診斷學(xué)問(wèn)診的學(xué)習(xí)課件

診斷學(xué)問(wèn)診的學(xué)習(xí)課件第1頁(yè)/共79頁(yè)

課時(shí)安排：２節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求：掌握:問(wèn)診的方法和技巧、主要的問(wèn)診內(nèi)容、主訴與現(xiàn)病史定義及采集要點(diǎn)熟悉：系統(tǒng)回顧問(wèn)診要點(diǎn)、特殊情況的問(wèn)診技巧、重點(diǎn)問(wèn)診方法。第2頁(yè)/共79頁(yè)

教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn)

◎重點(diǎn):問(wèn)診內(nèi)容

◎難點(diǎn):問(wèn)診方法及技巧教學(xué)方法：課堂講授教學(xué)手段：多媒體教學(xué)

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第一章問(wèn)診的重要性問(wèn)診定義:

問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析而作出臨床判斷的一種方法。

◆問(wèn)診是病史采集的主要手段。

◆臨床醫(yī)生必須掌握問(wèn)診的基本技能，通過(guò)完整而準(zhǔn)確的采集病史有助于疾病的正確診斷和處理。第4頁(yè)/共79頁(yè)

一、問(wèn)診的重要性（一）問(wèn)診是了解病情的主要方法

1.問(wèn)診可了解疾病的全過(guò)程

◆了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，診治經(jīng)過(guò)，既往健康狀況和疾病史，對(duì)診斷具有極其重要意義。◆也為進(jìn)一步檢查提供線索，

例如:患者以咳嗽、咯血為主要癥狀時(shí)，若同時(shí)伴有午后低熱、盜汗等病史，則提示可能為肺結(jié)核。進(jìn)行詳細(xì)的肺部體格檢查和X射線檢查，一般即可明確診斷。第5頁(yè)/共79頁(yè)

2.問(wèn)診是一個(gè)很重要的診斷步驟◆忽視問(wèn)診，可導(dǎo)致漏診或誤診,會(huì)使病史采集不全，病情了解不夠詳細(xì)確切，勢(shì)必造成臨床工作中的漏診或誤診?！魧?duì)病情復(fù)雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入、細(xì)致的問(wèn)診就顯得更為重要?！翎t(yī)學(xué)生必須認(rèn)真學(xué)習(xí)問(wèn)診方法，切實(shí)熟練掌握問(wèn)診技巧。第6頁(yè)/共79頁(yè)

（二）問(wèn)診是獲得診斷依據(jù)的重要手段

1.有利于疾病的早期診斷◆疾病的早期，還沒(méi)有器質(zhì)性或組織、器官形態(tài)學(xué)方面的改變,通過(guò)問(wèn)診了解某些特殊的感受，有助早期診斷;◆體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，問(wèn)診卻能更早地作為診斷的依據(jù)。

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2.問(wèn)診可協(xié)助疾病的初步診斷◆在臨床上有些疾病的診斷僅通過(guò)問(wèn)診即可初步確定，例如:

感冒、支氣管炎、心絞痛、癲癇、瘧疾等?！魧?duì)病情復(fù)雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入、細(xì)致的問(wèn)診更能獲得重要資料，是尋找診斷依據(jù)的重要手段。第8頁(yè)/共79頁(yè)

（三）問(wèn)診有利于醫(yī)患溝通

1.醫(yī)患溝通從問(wèn)診開(kāi)始

◆醫(yī)師在醫(yī)患之間的語(yǔ)言溝通中發(fā)揮的主導(dǎo)作用，首先表現(xiàn)在接診時(shí)的問(wèn)診過(guò)程中。

◆問(wèn)診是醫(yī)師了解患者有關(guān)疾病基本信息的重要手段，也是醫(yī)師正確施治的前提。

◆良好而有效的醫(yī)患溝通要從問(wèn)診開(kāi)始，問(wèn)診是醫(yī)患溝通的重要環(huán)節(jié)。

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2.問(wèn)診是醫(yī)學(xué)談話

◆問(wèn)診是一種醫(yī)學(xué)談話。

◆由于醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)、醫(yī)患雙方的地位和心態(tài)方面存在差異，因而問(wèn)診這種醫(yī)學(xué)談話也有其特點(diǎn)和要求。

◆醫(yī)師必須掌握和熟練運(yùn)用問(wèn)診這一語(yǔ)言藝術(shù)。

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3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物一心理一社會(huì)模式◆要求醫(yī)生:

醫(yī)學(xué)的自然科學(xué)方面的知識(shí)，較高的人文科學(xué)修養(yǎng)、社會(huì)科學(xué)方面的修養(yǎng)，從生物、心理和社會(huì)等多種角度去了解患者。◆要求醫(yī)生必須具有良好的交流與溝通技能，以及教育患者的技能。第11頁(yè)/共79頁(yè)

4.問(wèn)診藝術(shù)◆首要條件和要求就是:使病人能敞開(kāi)心扉傾訴◆許多病人有一種不愿多說(shuō)、保留的矛盾心態(tài)。◆這是因?yàn)?病人從健康人患者:有一種喪失健康的失落很在乎別人對(duì)自己的看法和態(tài)度病情、病因、隱私、心理感受保留和隱瞞第12頁(yè)/共79頁(yè)

◆讓病人打消顧忌、暢所欲言、充分傾訴便成為接診醫(yī)師首要的問(wèn)診藝術(shù)。例如:

斗毆引發(fā)的外傷

酗酒招致的疾病

不良生活習(xí)慣所致疾病,病人都會(huì)有愧疚之情，因而有意回避和隱瞞病情。

需要醫(yī)師用真情關(guān)注病人，以自己的言行來(lái)進(jìn)行溝通。第13頁(yè)/共79頁(yè)

（四）問(wèn)診有利于進(jìn)行健康教育和健康促進(jìn)

◆全科醫(yī)生要進(jìn)行六位一體的工作:

治療、預(yù)防、康復(fù)、保健、健康教育、計(jì)劃生育工作的指導(dǎo)。

◆常常要深入基層開(kāi)展工作，在進(jìn)行問(wèn)診的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，以達(dá)到健康促進(jìn)的目的，可加強(qiáng)醫(yī)患溝通、融洽醫(yī)患關(guān)系。第14頁(yè)/共79頁(yè)

二、問(wèn)診分類（一）全面系統(tǒng)的問(wèn)診

全面系統(tǒng)問(wèn)診包括患者一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史。（二）重點(diǎn)問(wèn)診主要用于急診病人、危重病人、門(mén)診病人，簡(jiǎn)單采集重要相關(guān)病史，然后進(jìn)行處理。對(duì)于醫(yī)學(xué)生必須學(xué)會(huì)從全面系統(tǒng)的問(wèn)診開(kāi)始。第15頁(yè)/共79頁(yè)

第二章問(wèn)診的內(nèi)容一、問(wèn)診一般項(xiàng)目:10項(xiàng)姓名出生地性別職業(yè)年齡入院時(shí)間民族記錄時(shí)間婚姻狀況病史陳述者書(shū)寫(xiě)住院病歷(完整病歷)和入院記錄時(shí)必須問(wèn)診:10項(xiàng)

衛(wèi)生部要求2010年3月1日?qǐng)?zhí)行

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◆若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患者的關(guān)系?！粲涗浤挲g應(yīng)填寫(xiě)具體年齡，年齡本身對(duì)疾病的診斷有參考意義?！舯匾獣r(shí)留下通信地址、電話號(hào)碼。第17頁(yè)/共79頁(yè)

二、主訴（一）主訴定義:是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。(新)（二）寫(xiě)主訴的基本要求

1.圍繞主要疾病描述,具有高度概括性

◆一般不超過(guò)20個(gè)字。

◆主訴確切可以反映疾病的本質(zhì)

◆例如:

多飲、多食、消瘦4個(gè)月，加重2周提示糖尿病。

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2.主訴的描述要準(zhǔn)確，

◆不能含糊其辭，所列癥狀只要寫(xiě)出最主要的特點(diǎn)，

◆至于可能的誘因、演變、已采用過(guò)的治療措施等應(yīng)放在現(xiàn)病史中描述。3.主訴一般用癥狀學(xué)名稱，不能用診斷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。

◆特殊情況下，患者確實(shí)無(wú)臨床癥狀時(shí)，也可將異常檢查結(jié)果作為主訴。

◆例如“體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高一個(gè)月”，“肺癌術(shù)后一個(gè)月，為行第三次化療入院”等。第19頁(yè)/共79頁(yè)

4.主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。

例如:發(fā)熱4天，皮疹1天5.主訴的時(shí)間描述應(yīng)明確，

◆避免“數(shù)天”；

◆對(duì)于急性起病、短時(shí)間內(nèi)入院時(shí)，

◆主訴時(shí)限應(yīng)以小時(shí)、分鐘計(jì)算。第20頁(yè)/共79頁(yè)

三、現(xiàn)病史（一）現(xiàn)病史(新)

現(xiàn)病史定義:

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě),是病史中的主體部分。第21頁(yè)/共79頁(yè)

（二）現(xiàn)病史內(nèi)容:6個(gè)方面

1.發(fā)病情況

◆記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況

◆按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。

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3.伴隨癥狀

◆定義:在主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀?！魬?yīng)突出特點(diǎn),與主要癥狀之間的相互關(guān)系,后來(lái)的演變等。4.診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果

◆病后接受檢查與治療經(jīng)過(guò)，如檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法、效果及不良反應(yīng)。

◆無(wú)論在本院或外院所作的檢查、診斷治療結(jié)果均要詳細(xì)記述，如外院所作無(wú)論是病人所持書(shū)面資料或患患口述提供的材料均需加引號(hào)（“”），便于與本院資料加以區(qū)別。第23頁(yè)/共79頁(yè)

5.與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料

◆與現(xiàn)病史有關(guān)的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史.例如:風(fēng)心病的現(xiàn)病史,應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開(kāi)始。6.一般情況

◆發(fā)病后的情緒

◆精神狀態(tài)

◆生活習(xí)慣

◆睡眠

◆食欲

◆大小便

◆體重及勞動(dòng)力等情況。第24頁(yè)/共79頁(yè)

四、既往史（一）既往史

既往史定義(新)

是記錄患者在住院以前的健康狀況和疾病情況，一般指與本次發(fā)病無(wú)直接關(guān)聯(lián)，或有關(guān)聯(lián)但能獨(dú)立成病的。第25頁(yè)/共79頁(yè)

（二）既往史包含內(nèi)容

1.既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史。

2.疾病史

3.傳染病史

4.預(yù)防注射史:

◆小兒應(yīng)詢問(wèn)預(yù)防接種、傳染病和傳染病接觸史

◆成年人也應(yīng)詢問(wèn)預(yù)防接種史，如乙肝疫苗、甲肝疫苗、麻疹疫苗等注射史。第26頁(yè)/共79頁(yè)

5.手術(shù)外傷史凡以往有手術(shù)史或外傷均應(yīng)記入病歷中。6.輸血史7.藥物(食物)過(guò)敏史等?！魩缀?0％以上的食物過(guò)敏是由奶類、蛋、大麥、黃豆、花生、魚(yú)、有殼的水生動(dòng)物等引起的，◆蛋、奶類和花生最常引起孩童食物過(guò)敏的原因。◆花生、魚(yú)和有殼的水生動(dòng)物則是最容易引起嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的食物。◆大部分的兒童長(zhǎng)大后就不會(huì)有食物過(guò)敏，但對(duì)花生及有殼的水生動(dòng)物過(guò)敏常是影響一輩子的。

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◆過(guò)敏的癥狀:

吃入食物后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)發(fā)生嘔吐、腹瀉、腹痛、蕁麻疹、腫脹、濕疹、嘴唇或口腔發(fā)癢、喉嚨發(fā)癢或緊緊的、呼吸困難、發(fā)出氣喘聲、血壓降低等。

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五、系統(tǒng)回顧住院病歷(完整病歷)要求按次序書(shū)寫(xiě)9個(gè)系統(tǒng)的回顧,入院記錄不要求寫(xiě)。（一）系統(tǒng)回顧定義系統(tǒng)性地、完整地回顧病人的資料。（二）系統(tǒng)回顧的目的

作為最后一遍搜集病史資料，避免問(wèn)診過(guò)程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。同時(shí)作為實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完整病歷中不可缺少的一部分。第29頁(yè)/共79頁(yè)

（三）系統(tǒng)回顧內(nèi)容

1.呼吸系統(tǒng):

咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、胸痛等。

2.循環(huán)系統(tǒng):

心悸、活動(dòng)后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫等。

3.消化系統(tǒng):

食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸等。

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4.泌尿系統(tǒng):

尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腰痛等。5.血液系統(tǒng):

乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛等。6.內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)

食欲亢進(jìn)；畏寒怕熱、多汗；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變等。

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7.運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓，關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天畸形等。8.神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、感覺(jué)異常；記憶力減退、肌力減弱、情緒狀態(tài)、智能改變等。

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9.免疫系統(tǒng)

◆免疫系統(tǒng)是指機(jī)體執(zhí)行免疫應(yīng)答和免疫功能的組織系統(tǒng)。

◆由免疫器官和組織、免疫細(xì)胞和免疫分子組成。免疫系統(tǒng)是人體抵御病原菌侵犯最重要的保衛(wèi)系統(tǒng)。

◆免疫系統(tǒng)分為固有免疫和適應(yīng)免疫，其中適應(yīng)免疫又分為體液免疫和細(xì)胞免疫。第33頁(yè)/共79頁(yè)

(四)系統(tǒng)回顧書(shū)寫(xiě)注意事項(xiàng)1.書(shū)寫(xiě)時(shí)上述部分內(nèi)容及系統(tǒng)回顧9個(gè)的順序不能隨意顛倒,名稱也不能自由改動(dòng)。2.預(yù)防接種史應(yīng)記錄其種類及最近一次接種的日期。3.手術(shù)外傷史應(yīng)寫(xiě)明何種疾病做手術(shù),手術(shù)日期及手術(shù)結(jié)果；外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。4.過(guò)敏史應(yīng)寫(xiě)明致敏原名稱、發(fā)生時(shí)間、反應(yīng)類型及程度、結(jié)果。第34頁(yè)/共79頁(yè)

5.系統(tǒng)回顧不能包括現(xiàn)有癥狀。

◆每個(gè)系統(tǒng)都應(yīng)先寫(xiě)出陽(yáng)性癥狀、再寫(xiě)陰性癥狀；

◆如無(wú)陽(yáng)性癥狀，則應(yīng)明確寫(xiě)出代表性的陰性癥狀。

◆診斷已經(jīng)明確的，可寫(xiě)病名，但須在病名上冠以引號(hào)，還需記錄患病日期、病情、診療情況及結(jié)果等，做過(guò)特殊檢查者，應(yīng)寫(xiě)明檢查日期、檢查發(fā)現(xiàn)及結(jié)論。第35頁(yè)/共79頁(yè)

六、個(gè)人史，月經(jīng)史及婚育史（一）個(gè)人史

個(gè)人史內(nèi)容包括(新)

◆出生地,所到地方,居住時(shí)間例如:是否去血吸蟲(chóng)疫區(qū)

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◆職業(yè)性質(zhì)

◆勞動(dòng)條件

◆生活習(xí)慣

◆嗜好（有煙酒嗜好者應(yīng)注明時(shí)間和量）；

◆有無(wú)毒物及疫水接觸史；

◆有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。第37頁(yè)/共79頁(yè)

（二）月經(jīng)史

◆初潮年齡

◆經(jīng)期日數(shù)/周期日數(shù)，閉經(jīng)年齡。

◆未閉經(jīng)者記錄末次月經(jīng)時(shí)間，經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無(wú)痛經(jīng)、血塊、白帶（量、氣味、性狀）等。行經(jīng)期（天）初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間(LMP)或絕經(jīng)年齡

月經(jīng)周期（天）

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（三）婚育史

◆結(jié)婚年齡:寫(xiě)具體◆初孕年齡

◆妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)

◆產(chǎn)后出血史，有無(wú)產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況

◆配偶健康情況。

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七、家族史

◆父母、兄弟、姐妹◆配偶和子女的健康情況，◆有無(wú)傳染病史◆遺傳病或與患者類似疾病史；◆如已死亡，說(shuō)明死因和日期?！舯匾獣r(shí)追問(wèn)其祖父母及外祖母、舅舅、表兄弟等健康情況?！魧?duì)于重要的遺傳性疾病，應(yīng)于充分調(diào)查后畫(huà)出家系圖。第40頁(yè)/共79頁(yè)

第三章問(wèn)診的方法與技巧

第一節(jié)問(wèn)診的基本方法與技巧

一、一般情況下的問(wèn)診方法和技巧

(一)問(wèn)診開(kāi)始時(shí)，消除患者緊張情緒

1.先作自我介紹，說(shuō)明職責(zé)

2.消除患者緊張情緒

3.保護(hù)患者隱私

4.使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言和體表語(yǔ)言：

拉近醫(yī)患間關(guān)系

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(二)尊重患者的述說(shuō)

盡量讓患者自己講述病情，必要時(shí)靈活地把語(yǔ)題轉(zhuǎn)向。(三)首發(fā)癥狀時(shí)間及病情演變

◆確定患者首發(fā)癥狀開(kāi)始時(shí)間以及疾病演變過(guò)程。

◆如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，必須確定其先后順序。

◆收集資料時(shí)，不必嚴(yán)格地按癥狀出現(xiàn)先后提問(wèn),

但所獲得的資料應(yīng)按時(shí)間順序口述或?qū)懗鲋髟V和現(xiàn)病史。

◆收集的資料要準(zhǔn)確反映疾病的時(shí)間發(fā)展過(guò)程。

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(四)過(guò)渡語(yǔ)言

◆在問(wèn)診的兩個(gè)項(xiàng)目之間使用過(guò)渡語(yǔ)言，

◆避免患者困惑為什么要換語(yǔ)題◆簡(jiǎn)單向患者說(shuō)明一下

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(五)根據(jù)具體情況采用不同類型的提問(wèn)

1.一般性提問(wèn)(或稱開(kāi)放式提問(wèn))

◆常用于問(wèn)診開(kāi)始，可獲得某一方面的大量資料，讓病人像講故事一樣敘述他的病情。

◆這種提問(wèn)應(yīng)該在現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史等每一部分開(kāi)始時(shí)使用。

例如：“你今天來(lái)，有哪里不舒服?"第44頁(yè)/共79頁(yè)

2.直接提問(wèn):

常用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。

◆你胃切除有幾年了？

◆你什么時(shí)間開(kāi)始嘔吐？

◆你曾經(jīng)牙痛過(guò)沒(méi)有？

另一種直接選擇提問(wèn)，要求病人回答“是”或“不是”，或者對(duì)提供的選擇作出回答，

◆“你曾有過(guò)嚴(yán)重頭痛嗎?”,

◆“你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”。

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3.應(yīng)避免誘導(dǎo)性或暗示性提問(wèn)

◆“你的胸痛放射至左肩對(duì)嗎?”

◆“用這種藥物后病情好多了吧?”

◆另一種不恰當(dāng)?shù)氖沁B續(xù)提問(wèn)，即連續(xù)提出一系列問(wèn)題，可能造成病人對(duì)要回答的問(wèn)題混淆不清，

例如：“飯后痛得怎么樣?和飯前不同嗎?是銳痛還是鈍痛?"。第46頁(yè)/共79頁(yè)

（六）提問(wèn)要注意系統(tǒng)性和目的性如要問(wèn)重復(fù)的問(wèn)題一定說(shuō)明原因，爭(zhēng)取病人配合。（七）詢問(wèn)病史每一部分要?dú)w納小結(jié)

◆避免忘記要問(wèn)的問(wèn)題

◆讓病人知道醫(yī)生如何理解他的病史

◆核實(shí)前面所問(wèn)的問(wèn)題

◆重點(diǎn)在現(xiàn)病史的小結(jié)第47頁(yè)/共79頁(yè)

（八）避免醫(yī)學(xué)述語(yǔ)

◆你發(fā)紺嗎？

◆你心悸嗎？

◆你有里急后重嗎？

◆你有過(guò)血尿嗎？

◆你大便隱血陽(yáng)性嗎？

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（九）有時(shí)醫(yī)生要引證核實(shí)病人提供的信息

◆嘔血量

◆體重變化

◆大便量、小便量

◆糖皮質(zhì)激素使用情況

◆強(qiáng)心藥使用情況

◆抗結(jié)核藥使用情況

◆過(guò)敏史等第49頁(yè)/共79頁(yè)

（十）體態(tài)語(yǔ)言的運(yùn)用

◆注意儀表◆創(chuàng)造和諧氛圍◆使病人感到溫暖親切◆得到病人的信任◆保持微笑、認(rèn)真傾聽(tīng)◆注意面部表情

◆語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)、

◆不偏不倚的言語(yǔ)

◆鼓勵(lì)病人繼續(xù)談話的短語(yǔ)，如“我明白”、“接著講”、“說(shuō)得更詳細(xì)些”。

第50頁(yè)/共79頁(yè)

（十一）適當(dāng)贊揚(yáng)病人：爭(zhēng)取病人合作（十二）詢問(wèn)病人的經(jīng)濟(jì)情況：表示關(guān)心和信任（十三）了解和理解病人

（十四）醫(yī)生講語(yǔ)要讓病人理解（十五）慎重回答病人提出的問(wèn)題

◆不要不懂裝懂

◆不要簡(jiǎn)單說(shuō)不知道

◆盡量滿足病人的要求

第51頁(yè)/共79頁(yè)

(十六)問(wèn)診結(jié)束語(yǔ)

◆問(wèn)診結(jié)束時(shí)，應(yīng)謝謝病人的合作

◆下一步對(duì)病人的要求◆接下來(lái)做什么

◆下次就診時(shí)間或隨訪計(jì)劃等。第52頁(yè)/共79頁(yè)

第二節(jié)重點(diǎn)問(wèn)診的方法（一）重點(diǎn)采集病史的定義：

是指針對(duì)就診的最主要或“單個(gè)”問(wèn)題（現(xiàn)病史）來(lái)問(wèn)診，并收集除現(xiàn)病史外的其他病史部分中與該問(wèn)題密切相關(guān)的資料。（二）應(yīng)收集主要癥狀的以下資料：

◆疾病發(fā)生的時(shí)間演變

◆疾病發(fā)生、發(fā)展情況

◆疾病性質(zhì)、強(qiáng)度、頻度、加重和緩解因素

◆疾病的相關(guān)癥狀等。

(三)重點(diǎn)問(wèn)診主要用于急診和門(mén)診。

第53頁(yè)/共79頁(yè)

第三節(jié)特殊情況的問(wèn)診技巧（一）緘默與憂傷，原因：

1.疾病使病人喪失信心并感到絕望。

2.醫(yī)生過(guò)多過(guò)快直接提問(wèn)，使患者惶惑而被動(dòng)。

3.患者憂傷，情緒低落。

克服辦法：

◆注意觀察病人的表情、目光和軀體姿勢(shì)。

◆尊重、耐心。

◆增加信任感。

◆安撫、理解、減慢問(wèn)診速度。

第54頁(yè)/共79頁(yè)

（二）焦慮與抑郁

◆鼓勵(lì)患者講出感受

◆確定問(wèn)題性質(zhì)

◆多用鼓勵(lì)的語(yǔ)言：不用擔(dān)心，一切都會(huì)好起來(lái)的。

◆必要時(shí)看精神科第55頁(yè)/共79頁(yè)

（三）多話與嘮叨

◆圍繞主題向病人提問(wèn)。

◆病人回答不相關(guān)的內(nèi)容，可巧妙打斷。

◆讓患者稍休息片刻，仔細(xì)觀察，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)生檢查。

◆分次向病人問(wèn)診，告訴患者問(wèn)診內(nèi)容和時(shí)間限定。

第56頁(yè)/共79頁(yè)

(四)憤怒與敵意

原因:

◆患病和缺乏安全感。

◆醫(yī)務(wù)人員舉止粗魯、態(tài)度生硬、語(yǔ)言沖撞。

克服辦法：

◆醫(yī)生一定不能發(fā)怒。

◆應(yīng)坦然、理解、不卑不亢。

◆尋找原因。第57頁(yè)/共79頁(yè)

（五）多種癥狀并存◆多種癥狀并存：抓住關(guān)鍵，把握實(shí)質(zhì)◆區(qū)分是器質(zhì)性還是精神因素所致（六）說(shuō)慌和對(duì)醫(yī)生不信任◆夸大病情：例如打架

◆隱瞞病情：害怕

◆不信任醫(yī)生：醫(yī)生不必強(qiáng)行糾正

◆醫(yī)生要綜合判斷

第58頁(yè)/共79頁(yè)

（七）文化程度低下和語(yǔ)言障礙

◆與醫(yī)生溝通有困難

◆或者過(guò)分順從：“是”

解決辦法：

◆語(yǔ)言通俗易懂

◆減慢提問(wèn)速度

◆對(duì)重要問(wèn)題：重復(fù)、核實(shí)第59頁(yè)/共79頁(yè)

（八）危重和晚期患者危重患者：例如：心?；颊?/p>

◆高度濃縮的病史和體格檢查。

◆對(duì)病人要有愛(ài)心、要理解。

◆病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問(wèn)病史。晚期患者：

◆親切語(yǔ)言◆真誠(chéng)的關(guān)心

◆多陪陪病人◆安慰鼓勵(lì)第60頁(yè)/共79頁(yè)

（九）殘疾患者

１.對(duì)聽(tīng)力損害和聾啞人：

◆手勢(shì)及其他體語(yǔ)

◆請(qǐng)親屬或朋友代述

◆觀察表現(xiàn)

◆書(shū)面交流

2.盲人

◆先作自我介紹

◆安排患者就坐

◆仔細(xì)聆聽(tīng)第61頁(yè)/共79頁(yè)

（十）老年人

◆用簡(jiǎn)單通俗語(yǔ)言問(wèn)診。

◆減慢問(wèn)診速度。

◆向家屬、親友收集補(bǔ)充病史。

◆耐心進(jìn)行系統(tǒng)回顧。

◆仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)去史、用藥史、生活習(xí)慣等。第62頁(yè)/共79頁(yè)

（十一）兒童

◆病史可由家長(zhǎng)或保育人員代述◆注意態(tài)度

◆仔細(xì)觀察

◆全面分析

◆體諒家長(zhǎng)

第63頁(yè)/共79頁(yè)

（十二）精神疾病患者：

◆有自知力患者：向本人問(wèn)診病史

◆無(wú)自知力患者：向家屬或相關(guān)人員問(wèn)診病史

◆綜合分析，歸納整理第64頁(yè)/共79頁(yè)

作業(yè)與思考一、簡(jiǎn)答題

1.問(wèn)診內(nèi)容的一般項(xiàng)目包括哪些？

2.既往史包括哪些內(nèi)容?二、名詞解釋

1.主訴

2.現(xiàn)病史

3.伴隨癥狀

第65頁(yè)/共79頁(yè)

一、簡(jiǎn)答題答案

問(wèn)診內(nèi)容的一般項(xiàng)目包括哪些？10項(xiàng)姓名出生地性別職業(yè)年齡入院時(shí)間民族記錄時(shí)間婚姻狀況病史陳述者

第66頁(yè)/共79頁(yè)

2.既往史包括哪些內(nèi)容?(1)既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史。(2)疾病史(3)傳染病史(4)預(yù)防注射史(5)手術(shù)外傷史(6)輸血史(7)藥物(食物)過(guò)敏史等。第67頁(yè)/共79頁(yè)

二、名詞解釋

1.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。

2.現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě),是病史中的主體部分。

3.伴隨癥狀:在主要癥狀的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)一系列的其他癥狀。第68頁(yè)/共79頁(yè)

三.選擇題A型題1、患者采取屈膝仰臥位常見(jiàn)于下列哪種疾?。?/p>

A.大量心包積液

B.大量胸腔積液

C.腎絞痛

D.全腹膜炎

E.膽絞痛第69頁(yè)/共79頁(yè)

2、下列哪項(xiàng)是屬于暗示性提問(wèn)或逼問(wèn)？A.您哪兒不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么時(shí)間開(kāi)始起病的？