循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)

循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第1頁循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第2頁容量－ICU治療關(guān)鍵血容量循環(huán)血量－－非循環(huán)血量有效循環(huán)血量－－非有效循環(huán)血量循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第3頁循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第4頁容量、阻力循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第5頁容量判定容量、泵、阻力三者共同動態(tài)分析。三個層次（首先容量阻力泵相互代償→隨即犧牲周圍臟器→最終失代償時造成主要臟器血供不足）三區(qū)（血管內(nèi)、間質(zhì)、細胞內(nèi)進行相互代償）綜合考慮，做到全方面、系統(tǒng)、準確判斷容量、阻力、泵循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第6頁循環(huán)目標維持全部器官血供：周圍臟器和主要臟器。周圍臟器：內(nèi)臟、皮膚血運好壞是機體血液循環(huán)一個“晴雨表”，最先代償。主要臟器（心腦）優(yōu)先確保。動脈血壓：

是容量、阻力、泵三者共同維持結(jié)果，是機體代償標志（如同血氣pH值），反應(yīng)主要臟器灌注狀態(tài)。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第7頁人體三區(qū)液體分布與交換1區(qū)：血管內(nèi)2區(qū)：間質(zhì)3區(qū)：細胞內(nèi)循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第8頁人體3區(qū)液體分布1區(qū)血管內(nèi)；2區(qū)間質(zhì)；3區(qū)細胞內(nèi)；1~2；1~3；2~3區(qū)交換補液特點1區(qū)血管內(nèi)：按小時計算。2區(qū)間質(zhì)；按天計算。3區(qū)細胞內(nèi)：按周計算。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第9頁黃金分割法把一條線段分割為兩個別，使其中一個別與全長之比，等于另一個別與這個別之比，其比值是一個無理數(shù)。取其前三位數(shù)字近似值是0.618主動脈肺動脈循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第10頁心臟二維和三維結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化過去總習(xí)慣于用三維（立體）心臟了解展開為二維后：完全為黃金分割法最正確結(jié)構(gòu)主動脈在其黃金點如同雙手組成拳頭預(yù)防心臟重構(gòu)、先心病矯治均以最正確黃金分割定律為最正確結(jié)果。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第11頁壓力泵－左心左心室壁厚，收縮功效好，可擴張性差容量耐受性差，增加10％容量，舒張末壓顯著增加后負荷：阻力增加1倍，左心均可很好耐受。左心功效不全時，重點應(yīng)放在前負荷處理上循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第12頁容量泵－右心室壁薄，可擴張性好，收縮力弱，室間隔反向運動對于維持右心功效有主要意義。前負荷耐受性好CVP：-4→15mmHg對后負荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力1/10循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第13頁急性右心功效不全處理第一位是降低右心后負荷（即減低肺動脈壓力）。其次：增加心臟收縮力：副腎、多巴胺：增加心臟收縮力，但同時會增加肺血管阻力。多巴酚丁胺：增加心臟收縮力，也增加心率，不增加肺血管阻力。異丙腎：增加心率，心臟收縮力增加不顯著，對肺阻力影響不大。米力儂：增加心臟收縮力，心率不變，減低肺血管阻力（最理想）適當降低前負荷：增加膠體入量并利尿，減輕肺間質(zhì)水腫，降低肺血管阻力。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第14頁心肺匹配做功增加肺依重力而分：上肺氣多血少，下肺血多氣少；V/Q3.00.5，機體約有1.5倍貯備。機體心、肺做功匹配增加。心臟80%靠變頻，20%靠變力增加做功。肺：肺血管收縮，下肺血向上肺轉(zhuǎn)移，V/Q愈加匹配，增加氧和，即動員肺臟貯備。機體本身全部增加心臟做功應(yīng)激均增加肺血管阻力。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第15頁降低右心后負荷方法增加膠體，限制液體攝入降低間質(zhì)水腫，增加出量。充分鎮(zhèn)靜、止痛。預(yù)防、控制肺部感染，充分引流。應(yīng)用肺部保護劑（化痰、解痙）?？刂坪粑３值虲O2/高PO2應(yīng)用降壓藥品（酶抑制劑、硝普鈉等），以能夠維持最低體動脈壓為準。強心以米力儂最正確；慎用多巴胺、腎上腺素。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第16頁急性左心功效不全處理標準第一位是左室減負：嚴格控制入量，增加出量（利尿是第一位）降低左室做功：鎮(zhèn)靜，降溫（中心降溫，外周保溫）應(yīng)用血管活性藥，增加左室做功：不得已而為止，為確保基礎(chǔ)循環(huán)需要：兒茶酚胺類：（多巴胺、腎上腺素）磷酸二酯酶抑止劑（米力儂、安力儂）減低后負荷（硝普鈉少許應(yīng)用），洋地黃類應(yīng)用（作用有限）去除原發(fā)病因：冠心病再血管化不充分、風(fēng)心病瓣膜障礙、先心畸形矯治不滿意手術(shù)后心臟壓塞，其它：循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第17頁循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第18頁急性左心功效不全原因急性心梗：（IABP，溶栓）心功效不全患者容量負荷增加過快過多（腎臟原因、入量過多）圍手術(shù)期：術(shù)后心臟壓塞風(fēng)心?。憾獍戟M窄心率增快，及合并有心肌病變。肺部感染造成：心臟負荷增加，氧供降低。其它：各種心功效不全晚期。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第19頁正性肌力藥作用就像一個小鞭子，不得已而用之慢性心功效不全急性發(fā)作，手術(shù)造成心功效不全。用快，撤得快。掌握好適應(yīng)癥。做好監(jiān)護：發(fā)覺心律失常及時處理。就會有很好臨床效果循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第20頁兒茶酚胺類（腎上腺素）ɑ、?受體激動劑，應(yīng)激激素，造成心臟做功增加及血流動重新分布。顯著收縮皮膚及內(nèi)臟血流、興奮心臟?1受體興奮增加心臟傳導(dǎo)、心肌做功；興奮?2受體，擴張冠狀動脈、增加冠脈血流。腦血流依據(jù)血壓而改變。劑量：0.01～0.3ug/min.kg，循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第21頁多巴胺交感神經(jīng)遞質(zhì)生物合成前體（也是中樞神經(jīng)遞質(zhì)）。興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺素受體和腎、腸系膜、冠狀動脈多巴胺受體。小劑量0.5～2yg/min.kg興奮腎、腸系膜多巴胺受體，腎灌注增加。中劑量：2～10ug/min.kg興奮?1受體，促進去甲腎上腺素釋放，心臟收縮增加，收縮壓增加，舒張壓輕度增加。大劑量：>10ug/min.kg興奮ɑ受體，血流重新分布，心臟做功增加。靜脈給藥5分鐘起效，連續(xù)5-10分鐘。應(yīng)用：各種急性心功效不全（瓣膜病、冠心病、先心病）。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第22頁多巴酚丁胺選擇性心臟?1受體興奮劑，（對ɑ、?2受體作用弱），直接增加心臟做功，增加心率，對外周阻力影響很小。用量：2～10ug/kg.min靜脈給藥：1-2分鐘到達高峰，半衰期2.5分鐘適應(yīng)癥：單純增加心臟做功，各種心功效不全。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第23頁去甲腎上腺素去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)，直接興奮ɑ1

ɑ2受體，對?1輕微作用，對?2受體幾乎沒有作用。興奮ɑ1受體：皮膚粘膜>內(nèi)臟>外周阻力增加，相當于“Fight”激素，冠狀動脈直接收縮作用最小（因為心臟代謝產(chǎn)物增加，冠脈反而舒張）。心臟做功增加，但顯著小于腎上腺素。靜脈給藥即刻起效，連續(xù)1-2分鐘。主要用于：單純外周阻力下降情況（過敏），心功效不全伴外周阻力低下情況。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第24頁磷酸二酯酶抑止劑

（米力儂）藥理作用經(jīng)過抑止磷酸二酯酶同功酶III，使心肌內(nèi)CAMP含量增加，加強Ca++內(nèi)流，增強心肌收縮力。小劑量主要為正性肌力作用，大劑量（>5ug/kg.min)擴張外周血管逐步增加。靜脈注射：5～15分鐘起效，半衰期2～3小時，主要經(jīng)肝臟代謝，代謝產(chǎn)物70％經(jīng)腎臟排出。個體差異不大，普通用藥1~2小時心功效開始改進。腎功效不全：需降低用量，每日最大量：1.13mg/kg。應(yīng)用劑量：0.2～1.0ug/min.kg，普通0.3～0.5ug/min.kg居多。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第25頁磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）

對急性心功效不全作用顯著正性肌力作用和劑量依賴性血管擴張作用。血液動力學(xué)顯著改進，自覺癥狀顯著減輕，心功效增加。作用是氨力儂30倍，副作用比其顯著降低。效果優(yōu)于多巴酚丁胺，不增加心率。劑量當0.5ug/min.kg第1天CI24%→42%PAWP18%↓SV21~58%↑SVRI15~31%↓呼吸困難改進率63%水腫減輕62%疲勞減輕40%循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第26頁磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）

作用副作用及禁忌癥主要副作用：室性心律失常12％（室早9％、非連續(xù)性室性心律紊亂3％、連續(xù)性心律紊亂1％、室顫0.2％）室上性心律紊亂4％；低血壓35％；心絞痛胸痛1％。禁用：對本品過敏和嚴重室性心律失常禁用。慎用：嚴重主動脈梗阻、肺動脈瓣病變應(yīng)小心使用。急性心梗早期患者、孕婦慎用循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第27頁磷酸二酯酶抑止劑（米力儂）特點：增加心臟收縮、舒張功效效果顯著。減低血管（肺循環(huán)、全身血管）阻力。不增加心率。適應(yīng)癥：右心功效不全首選（強心＋舒張血管）當前沒有替換。合并肺動脈高壓：瓣膜病、先心病術(shù)后即可應(yīng)用。CABG術(shù)后，心臟抑制（術(shù)畢即心功效不全，絕大個別是心臟再血管化有問題），普通是在1～2天術(shù)后心功效不全時應(yīng)用。重點防范：室性心律失常，只要及時發(fā)覺，給予利多卡因、胺碘酮及時治療（不需預(yù)防應(yīng)用）。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第28頁硝普鈉臨床應(yīng)用動靜脈都有直接到擴張作用。直接降低前后負荷。對冠狀動脈影響不大、對平滑肌影響不大。應(yīng)用：高血壓急癥，急性心衰（主要瓣膜病、先心?。┝浚?.1～3.0ug/min.kg；不應(yīng)超出10ug/min.kg靜脈給藥：5分鐘到達高峰，停藥后藥效連續(xù)1～15分鐘。長久應(yīng)用注意氰化物中毒（尤其腎功效不全時），透析不需調(diào)整劑量。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第29頁硝酸甘油臨床作用經(jīng)過釋放NO，刺激尿酐酸環(huán)化酶，使cGMP增加，血管擴張。主要擴張周圍靜脈，降低回心血量，降低左心前負荷。少許降低外周小動脈，降低外周阻力。擴張一些區(qū)域冠狀動脈，擴張個別平滑肌。應(yīng)用劑量：0.2～2.0ug/min.kg主要應(yīng)用：冠心病心肌缺血，冠脈術(shù)后，充血型心衰。禁忌：早期心梗伴低血壓和心率過快，嚴重貧血、腦出血顱內(nèi)高壓、縮窄性心包炎。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第30頁了解術(shù)前

原發(fā)病情況，心功效、冠狀動脈情況先心病畸形、術(shù)前心電圖、血小板、出凝血功效吸煙史，有沒有家族性血友病史焦慮和抑郁狀態(tài)，是否應(yīng)用抗抑郁藥品呼吸功效，胸部X線片情況；有沒有哮喘動脈血氧分壓心電圖。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第31頁了解術(shù)中麻醉中血壓、心率、靜脈壓、肺動脈嵌頓壓趨勢，體外循環(huán)和深低溫時間；麻醉藥用量和時間，血管活性藥依賴程度。體外循環(huán)預(yù)充量，晶膠百分比，血液量，尿量。和術(shù)者有良好溝通，了解術(shù)中特殊情況。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第32頁循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第33頁危重病監(jiān)護監(jiān)護儀：血壓、心率、心律、CVP、CO、PAWP、SaO2、體溫、血溫、呼吸、呼吸機相關(guān)參數(shù)等物理觀察：神智、呼吸、聽診、觸診，末梢循環(huán)、尿量、顏色、胸引量內(nèi)環(huán)境監(jiān)測：血氣、生化、電解質(zhì)、心電圖、X-線心血管外科瞬間結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)改變和慢慢適應(yīng)心血管系統(tǒng)。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第34頁心血管外科最大特點瞬間結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)改變和慢慢適應(yīng)心血管系統(tǒng)改變循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第35頁先心病臨床處理分流：左向右，右向左，右向右血液飽和程度，左右心室發(fā)育情況肺血（多、少），肺血管床發(fā)育情況。解剖矯治結(jié)果：分流、各心室血流承受情況、體循環(huán)、肺循環(huán)血流重新公布臨床處理標準：盡可能從原來角度適宜。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第36頁循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第37頁左向右分流循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第38頁左向右分流－先心病肺血多，→動力性肺動脈高壓，術(shù)后血流量↓加重。體循環(huán)少→術(shù)后左向右分流回到體循環(huán)，血壓高肺血管床→適應(yīng)，體循環(huán)→適應(yīng)。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第39頁右向左分流循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第40頁右向左分流－先心病體循環(huán)，不飽和血；肺循環(huán)血少，肺血管床發(fā)育差術(shù)后大量向左血流→回到右；肺血管床瞬間適應(yīng)大量血液，滲出，壓力增加。左心由原來負擔(dān)個別全身血供，變?yōu)槿垦?，對發(fā)育不全左心需要，慢慢適應(yīng)。PEEP循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第41頁全腔或Fontan類手術(shù)容量維持：能維持全身循環(huán)最低中心靜脈壓為準呼吸：術(shù)后24小時肺內(nèi)滲出達頂峰，肺順應(yīng)性減小胸腔、腹腔液體：腎臟：

能夠維持適當尿量中心靜脈壓胃腸道：

及早進食預(yù)防胃腸道菌群失調(diào)和移位。鎮(zhèn)靜、止痛藥循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第42頁瓣膜性心臟病心臟結(jié)構(gòu)→主動脈、二尖瓣、肺動脈發(fā)育術(shù)后血流動力學(xué)改變?nèi)萘抗芾硌h(huán)理念專題知識培訓(xùn)第43頁聯(lián)合瓣膜病處理“無為而治”治療理念。假如心臟原來情況是“較多前負荷－如瓣膜關(guān)閉不全”，術(shù)后前負荷能夠適當從稍多些時候開始，逐步適應(yīng)。術(shù)前是前負荷過小，－如二尖瓣狹窄，術(shù)后容量就開始從較小狀態(tài)適應(yīng)。術(shù)前是后負荷較大狀態(tài)：主動脈瓣狹窄，術(shù)后應(yīng)從較高后負荷以慢慢適應(yīng)。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第44頁縮窄性心包炎術(shù)后處理術(shù)前心臟嚴重舒張受限術(shù)后瞬間解放、極易造成心臟前負荷增加，加之血壓增高，--心衰充分鎮(zhèn)靜最少24小時，血壓盡可能低，靜脈壓盡可能少（2~5mmHg）最少要經(jīng)過3~7天適應(yīng)。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第45頁小、薄左室處理二尖瓣狹窄左室小而且薄，對前后負荷耐受均非常差。

嚴格限制容量，增加出量，最大可能降低左心容量負荷血壓（后負荷），一定要低；預(yù)防血壓高，容量負荷多造成心臟脹，引發(fā)術(shù)后新出現(xiàn)心功效不全。增加適當?shù)啬z體攝入，降低肺組織滲出。同時合并肺動脈高壓處理；右心功效不全；作為全身性疾病來處理。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第46頁小、厚左室處理主動脈瓣膜狹窄。左心室顯著增厚，對后負荷耐受很好，但對前負荷過量耐受顯著不足。當超出程度時，會有顯著增加壓力。嚴格限制左心室前負荷。往往心功效較差，因為主動脈瓣出現(xiàn)癥狀后，其心功效往往顯著不如二尖瓣出現(xiàn)癥狀。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第47頁大左室處理原因：主動脈瓣關(guān)閉不全術(shù)前心臟因為每次瓣膜反流，在舒張期能夠充分充盈；術(shù)后反流消失，充盈不足，回出現(xiàn)血類似于早搏血壓波形。但因為主動脈瓣關(guān)閉完全，舒張壓增加。對前負荷耐受相對很好，而對后負荷耐受較差。應(yīng)更早應(yīng)用酶抑止劑，減低后負荷。減慢心率，適當?－受體阻滯劑。增加容量。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第48頁瓣膜病抗凝主動脈瓣→二尖瓣→三尖瓣；機械瓣→生物瓣→瓣環(huán)INR：2.5→2.0→1.8→1.5首劑：>60kg6mg<45kg4.5mg依據(jù)INR比值，第2天、第3天調(diào)整華法林劑量。3～5天INR比值到達預(yù)期范圍。注意事項：對于嚴重肺動脈高壓、肝功效不全患者，應(yīng)小心慎重使用華法林抗凝，以免過量，造成出血。循環(huán)理念專題知識培訓(xùn)第49頁術(shù)后應(yīng)用肝素情況合并有頸內(nèi)動脈內(nèi)膜播脫。合并有冠狀動脈內(nèi)膜播脫。合并有