<7.35+30血尿素氮>30mg/dL+20鈉<130mEq/L+20糖>250mg/dL+10紅細胞壓積<30%+10動脈血氧分壓<60mmHg+10胸腔積液+10社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第48頁危險分級評分驗證隊例患者死亡率（%）推薦治療地點Ⅰa30340.1門診Ⅱ<7057780.6門診Ⅲ71-9067902.8門診或住院Ⅳ91-130131048.2住院Ⅴ>130933329.2住院依據(jù)PORT積分不一樣分層死亡率和提議治療地點社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第49頁ATS對CAP診療分層（）組別判定原因Ⅰ門診患者，無心肺疾病，無修正因子Ⅱ門診患者，有心肺疾?。ǔ溲孕乃セ駽OPD）和/或其它修正因子（DRSP和革蘭陰性桿菌感染危險原因）Ⅲ住院未入ICU，伴以下情況：a.有心肺疾病和/或其它修正因子（包含來自敬老院）b.無心肺疾病和/或其它修正因子ⅣICU患者，伴以下情況a.無銅綠假單胞菌感染危險原因b.有銅綠假單胞菌感染危險原因社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第50頁關(guān)于修正原因1、PRP和DRP危險性>65歲近3個月接收過?－Iactam免疫抑制性疾?。ò瞧べ|(zhì)激素治療）各種內(nèi)科疾病并存兒童在日間護理中心社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第51頁關(guān)于修正原因（續(xù)）2、腸道GMB危險性護理之家居住基礎心肺疾病各種內(nèi)科疾病并存最近抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第52頁關(guān)于修正原因（續(xù)）3、銅綠假單胞菌危險性結(jié)構(gòu)性疾?。ㄖU）糖皮質(zhì)激素治療（強松>10mg/d)近1月內(nèi)廣譜抗生素治療>7d營養(yǎng)不良社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第53頁我國對CAP診療分層

Ⅰ組青壯年、無基礎疾病患者Ⅱ組老年人或有基礎疾病患者Ⅲ組需要住院患者Ⅳ組重癥患者

（中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.1999,22:199）社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗治療專家講座第54頁重癥CAP診療標準主要標準次要標準1、需要機械通氣1、R≥30次/min2、48h內(nèi)肺部浸潤