感染系列的臨床意義解讀詳解

感染系列的臨床意義解讀詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點優(yōu)選感染系列的臨床意義解讀目前二頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點概述

乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）

HBV是乙型肝炎的病原體。HBV傳播廣、危害大，感染易形成持續(xù)帶病毒狀態(tài)或轉(zhuǎn)為慢性感染，繼而演變?yōu)楦斡不⒃l(fā)性肝癌。HBV在世界范圍內(nèi)傳播，統(tǒng)計表明，全世界HBV感染者和攜帶者達3.5億人之多。我國屬HBV感染高流行區(qū)。

一.乙肝五項目前三頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點乙型肝炎研究的大事記1965Blumberg等發(fā)現(xiàn)“澳大利亞”抗原（即表面抗原）1970Dane等發(fā)現(xiàn)HBV的病毒顆粒1973Kaplan發(fā)現(xiàn)HBV病毒顆粒中含DNA聚合酶1974Summers用限制性內(nèi)切酶技術(shù)闡明分子結(jié)構(gòu)1975制備血源性乙肝疫苗、HBIG1976干擾素用于治療慢性乙型肝炎1982Summers闡明了HBV的復(fù)制過程1986重組乙肝疫苗問世1993開始拉米夫定臨床試驗1999拉米夫定上市2002PEG-干擾素用于慢性乙肝的治療目前四頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點HBV的基本結(jié)構(gòu)HBV是一種嗜肝脫氧核糖核酸病毒（即DNA病毒），屬于包膜病毒。目前五頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點電鏡下的HBV123目前六頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點1.Dane顆粒是HBV完整顆粒，具有感染性.核心：DNA和DNA多聚酶。雙層衣殼內(nèi)衣殼：含核心抗原外衣殼：含表面抗原目前七頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點2.HBV的小球形顆粒

是病毒在裝配過程中過剩的外衣殼（蛋白殼），其表面含有HBV表面抗原，內(nèi)部無DNA結(jié)構(gòu)，是不完整的病毒顆粒，不具傳染性。目前八頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點3.HBV的管形顆粒由小球形顆粒串聯(lián)而成

成分同小球型顆粒，兩者均為過剩的病毒外殼，主要為HBsAg，無感染性。目前九頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點HBV基因組結(jié)構(gòu)HBV-DNA負鏈能編碼全部已知的HBV蛋白質(zhì)，有四個開放區(qū)。S區(qū)S基因：編碼主要表面蛋白（HBsAg）。前S基因：位于S基因之前，能編碼163個氨基酸，編碼PreS1和PreS2蛋白。C區(qū)基因：包括前C基因和C基因，分別編碼HBeAg和HBcAg。P區(qū)：約占基因組75%以上，編碼病毒體DNA多聚酶。X區(qū)：可能編碼有154個氨基酸的堿性多肽。*HBV基因組結(jié)構(gòu)并不復(fù)雜，長度也不長，但精密之處在于各區(qū)分工明確，無多余結(jié)構(gòu)，相互配合共同制造出HBV。目前十頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點乙肝五項現(xiàn)用于臨床的HBV相關(guān)的標志物有乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗體（抗-HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗體（抗-HBe）、核心抗原（HBcAg）、核心抗體（抗-HBc）、HBV-DNA等。HBsAg——HBsAbHBeAg——HBeAbHBcAb乙肝五項目前十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點HBsAg在感染HBV兩周后即可陽性。HBsAg陽性反映現(xiàn)癥HBV感染，陰性不能排除HBV感染。HBsAb為保護性抗體，陽性表示對HBV有免疫力。一般認為其絕對值＞10IU/ml為具有保護作用，但＞100IU/ml為理想范圍。無抗體的人經(jīng)過完整的疫苗接種程序后如產(chǎn)生＞100IU/ml抗體，一般可維持十年以上。因此，HBsAg和HBsAb一般不同時出現(xiàn)。慢乙肝患者HBsAg消失而HBsAb出現(xiàn)稱為“表面抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換”，是慢乙肝抗病毒治療的終極目標。兩者同時陽性多見于急性HBV感染HBsAg尚未完全消失而HBsAb已經(jīng)出現(xiàn)。HBsAg—HBsAb*在乙肝的慢性感染期，血清只檢出HBsAg，并不表示機體不產(chǎn)生HBsAb，而是機體免疫系統(tǒng)在長期的免疫斗爭中漿細胞產(chǎn)生免疫耐受，產(chǎn)生的少量HBsAb迅速被血清中大量HBsAg中和。目前十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點急性HBV感染時HBeAg的出現(xiàn)時間略晚于HBsAg。HBeAg與HBV-DNA有良好的相關(guān)性，因此，HBeAg的存在表示病毒復(fù)制活躍且有較強的傳染性。HBeAb不同于HBsAg，不是保護性抗體，不能保護機體被感染。兩者一般也不同時出現(xiàn)。HBeAg消失而HBeAb產(chǎn)生稱為“e抗原血清轉(zhuǎn)換”。慢乙肝抗病毒治療中出現(xiàn)此過程一般表示病毒復(fù)制趨向于靜止狀態(tài)，傳染性降低。而在部分自然病程患者中，其HBeAg陰性而HBeAb陽性者的DNA檢測示并不為陰性，多由于病毒基因組前C區(qū)基因變異，導(dǎo)致不能形成HBeAg。這并不表示病情較輕，反而因為其病毒復(fù)制相對不活躍且引起肝臟炎癥程度較低（甚至轉(zhuǎn)氨酶正常）而忽視或延誤治療而引起嚴重后果。HBeAg—HBeAb*慢乙肝抗病毒治療作為一場“攻堅戰(zhàn)”，HBV-DNA的轉(zhuǎn)陰稱為“銅牌”，e抗原血清轉(zhuǎn)換稱為“銀牌”，表面抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換稱為“金牌”?！般~牌易得，銀牌可期，金牌難求。”目前十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點血清中HBcAg主要存在于HBV完整顆粒（Dane顆粒）的核心，游離的極少，常規(guī)方法不能檢出，因此乙肝五項不包括此項。HBcAb可分為IgM和IgG兩種，前者是HBV感染后較早出現(xiàn)的抗體，在發(fā)病第一周即可出現(xiàn)，多數(shù)在6個月之內(nèi)消失。高滴度的抗HBcIgM對診斷急性乙肝或慢性乙肝急性發(fā)作有幫助。HBcAbIgG表示現(xiàn)癥感染或過去感染，其在血清中存在時間較長，可有數(shù)年至數(shù)十年，無論病毒清除與否。我們臨床檢測HBcAb一般表示兩者總和，因此，其結(jié)果陽性多表示機體曾經(jīng)接觸過HBV，并不能表示病毒是否仍存留體內(nèi)或復(fù)制狀態(tài)如何。HBcAg—HBcAb目前十四頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc臨床意義-----過去和現(xiàn)在未感染過HBV，也未注射疫苗或注射疫苗無應(yīng)答。----+(1)既往感染未能測出抗-HBs；(2)恢復(fù)期HBsAg已消,抗-HBs尚未出現(xiàn)；(3)HBV復(fù)制極低。---++(1)既往感染HBV；(2)急性HBV感染恢復(fù)期；抗HBs出現(xiàn)前的窗口期(3)少數(shù)仍有傳染性-+---

(1)注射過乙肝苗有免疫；(2)既往感染后病毒清除出現(xiàn)抗體。

-+-++（1）既往感染（2）感染恢復(fù)期，已產(chǎn)生抗體，有免疫力。

常見乙肝五項模式目前十五頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點常見乙肝五項模式HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc臨床意義+---+(1)急性HBV感染；(2)慢性HBsAg攜帶者；(3)傳染性弱

-+--+一般同“245”陽性+--++

(1)急性HBV感染趨向恢復(fù)；(2)慢性HBsAg攜帶者；(3)傳染性弱。即俗稱的“小三陽”。

+-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV復(fù)制，傳染性強。即俗稱的“大三陽”。

*對于乙肝五項的解讀，應(yīng)在充分理解各項意義及產(chǎn)生機制的基礎(chǔ)上辨析，不應(yīng)生搬硬套。另有多種罕見模式，多為不穩(wěn)定狀態(tài)或試劑誤差所致，無需強加解讀，注意復(fù)查即可。*乙肝五項結(jié)果應(yīng)結(jié)合HBV-DNA、肝功、影像學(xué)甚至病毒基因型、患者年齡、病程、家族史等才能對病情充分掌握。單獨解讀乙肝五項意義不大。目前十六頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點關(guān)于“大三陽”“小三陽”的正誤觀點“大三陽”病情重，“小三陽”病情輕。“小三陽”沒有傳染性。自我感覺很好，不可能從“小三陽”變成“大三陽”了。只要是“大三陽”、病毒量高就應(yīng)該抗病毒治療。還要結(jié)合病程、年齡、肝功、HBV-DNA、影像學(xué)檢測等綜合判斷。HBV-DNA是乙肝傳染性的參數(shù)，“小三陽”也可病毒定量陽性，也有傳染性。慢性乙肝決不能靠癥狀判斷病情輕重，大小三陽也是可以相互轉(zhuǎn)化的。如果肝臟不存在明顯炎癥，可暫時不需要抗病毒治療。此時定義為“免疫耐受期”，抗病毒效果不佳。正確錯誤目前十七頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點總結(jié)血清HBsAg僅為HBV感染的標志，不反映病毒有無復(fù)制、復(fù)制程度、傳染性強弱。有患者HBV已基本清除，血清HBsAg陽性可能是編碼HBsAg的病毒s區(qū)段和肝細胞DNA整合，并不能組成完整病毒。（HBsAg存在并不一定是壞事）HBsAb為保護性抗體。HBeAb和HBcAb均不是保護性抗體。（HBsAb存在一般是好事，無論是否存在HBeAb和HBcAb）當病毒的前C區(qū)發(fā)生點突變時，可使HBeAg無法表達，表現(xiàn)為HBeAg持續(xù)為陰性，但HBV-DNA陽性（病毒量陽性的“小三陽”）。這種情況應(yīng)予以重視。（HBeAg一般代表病毒復(fù)制水平高，HBeAb并不一定代表病毒復(fù)制水平低）HBcAb一般僅僅代表曾經(jīng)感染乙肝病毒，與病毒是否已經(jīng)清除、復(fù)制狀態(tài)如何、有無傳染性無關(guān)。病毒復(fù)制、傳染性高低的“金指標”是HBV-DNA。目前十八頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點概述

丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）

HCV屬于黃病毒科，其基因組為單股正鏈RNA，易變異?？煞譃?個基因型及不同亞型，以阿拉伯數(shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因亞型(如1a、2b、3c等)?；?型呈全球分布，占所有HCV感染的70%以上。

丙型肝炎呈世界性流行，是歐美及日本等國家終末期肝病的最主要原因。全球HCV的感染率約為3%，約1.7億人感染了HCV。

我國有3000多萬患者。男女無明顯差異，HCV1b和2a基因型較為常見，其中以1b型為主。

二.丙肝抗體目前十九頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點丙肝抗體是由于人體免疫細胞對丙肝病毒感染所做出的反應(yīng)而產(chǎn)生的。與乙肝表面抗體（HBsAb）不同，丙肝抗體并不是一種保護性的抗體，而是機體現(xiàn)癥或既往感染丙肝病毒的證據(jù)，主要用于初篩丙肝患者。丙肝抗體可持續(xù)存在很長時間，治愈的丙肝患者也會有丙肝抗體陽性，因此，對于判斷患者是否患有丙肝，是否需要治療，還必須同時檢測HCV-RNA。一旦HCV-RNA陽性，不論轉(zhuǎn)氨酶正常與否，如無禁忌應(yīng)盡早開始抗病毒治療?？?HCV（丙肝抗體）目前二十頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點乙肝與丙肝對比乙肝丙肝病毒基因組雙鏈DNA，序列相對保守單鏈RNA，序列缺乏校對機制而多變疫苗有無成人感染后轉(zhuǎn)歸90-95%以上自發(fā)清除，很少轉(zhuǎn)為慢性大部分轉(zhuǎn)歸為慢性狀態(tài)急性期治療對癥治療為主，不需抗病毒應(yīng)在對癥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合抗病毒治療慢性期治療干擾素/口服核苷類似物干擾素/口服DAA療效干擾素有效率低；口服藥療程不確定，需長期服藥干擾素有效率較高；口服藥療程短，治愈率高治療開始時機綜合考慮乙肝五項、病毒量、肝功、影像學(xué)等只要HCV-RNA陽性即開始治療我國主要傳播途徑母嬰輸血或血液制品目前二十一頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點總結(jié)丙肝抗體不是保護性抗體。丙肝抗體并不一定代表現(xiàn)癥感染，也表示既往感染。如果丙肝抗體陽性，需要進一步檢查HCV-RNA。如果RNA陽性，排除禁忌癥應(yīng)盡早開始抗病毒治療。DAA在我國仍未上市，無法使用干擾素患者可通過適當途徑購買DAA及早進行治療。目前二十二頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點概述

梅毒

梅毒是由梅毒螺旋體（TP）感染引起的一種慢性全身性性傳播疾病。

梅毒主要通過性途徑傳播，臨床上可表現(xiàn)為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潛伏梅毒和先天梅毒（胎傳梅毒）等，是《中華人民共和國傳染病防治法》中列為乙類防治管理的病種。

梅毒患者的體液、黏膜中含梅毒螺旋體，未患病者在與梅毒患者的性接觸中，皮膚或黏膜若有細微破損則可得病。

梅毒是人類獨有的疾病，感染后的頭2年最具傳染性，一般認為2年以上幾乎不通過性接觸傳染，但保持對胎兒的傳染性。

抵抗力：TP在體外僅能存活數(shù)小時，40℃時失去傳染力，煮沸立即死亡；對干燥特別敏感。三.梅毒抗體目前二十三頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點梅毒診斷檢測

梅毒抗體檢測分兩大類指標，即梅毒非特異性抗體和梅毒特異性抗體檢測，一般檢驗科兩大類中各取一種檢驗方式檢驗，結(jié)果意義相近，無明顯區(qū)別。1.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（檢測非特異性抗體）RPR（快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗）USR（不加熱血清反應(yīng)素試驗）TRUST（甲苯胺紅不加熱血清試驗）VDRL（性病研究實驗室試驗）2.梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗（檢測特異性梅毒抗體）TPPA（梅毒螺旋體顆粒凝集試驗）ELISA（酶聯(lián)免疫吸附試驗）POC（快速檢測、一站式檢測）目前二十四頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點1.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗特點非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：快速、簡便、便宜

敏感性和特異性較高

硬下疳后1-2周變?yōu)殛栃?/p>

可用于

篩查樣本評估對治療的反應(yīng)鑒別復(fù)燃還是再次感染*經(jīng)過有效治療后，可變?yōu)殛幮?滴度和疾病活動程度相關(guān)，因此滴度可反映疾病進展或治療效果目前二十五頁\總數(shù)二十八頁\編于十三點2.梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗特點梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗檢測梅毒螺旋體抗原特異性抗體可用于確認非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試

驗的陽性結(jié)果，排除其假陽性

陽性結(jié)果可持續(xù)存在，即使治療后仍可為陽性。*經(jīng)過治療后，一般也不會轉(zhuǎn)陰，多終生攜帶（一期梅毒病人治療后可有少部分病人2-3年后轉(zhuǎn)陰）*與疾病的活動度無關(guān)，不能用于鑒別現(xiàn)癥感染還是既往感染，也不