急性肺栓塞診治新指南進(jìn)展

目前一頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)InductionMethodsDefinitionofPEseverityClinicaldilemmasConclusion目前二頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)Introduction

盡管目前已有若干關(guān)于急性肺栓塞（PE）的診療指南，但許多棘手問題仍很難從中找到答案。為填補(bǔ)指南中這方面的不足，來自英國皇家海萊姆醫(yī)院的Condliffe教授等聯(lián)合該院內(nèi)科和血液病學(xué)醫(yī)生，提出了與急慢性PE相關(guān)的14個臨床治療難點(diǎn)，并綜合當(dāng)前證據(jù)、指南和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了切實(shí)可行的治療建議。目前三頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)Methods8位醫(yī)師整理了一份當(dāng)前急慢性肺栓塞疾病治療臨床實(shí)踐中面臨的14個難點(diǎn)，通過PubMed對各項(xiàng)治療難點(diǎn)進(jìn)行檢索并初步審查，根據(jù)檢索結(jié)果撰寫治療草案，經(jīng)過討論并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)最終制定了推薦治療建議。由于患者數(shù)量有限以及報告偏倚等局限性，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)對治療難點(diǎn)得出明確的結(jié)論存在困難，所以本文提出的建議主要基于目前的專家共識。目前四頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)DefinitionofPE大面積肺栓塞：繼發(fā)于PE,收縮壓＜90mmHg持續(xù)15分鐘以上或需要血管活性藥物或有休克的表現(xiàn)。次大面積肺栓塞：有右心功能不全或心肌壞死的表現(xiàn)。低危肺栓塞：沒有上述表現(xiàn)的肺栓塞。目前五頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)ClinicalDilemmas1.次大面積PE的溶栓先前發(fā)表在Thorax雜志上的論文引發(fā)了對血壓正常的PE患者全身性溶栓的爭論。

臨床試驗(yàn)表明，溶栓治療可改善血流動力學(xué)并加速血凝塊溶解，但其是否降低患者死亡率尚不明確。最近一項(xiàng)大型國家登記注冊中心數(shù)據(jù)研究顯示，溶栓治療可導(dǎo)致血壓正常的急性PE患者死亡率增加。因此，篩選溶栓患者需要考慮其風(fēng)險分層。目前六頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)急性肺栓塞嚴(yán)重程度評分目前七頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南推薦使用超聲心動圖、CT、B型尿鈉肽、肌鈣蛋白等評估右室功能不全或心肌局部缺血，以幫助風(fēng)險分層。深靜脈血栓形成（DVT）也被認(rèn)為與預(yù)后差相關(guān)。目前八頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)綜合考慮這些因素，基本可確定30天內(nèi)死亡率>20%的高危人群。目前九頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)2004年一項(xiàng)關(guān)于大面積和次大面積PE溶栓治療隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的薈萃分析表明，9.1%的患者溶栓后出現(xiàn)嚴(yán)重出血，0.5%的患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血（ICH）。最近一項(xiàng)關(guān)于替奈普酶治療次大面積PE（PEITHO）的大型RCT表明，其嚴(yán)重出血率為6.3%，顱內(nèi)出血為2%（單獨(dú)應(yīng)用肝素時分別為1.5%和0.2%）。小于75歲的患者出血風(fēng)險和死亡率均較低。目前十頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：

次大面積PE患者不推薦常規(guī)進(jìn)行溶栓治療，但通過PESI評分對單個或多個預(yù)后不良因素以及是否存在增加出血風(fēng)險的因素進(jìn)行評估后，可選擇合適的患者進(jìn)行溶栓治療。目前十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)2.近期手術(shù)、顱內(nèi)占位性病變或卒中患者溶栓2.1近期術(shù)后溶栓共篩選出25篇相關(guān)報道，涉及近期接受較大手術(shù)且溶栓的患者64例，患者術(shù)后1周和2周接受溶栓治療大出血的發(fā)生率分別大于50%和20%。

美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）指南將近期手術(shù)（不包括近期腦部或脊椎手術(shù)以及外傷）作為溶栓的相對禁忌證，術(shù)后2周出血風(fēng)險顯著降低。目前十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)2.2存在顱內(nèi)占位性病變時溶栓一項(xiàng)涉及12例顱內(nèi)腫瘤并接受溶栓治療患者的研究中，只有1例患者（8.3%）出現(xiàn)ICH。Guillan等報道了5例卒中患者接受全身性溶栓治療后，均無出血并發(fā)癥。

腦出血的風(fēng)險取決于腫瘤的類型和部位，臨床病理學(xué)研究表明，轉(zhuǎn)移性黑色素瘤自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險為50%，少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤為29.2%，腦膜瘤為2.8%。目前十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)2.3近期局部缺血性卒中根據(jù)ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后3或6個月內(nèi)是溶栓治療的禁忌癥。

但一項(xiàng)研究對卒中后3個月內(nèi)發(fā)生PE的患者進(jìn)行溶栓治療，發(fā)現(xiàn)患者ICH的發(fā)生率并未增加。目前十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)大面積PE，推薦應(yīng)用常規(guī)方法處理。術(shù)后1-2周內(nèi)溶栓的風(fēng)險可能取決于手術(shù)性質(zhì)。近期局部缺血性卒中不是溶栓治療的絕對禁忌癥，但目前尚沒有數(shù)據(jù)量化的卒中后溶栓治療時間表。特定的顱內(nèi)占位性病變，如腦膜瘤，也不影響溶栓治療的決策。目前十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)3.急性腦梗塞由于反常栓子通過未閉卵圓孔（PFO）導(dǎo)致同時出現(xiàn)卒中和PE者很罕見，而急性PE患者隨后出現(xiàn)卒中則更常見（1%-10%）。

PE是卒中后2-4周最常見的死因。

不應(yīng)用抗凝劑，大出血也可轉(zhuǎn)變?yōu)榈惋L(fēng)險的點(diǎn)狀出血。而卒中后早期低、中劑量的肝素應(yīng)用與出血轉(zhuǎn)變相關(guān)。目前十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)卒中指南建議推遲抗凝治療，對于房顫合并局部缺血性卒中的患者應(yīng)在2周后進(jìn)行抗凝，而對于合并PE的患者其抗凝治療意見并不統(tǒng)一。英國卒中指南推薦近端DVT或PE時應(yīng)予以抗凝，而AHA指南不推薦中至重度卒中患者進(jìn)行初始抗凝治療。目前十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：應(yīng)評估患者的風(fēng)險獲益比。但常規(guī)做法是對所有的腦梗塞和PE患者進(jìn)行抗凝治療。PE患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血轉(zhuǎn)化時，可考慮下腔靜脈（IVC）濾網(wǎng)植入和推遲抗凝。目前十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)4.使用低分子量肝素時溶栓劑和劑量的選擇涉及尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖維蛋白酶原激活劑（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。

阿替普酶是PE應(yīng)用最廣泛的溶栓劑，患者體重≥65kg，推薦劑量為1-2min內(nèi)給予負(fù)荷量10mg，隨后2h內(nèi)給予90mg?；颊唧w重<65kg，總劑量為1.5mg/kg（如體重60kg的患者，應(yīng)先給予負(fù)荷劑量10mg，隨后2h內(nèi)給予80mg。目前十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)已接受肝素治療的患者，阿替普酶治療前應(yīng)停用肝素，檢查活化部分凝血活酶時間（APTT）。阿替普酶治療后2小時，當(dāng)APTT比率<2×正常值上限時重新應(yīng)用肝素。若溶栓的臨床反應(yīng)良好，溶栓治療24小時后改用低分子量肝素（LMWH）。目前二十頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)如上所述，如果溶栓前應(yīng)用低分子量肝素，每日一次和每日兩次給藥分別推遲至最后一次注射LMWH后18小時和8-10小時再開始溶栓。兩項(xiàng)半量阿替普酶治療次大面積PE的RCT研究表明，與單用抗凝劑相比，溶栓療效較好且未增加出血風(fēng)險，其與標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療療效相似，但出血風(fēng)險降低。目前二十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：如果PE患者有溶栓治療的適應(yīng)癥，阿替普酶10mg靜注后，繼以90mg于2小時內(nèi)給予（最多不超過1.5mg/kg）維持。如果有溶栓指征，但出血風(fēng)險高，則考慮使用半量方案。目前二十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)5.有心跳驟?；蛐奶E停前表現(xiàn)但無確切PE放射學(xué)證據(jù)臨床懷疑PE急性惡化、不適合行CT肺動脈造影（CTPA）的患者，超聲心動圖檢查表明急性右心超負(fù)荷，提示可能為急性PE。溶栓治療可改善曾患心臟病且確診或懷疑為PE患者的自主循環(huán)和存活率。目前二十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)英國胸科協(xié)會指南推薦，對心跳驟?；蛴行奶E停前表現(xiàn)的患者應(yīng)用50mg阿替普酶。有癥狀的患者循環(huán)恢復(fù)后也可行緊急肺動脈栓子切除術(shù)。心跳驟停原因不明的患者心肺復(fù)蘇時禁止溶栓治療。大型RCT表明，原因不明的院外心臟驟停患者溶栓治療與死亡率下降無關(guān)。目前二十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：確診或懷疑PE的患者，出現(xiàn)心跳驟停或心跳驟停前癥狀時應(yīng)予以溶栓治療。目前二十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)6.溶栓禁忌者的手術(shù)和非手術(shù)治療重癥PE合并持續(xù)血流動力學(xué)障礙的患者，若存在溶栓治療禁忌癥，應(yīng)考慮通過開放手術(shù)或?qū)Ч転榛A(chǔ)的方法進(jìn)行取栓。

老年病例外科手術(shù)取栓死亡率>20%，但也有一項(xiàng)包括47例患者的研究報道其術(shù)中死亡率為6%。目前二十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)導(dǎo)管介入療法包括導(dǎo)管機(jī)械破碎、超聲波或加壓注射。血栓切除或應(yīng)用其他技術(shù)后可通過負(fù)壓吸引抽出血栓碎片，近期一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)其成功率為87%。局部血栓內(nèi)溶栓占67%，臨床成功率高，推測原因可能是血栓破碎后其與溶栓劑接觸的表面積增加。導(dǎo)管介入治療的主要并發(fā)癥包括肺動脈破裂和大咯血，發(fā)生率為2.4%，而栓子碎片導(dǎo)致的血流動力學(xué)惡化則無法預(yù)測。目前二十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)雖然薈萃分析表明嚴(yán)重出血的發(fā)生率很低（594例患者中有18例非顱內(nèi)出血需要輸血，1例顱內(nèi)出血），但存在全身性溶栓禁忌癥的發(fā)生血栓內(nèi)溶栓出血的風(fēng)險仍不明確。對溶栓、手術(shù)取栓和導(dǎo)管為基礎(chǔ)的干預(yù)措施初始治療大面積PE進(jìn)行比較的數(shù)據(jù)很少。目前指南限制外科栓子切除，只允許在溶栓失敗或存在溶栓禁忌癥時應(yīng)用。將外科栓子切除術(shù)擴(kuò)大到大面積PE的初始治療已經(jīng)越來越得到重視，但仍需要隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)加以證實(shí)。目前二十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：

對比存在明顯全身性溶栓禁忌癥的大面積PE患者初始治療方法的數(shù)據(jù)比較匱乏，需依賴于心胸外科和導(dǎo)管介入治療。目前二十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)7.初始治療無應(yīng)答的急性PE

如果急性PE患者對初始抗凝治療無應(yīng)答，且循環(huán)不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化，則應(yīng)考慮溶栓。

次大面積PE的MAPPET3研究中，以肝素作為初始治療的患者中有23%延遲溶栓，與早期接受溶栓治療患者相比死亡率并無差異。目前三十頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)雖然早期溶栓組織再灌注較好，治療14天后癥狀得到改善。但不能改善溶栓后可能出現(xiàn)的持續(xù)性血栓和并發(fā)癥（如肺梗塞、感染或慢性血凝塊），因此可能需要額外的影像學(xué)檢查重新評估。存在持續(xù)性血凝塊時，可以考慮重復(fù)溶栓或機(jī)械療法。目前三十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)初始溶栓治療失敗的單中心回顧性研究表明，接受取栓術(shù)的死亡率為7%，而重復(fù)溶栓治療的死亡率為38%。肺梗塞治療方法包括機(jī)械通氣支持、抗感染治療和給予正性肌力藥物。若懷疑存在潛在的慢性血栓栓塞，應(yīng)考慮肺血管擴(kuò)張劑治療和肺動脈內(nèi)膜切除術(shù)。目前三十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)肺血管擴(kuò)張劑在單純急性PE中的作用已得到了評估。急性PE患者吸入一氧化氮可改善氣體交換；有限的數(shù)據(jù)表明伊洛前列素霧化吸入可使患者獲益，然而小型RCT未能證實(shí)靜脈注射依索前列醇（前列環(huán)素）可使患者獲益；動物模型和人類急性PE應(yīng)用西地那非（萬艾可）有效的報道也很少。目前三十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：

單獨(dú)抗凝治療患者心血管功能不穩(wěn)定和/或呼吸衰竭日益惡化時應(yīng)考慮溶栓治療。如果溶栓治療后無改善，應(yīng)重新評估殘留血凝塊或PE并發(fā)癥。急性肺栓塞持續(xù)阻塞時手術(shù)取栓優(yōu)于重新溶栓。目前三十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)8.孕婦合并重癥PE

已證實(shí)非大面積PE患者使用低分子肝素治療是安全的，同時可有效預(yù)防PE復(fù)發(fā)，且該藥不會通過胎盤屏障。

孕早期（妊娠前三個月）華法林可導(dǎo)致胎兒畸形，任何時期應(yīng)用該藥多與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有關(guān)，英國產(chǎn)科指南建議妊娠時禁止使用該藥。

如果預(yù)產(chǎn)期前一個月發(fā)生PE，應(yīng)插入可取出式下腔靜脈濾器。目前三十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)根據(jù)最近一篇綜述報道，189例妊娠合并靜脈血栓栓塞（VTE）的患者接受溶栓治療后，嚴(yán)重出血的發(fā)生率為2.6%，無孕產(chǎn)婦死亡，圍產(chǎn)期溶栓相關(guān)性出血風(fēng)險更大。有報道通過機(jī)械破碎、低劑量導(dǎo)管溶栓和手術(shù)血栓切除等方法進(jìn)行治療，但主要取決于局部情況。目前三十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：

低分子肝素抗凝劑治療是孕婦合并PE的首選。孕期大面積PE應(yīng)全身性溶栓，但如果出血風(fēng)險較高（如圍產(chǎn)期），推薦手術(shù)或機(jī)械療法，方法選擇主要取決于局部情況。目前三十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)9.急性PE合并右心房血栓急性PE患者右心房血栓發(fā)生率為4%-8%。主要包括兩種類型：A型早期死亡率較高，血栓長而薄，蠕蟲狀移動，與臨床重癥PE相關(guān)，心輸出量低，肺動脈壓高，嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全，血凝塊從外周靜脈緩慢的轉(zhuǎn)移至肺血管。B型由靜止的非特異性血栓組成，60%的病例與PE無關(guān)，且早期死亡率低。目前三十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)另有一小部分為C型，血栓是中間產(chǎn)物，其特點(diǎn)包括可移動、非蠕蟲狀、有阻塞右心房或心室血流的潛在風(fēng)險。CTPA確診A型血栓非常有效，敏感性為100%，但無右心室擴(kuò)張的患者由于不完全對比灌注可能會存在假陽性。右心房血栓的最佳治療方案目前仍不清楚。一項(xiàng)包括42例肝素、溶栓或手術(shù)取栓治療患者的研究顯示其2周死亡率為20%-25%。目前三十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)系統(tǒng)性回顧分析發(fā)現(xiàn)，溶栓（11%）和抗凝（29%）治療死亡率相比手術(shù)（24%）治療死亡率較低。一項(xiàng)研究中那沙普酶治療的16例患者24h內(nèi)右心房血栓均消失，30天存活率達(dá)到100%。少數(shù)患者血栓可能通過未閉的卵圓孔導(dǎo)致額外的全身性栓塞風(fēng)險。此類患者的死亡率（14%）相似，但卒中患者抗凝（非手術(shù)取栓）治療后死亡率較高?；颊呷芩ㄖ委熀箅m然其血流動力學(xué)改善明顯，但死亡率（36%）也更高。因此，AHA指南推薦手術(shù)取栓作為本組患者的最佳治療方法。目前四十頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：

A型血栓建議溶栓治療，B型血栓予以單獨(dú)抗凝治療。血栓通過卵圓孔者建議手術(shù)取栓，如果不可行，則推薦單獨(dú)抗凝治療，但重癥PE需要考慮溶栓。C型血栓建議手術(shù)取栓，如果血栓非常大且與右心房或心室流出道梗阻相關(guān)時，應(yīng)予取出。目前四十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)10.急性PE和IVC濾器植入

如果急性PE患者存在抗凝禁忌癥或1月內(nèi)需要暫?？鼓委?，應(yīng)植入可取出式IVC濾器。

一項(xiàng)關(guān)于400例近端DVT患者接受抗凝治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，植入IVC濾器可減少后續(xù)PE的發(fā)生率，但對死亡率沒有影響。ACCP指南推薦，接受抗凝治療的PE患者應(yīng)取消IVC植入，盡管低血壓患者的風(fēng)險和獲益尚不明確。目前四十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)回顧性分析國際協(xié)作PE注冊數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，雖然植入IVC濾器和接受溶栓治療的患者只有10%和1/3，但I(xiàn)VC植入與大面積PE患者90天死亡率降低相關(guān)。一項(xiàng)針對DVT相關(guān)PE患者的大型RCT顯示，可取出式IVC濾器植入（PREPIC-2）對患者PE復(fù)發(fā)、并發(fā)癥或死亡率沒有影響。目前四十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：

一般急性PE限制使用IVC濾器，只在少數(shù)存在抗凝禁忌癥的患者中使用。目前證據(jù)不支持次大面積PE和近端DVT患者常規(guī)放置下腔靜脈濾器。如果允許，可使用可取出式濾器，且最好在推薦時間內(nèi)取出。目前四十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)11.急、慢性PE區(qū)別顯著的近端慢性血栓栓塞患者誤用那沙普酶的現(xiàn)象并不罕見。以下幾個因素提示可能為慢性肺栓塞：癥狀持續(xù)時間長、靜脈血栓栓塞史、存在肺動脈高壓、無全身性低血壓及心動過速或狹窄引起的雙側(cè)雜音（最好在屏住呼吸時聽診）。目前四十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)超聲心動圖改變包括肺動脈收縮壓>60mmHg（右心室不能快速出現(xiàn)更高的壓力）和心電圖改變?yōu)閂1導(dǎo)聯(lián)R波占主導(dǎo)且無心動過速，表明右室后負(fù)荷長期增加；McConnell征（右室游離壁運(yùn)動減弱而心尖部運(yùn)動正常）；“60/60”征（超聲心動圖顯示肺血流加速時間低于60ms和三尖瓣壓力梯度為30-60mmHg）。目前四十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出現(xiàn)RV-LV比例增加，但RV肥大和存在大支氣管動脈均提示為慢性PE。肺動脈附壁血栓鈣化與血管壁形成鈍角、完全狹窄或部分狹窄、有機(jī)化血栓“網(wǎng)格”出現(xiàn)反向血流的血管再通跡象，均提示為慢性PE。肺實(shí)質(zhì)外周楔形梗塞多見于急性PE，但馬賽克樣灌注與低衰減區(qū)肺動脈縮小提示為慢性PE。目前四十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：

有慢性疾病史、收縮期肺動脈壓顯著升高、RV和支氣管動脈肥厚、血栓鈣化、網(wǎng)格狀和馬賽克樣灌注應(yīng)高度懷疑為慢性肺栓塞。目前四十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)12.早期出院臨床嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)可明確并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較低的患者，這部分急性PE患者可能不需要住院治療。PESI目前是應(yīng)用最廣泛且有效的評分系統(tǒng)，前瞻性隨機(jī)對照研究顯示其可適用于40%的患者。

門診治療的PE患者開始口服抗凝劑時通常需要給予低分子肝素，但Xa因子抑制劑對于門診治療更為方便。目前四十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)患者早期安全出院依賴于多學(xué)科綜合治療，包括快速成像、準(zhǔn)確評估、適當(dāng)支持治療以及出院病人的隨訪。憂慮或持續(xù)疼痛時，極低危或低?；颊咭部砂才抛≡骸３醪皆u估認(rèn)為不適合出院的患者，就診48小時后重新進(jìn)行PESI評分后仍可能適合門診抗凝。目前五十頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：患者PESI評分極低或低時可建議早日出院門診抗凝，但需要強(qiáng)大的多學(xué)科綜合治療支持和密切隨訪。目前五十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)13.新型口服抗凝劑利伐沙班是Xa因子直接抑制劑，是目前唯一在英國獲準(zhǔn)上市的新型口服抗凝劑（NOAC），主要用于DVT和PE的治療與二級預(yù)防。

其他NOACs（達(dá)比加群：直接凝血酶抑制劑；阿哌沙班和依度沙班：Xa因子直接抑制劑）的療效也不劣于常規(guī)抗凝治療，治療PE安全有效。目前五十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)有關(guān)達(dá)比加群（RE-COVER）和依度沙班（HOKUSAI）的研究中，所有患者初始接受肝素治療分別為10天和7天。利伐沙班（EINSTEIN-PE）和阿哌沙班（AMPLIFY）的研究中則排除肝素治療48h以上的患者，提出了全口服抗凝劑的治療選擇。這些研究均排除了伴有進(jìn)展期惡性腫瘤（LMWH仍然是治療這些病人的標(biāo)準(zhǔn)方案）、懷孕或哺乳期婦女、有顯著腎功能障礙的患者。這類藥物的優(yōu)點(diǎn)是不需要定期監(jiān)測凝血指標(biāo)。目前五十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：未來其他NOACs也可能獲批，但目前可考慮將利伐沙班應(yīng)用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性PE患者。目前五十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)14.偶發(fā)或孤立的亞段PE胸部CT掃描顯示無PE指征的PE達(dá)5%，且多數(shù)發(fā)生在惡性腫瘤情況下。惡性腫瘤偶發(fā)PE主要分布于肺葉或肺段，然而VTE的發(fā)生率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率在偶發(fā)和有癥狀的PE患者中并無顯著不同。

ACCP指南建議對于無癥狀的PE應(yīng)按照有癥狀PE進(jìn)行治療。目前五十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)在疑似PE或有PE表現(xiàn)時，CTPAs證實(shí)的孤立亞段PE率分別為1%-5%和10%。這些患者的最佳治療方案目前還不明確。假如加壓超聲下肢靜脈檢查無血栓，則孤立性PE抗凝治療出血風(fēng)險大于獲益。然而，該觀點(diǎn)受到一項(xiàng)大型前瞻性研究的挑戰(zhàn)，該研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的亞段PE與近端PE患者的危險因素及復(fù)發(fā)率相似。目前五十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)推薦治療方法：

對于偶發(fā)和孤立的亞段PE患者，一般應(yīng)采用與有癥狀和非亞段PE患者相同的治療方案。目前五十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)Conclusion本文推薦的治療方法主要基于對現(xiàn)有證據(jù)和指南的審查以及作者的臨床經(jīng)驗(yàn)。各種不同的臨床情況往往使醫(yī)生很難根據(jù)急性PE指南做出恰當(dāng)?shù)闹委熯x擇。許多臨床難點(diǎn)的證據(jù)并不充分，且可能受潛在報告偏倚的影響。對患者的治療需要評估其臨床風(fēng)險和獲益，且應(yīng)充分考慮干預(yù)措施的局部可行性。目前五十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)Thanks!目前五十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十二點(diǎn)NEngl