中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第1頁不一樣病原體：類似臨床表現(xiàn)病原治療：有很大差異診療與判別診療：非常關(guān)鍵正確處理：對于轉(zhuǎn)歸與預(yù)后有主要意義概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第2頁ModesofpathogenesisofcentralsysteminfectionsInfectionduringviraemicphaseofviralinfectionsBlood-brainspreadfromlocalorbacteraemicbacterialinfectionContiguousspreadfromintracranialinfectivefocusEntryofbacteriathroughadefectintheduraRarespreadthroughcribriformplateRarespreadalongnervefibresandconnections中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第3頁發(fā)燒意識障礙抽搐腦膜刺激征：頭痛、嘔吐、頸強直、病理反射等不足神經(jīng)損害體征基礎(chǔ)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第4頁

表各種腦膜炎腦脊液改變疾病壓力

（Kpa）外觀白細胞

(×106/L)中性粒細胞(%)淋巴細胞糖

(mmol/L)蛋白

(mg/L)氯化物革蘭染

色涂片細菌培養(yǎng)化膿性腦膜炎(未治)升高混濁、膿樣升高

(>100)升高

(>60)

降低升高降低(80%)(>90%)化膿性腦膜炎(個別治療)升高混濁升高

(>1000)升高

（60％）

降低不定升高不定降低(60%)(65%)病毒性腦膜炎正常/

升高清亮升高

(<1000)升高

(10%病例)升高正常正常

輕度升高正常－－真菌性腦膜炎升高常清亮或混濁升高

(<500)升高

(13%病例)升高正?；?/p>

輕度降低升高降低－－結(jié)核性腦膜炎升高毛玻

璃狀升高

(<1000)

升高降低顯著升高顯著

降低抗酸桿菌

＋結(jié)核桿菌（85％）腦腫瘤、腦膿腫常升高清或不太清升高

(0~500)升高

(0~95)不定降低或正常

(占25%)通常升高

(占75％)正常/

降低－/+－/+

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第5頁化膿性腦膜炎BacterialMeningitis中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第6頁EffectsofmeningealinflammationIncreasingCSFproteinandcellcountIncreasedentryofwater-solubleantibioticsIncreasedbrainwaterIncreasedCSF(=intracranial)pressureReducedcerebralperfusionpressureRiskofCSFobstructionleadingtohydrocephalus中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第7頁

表化膿性腦膜炎病原學(xué)肺炎鏈球菌<2歲/老人肺炎/中耳炎葡萄球菌皮膚感染/敗血癥/腰穿/手術(shù)流感嗜血桿菌嬰幼兒大腸埃希菌新生兒銅綠假單胞腰穿/麻醉/手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第8頁好發(fā)年紀兒童多見新生兒化以大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌多見2月～10歲以腦膜炎球菌、流感桿菌和肺炎球菌為主成人以肺炎球菌、腦膜炎球菌多見流行病學(xué)好發(fā)季節(jié)季節(jié)性不顯著流感桿菌四季都有，但以秋冬季多見肺炎球菌以冬季發(fā)病率高腦膜炎雙球菌多在冬春季中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第9頁由鼻咽部、肺、腸、皮膚和內(nèi)臟等 寄殖處或感染灶，經(jīng)血行達腦膜由鄰近感染灶（中耳炎、鼻竇炎等）直接侵入CNS感染路徑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第10頁共同癥狀：突起高熱、頭痛、嘔吐及不一樣程度意識障礙共同體征：頸項強直、腦膜刺激征陽性；受累顱神經(jīng)對應(yīng)體征肺炎鏈球菌腦膜炎：老年人及嬰幼兒多見，多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人；易復(fù)發(fā)流感嗜血桿菌腦膜炎：多見于嬰幼兒金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第11頁MainfeaturesofmeningismHeadacheNeckandbackstiffnessNauseaandvomitingphotophobia中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第12頁WarningsignsofmeningismininfantsBulgingfontanelleVomitingStrangehigh-pitchedcryConvulsionsOpisthotonus中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第13頁ConditionswheremeningismcanoccurwithoutmeningitisSmallchildrenwithhighfeverUpperlobepneumoniasAcuteurinarytractinfectionsSubarachnoidhaemorrhageMeningealmalignancies

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第14頁血象：白細胞總數(shù)顯著增高、中性粒細胞占80％～90％腦脊液：混濁或膿樣，壓力增高（＞200mmH2O）、白細胞總數(shù)顯著升高，多核細胞為主；蛋白顯著增高。糖及氯化物顯著降低細菌學(xué)檢驗

-涂片檢驗：腦脊液離心沉淀和（或）皮膚瘀點涂片染色檢驗細菌

-細菌培養(yǎng)：治療前腦脊液、血液細菌培養(yǎng)試驗室檢驗中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第15頁圖化膿性腦膜炎診療流程圖中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第16頁盡可能依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥品病原菌還未明確和（或）已接收不規(guī)則治療，先以大劑量青霉素和氯霉素合應(yīng)用細菌培養(yǎng)陰性者，依據(jù)病史、伴隨感染、可能入侵路徑、存在原發(fā)病及其它況，綜合分析來預(yù)計病原菌，選擇有效抗菌藥品治療病原治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第17頁對癥治療降溫鎮(zhèn)靜脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第18頁流行性腦脊髓膜炎

EpidemicCerebrospinalMeningitis中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第19頁腦膜炎奈瑟菌（腦膜炎球菌）革蘭染色陰性雙球菌腎形或豆形，凹面相對成雙排列，亦可四個菌相聯(lián)僅存在于人體A、B、C群最常見，占90％以上釋放內(nèi)毒素體外抵抗力很弱病原學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第20頁PathogenicityfactorsinNeisseriameningitidisCapsularpolysaccharideOutermembranelipo-oligosaccharide(endotoxin-like)OutermembraneproteinsPiliImmunoglobulinAprotease中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第21頁Meningococcus中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第22頁傳染源：帶菌者和流腦病人傳輸路徑：呼吸道直接傳輸，親密接觸（對2歲以下嬰幼兒）易感性：普遍易感，6月～2歲嬰幼兒童發(fā)病率高免疫性：感染后對本群病原菌產(chǎn)生持 久免疫力，群間有交叉免疫，但不持久流行季節(jié)：顯著季節(jié)性，多發(fā)于冬春季周期性：普通每3～5年小流行，7～10 年大流行流行病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第23頁隱性感染率高（約60％～70％無癥狀帶菌者，30％上呼吸道感染型和出血點型）僅少數(shù)發(fā)展為敗血癥或化膿性腦脊髓膜炎內(nèi)毒素是主要致病原因腦脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)壓升高隱性感染抗體效價低，可再感染（但普通不發(fā)病），發(fā)病后可取得持久免疫力

發(fā)病機制中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第24頁血管內(nèi)皮損害軟腦膜、蛛網(wǎng)膜腦膜血管充血、出血、炎癥和水腫，纖維蛋白、中性粒細胞及血漿外滲腦組織壞死、充血、出血及水腫顱底部炎癥、黏連腦室孔阻塞病理改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第25頁癥狀和體征普通型上呼吸道感染期敗血癥期：瘀點、瘀斑腦膜炎期：病變在軟腦膜暴發(fā)型

休克型腦膜腦炎型：病變在腦組織混合型慢性敗血癥型輕型

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第26頁Petechia&ecchymosis中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第27頁前驅(qū)期多數(shù)病人無此期表現(xiàn)上呼吸道感染癥狀連續(xù)1～2日敗血癥期起病急高熱寒戰(zhàn)，體溫39～40℃毒血癥癥狀皮膚黏膜瘀點或瘀斑連續(xù)1～2日后進入腦膜炎期普通型（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第28頁腦膜炎期癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)高熱及毒血癥癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀經(jīng)治療后2～5日進入恢復(fù)期恢復(fù)期體溫逐步下降至正常皮膚瘀點瘀斑消失癥狀逐步好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢驗正常普通型（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第29頁起病急驟，病勢兇險休克型：循環(huán)衰竭表現(xiàn)突出，腦膜刺激征大多缺如，腦脊液檢驗大多澄清，細胞數(shù)正?；蜉p度增加腦膜腦炎型：腦實質(zhì)損害表現(xiàn)，意識障礙深，快速進入昏迷，腦水腫甚至腦疝混合型：兩型臨床表現(xiàn)同時或先后出現(xiàn)，病死率極高暴發(fā)型中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第30頁多見于流腦流行后期病變輕微，臨床表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀皮膚黏膜可有少數(shù)細小出血點腦脊液多無顯著改變咽試子培養(yǎng)可有病原菌輕型中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第31頁慢牲敗血癥型極少見多發(fā)生于成人間歇性發(fā)燒，皮膚瘀點或皮疹，關(guān)節(jié)痛連續(xù)數(shù)周至數(shù)月普通情況良好重復(fù)屢次血培養(yǎng)或瘀點涂片檢驗可檢出病原菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第32頁嬰幼兒流腦特點臨床表現(xiàn)不經(jīng)典腦膜刺激征可不顯著嬰幼兒和老年流腦老年流腦特點暴發(fā)型發(fā)病率較上呼吸道感染癥狀多見意識障礙顯著瘀點瘀斑發(fā)生率高血白細胞數(shù)可能不高并發(fā)癥多，預(yù)后差中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第33頁血象：白細胞計數(shù)及中性粒細胞多顯著增高腦脊液：混濁，壓力增高，白細胞數(shù)及中性粒細胞顯著升高，蛋白質(zhì)含量增高，糖及氯化物顯著減低細菌學(xué)檢驗皮膚瘀點或腦脊液涂片染色檢驗血或腦脊液細菌培養(yǎng)標本及時送檢血清學(xué)檢測：特異性抗原、抗體試驗室檢驗中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第34頁少見并發(fā)癥：中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎等后遺癥：硬膜下積液、腦積水、腦神經(jīng)損害（動眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等），肢體癱瘓、癲癇或精神障礙并發(fā)癥與后遺癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第35頁早期診療，早期就地治療對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、脫水等病原治療：對病原菌敏感且能透過 血腦屏障抗菌藥品

治療（普通型）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第36頁腦膜有沒有炎癥均能很好透過腦膜有炎癥時能很好透過腦膜炎癥時極少透過不透過磺胺異惡唑青霉素頭孢孟多多黏菌素B磺胺嘧啶氨芐西林頭孢西丁多黏菌素E復(fù)方新諾明羧芐西林四環(huán)素桿菌肽氯霉素替卡西林林可霉素

甲硝唑頭孢噻肟紅霉素

異煙肼氨曲南慶大霉素

乙硫異煙肼頭孢他啶妥布霉素

環(huán)絲胺酸頭孢三嗪阿米卡星

氟孢嘧啶利福平奈替米星

培氟沙星乙胺丁醇兩性霉素B

環(huán)丙沙星

苯唑西林

頭孢哌酮

表抗菌藥品滲透腦脊液程度分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第37頁休克型－盡早應(yīng)用有效抗菌藥品－快速糾正休克：擴容、糾酸、血管活性藥品－腎上腺皮質(zhì)激素：短期應(yīng)用－抗DIC治療：肝素、新鮮血、血漿及凝血酶原復(fù)合物、維生素K－必要時強心劑治療（暴發(fā)型）腦膜腦炎型－盡早應(yīng)用有效抗菌藥品－減輕腦水腫、預(yù)防腦疝－腎上腺皮質(zhì)激素－保持呼吸道通暢，吸氧、呼吸興奮劑、氣管切開及應(yīng)用人工呼吸器－降溫、鎮(zhèn)靜、亞冬眠中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第38頁菌苗預(yù)防注射

藥品預(yù)防：復(fù)方新諾明、利福平預(yù)防中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第39頁流行性乙型腦炎

EpidemicEncephalitisB中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第40頁乙腦病毒屬蟲媒病毒B組，披蓋病毒科，黃病毒屬呈球形關(guān)鍵為單股正鏈RNA，外有脂蛋白包膜抵抗力較弱，但耐低溫和干燥病原學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第41頁傳染源：幼豬是主要傳染源傳輸路徑：經(jīng)過蚊蟲叮咬傳輸易感性：普遍易感，好發(fā)于10歲以下兒童，尤其是2～6歲兒童隱性感染率高高度散發(fā)性，集中暴發(fā)少，家庭組員中少有同時多人發(fā)病地域性：亞洲東部熱帶、亞熱帶及溫帶地域季節(jié)性：集中在7、8、9三個月流行病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第42頁圖乙腦傳輸路徑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第43頁病毒血癥病毒對神經(jīng)組織直接侵襲：神經(jīng)細胞變性、壞死、炎性細胞浸潤免疫性損傷：血管套發(fā)病機制中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第44頁病變范圍較廣，可累及腦及脊髓大腦皮質(zhì)、間腦和中腦最為嚴重大腦和腦膜有充血、水腫和出血神經(jīng)細胞不一樣程度變性，腫脹和壞死血管內(nèi)瘀血，附壁血栓及出血灶血管周圍形成“血管套”膠質(zhì)細胞增生噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象壞死軟化灶病理改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第45頁臨床表現(xiàn)：早期潛伏期4～21日，普通為10～14起病急體溫在1～2日內(nèi)高達39～40℃

頭痛、惡心和嘔吐嗜睡或精神倦怠可有頸強直及抽搐連續(xù)1～3日中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第46頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第47頁起病急體溫在1～2日內(nèi)高達39～40C頭痛、惡心和嘔吐嗜睡或精神倦怠可有頸強直及抽搐連續(xù)1～3日臨床表現(xiàn)（早期）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第48頁高熱：體溫常高達40℃以上，熱度、熱程與病情相關(guān)意識障礙：嗜睡、譫妄、昏迷等，程度、連續(xù)時間與病情相關(guān)抽搐：頻率、嚴重性與病情相關(guān)臨床表現(xiàn)（極期）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第49頁呼吸衰竭：延腦呼吸中樞病變、腦水腫、腦疝、顱內(nèi)高壓和低血鈉腦病等所致高熱、抽搐和呼吸衰竭相互影響神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：深淺反射，病理反射，腦膜刺激征，肢體強直性癱瘓或肌張力增高，去大腦強直，聽覺障礙，視力障礙，感覺障礙臨床表現(xiàn)（極期）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第50頁GeneralfeaturesofencephalitisIrritabilityAlteredpersonalityDrowsinessAtaxiaExcessivelybrisktendonreflexesUp-goingplantarresponsesSignsofcerebralorbrainstemfailure(sluggishorabsentpupilreflexes,intermittentbreathingpatterns)Signsofbrainswelling(focalneurologicalsigns,papilloedema)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第51頁體溫逐步下降精神神經(jīng)癥狀逐日好轉(zhuǎn)恢復(fù)期癥狀后遺癥臨床表現(xiàn)（恢復(fù)期）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第52頁血象：白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，嗜酸粒細胞降低腦脊液：壓力增高，無色透明或微混，白細胞計數(shù)稍高，早期中性粒細胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。早期腦脊液檢驗可正常血清學(xué)檢驗：IgG、IgM生化指標：NSE，CK試驗室檢驗中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第53頁支氣管肺炎肺不張敗血癥尿路感染褥瘡上消化道大出血并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第54頁尚無特效抗病毒藥品護理極主要：定時翻身、側(cè)臥，拍背、吸痰、口腔清潔、預(yù)防褥瘡、預(yù)防舌咬傷、鼻飼等把好“三關(guān)”：高熱、抽搐、呼吸衰竭重型、極重型預(yù)防性地應(yīng)用抗菌藥品治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第55頁物理降溫為主，藥品降溫為輔體溫控制在38℃為宜物理降溫：控制室溫、冰帽、冰袋、酒精浴、冷鹽水灌腸等藥品降溫：阿斯匹林、消炎痛、安乃近（滴鼻）、亞冬眠等治療（高熱）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第56頁去除病因腦水腫所致者以脫水為主因呼吸道分泌物堵塞致腦細胞缺氧者，以吸痰、給氧為主因高熱所致者以降溫為主因腦實質(zhì)病變引發(fā)者，使用鎮(zhèn)靜劑

治療（抽搐）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第57頁依引發(fā)原因給予及時治療呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰、翻身引流、霧化吸入腦水腫所致者用脫水劑治療中樞性呼吸衰竭者使用呼吸興奮劑血管擴張劑氣管插管、氣管切開治療（呼吸衰竭）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第58頁功效訓(xùn)練理療針灸按摩高壓氧治療治療（恢復(fù)期及后遺癥處理）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第59頁預(yù)防控制傳染源防蚊和滅蚊按種滅活疫苗中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第60頁結(jié)核性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第61頁概述結(jié)核桿菌引發(fā)非化膿性腦膜炎最常見、最嚴重肺外結(jié)核病之一，占肺外結(jié)核5%～15%細胞免疫低下者發(fā)病率高成人、兒童發(fā)生率各占50%臨床表現(xiàn)多樣化、腦脊液不經(jīng)典死亡率或嚴重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥達50%中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第62頁發(fā)病機制結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核菌全身血行播散結(jié)果直接蔓延

蛛網(wǎng)膜下腔腦膜

原發(fā)病灶

血

腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷

疾病

（麻疹、百日咳）

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第63頁病理改變(1)腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、形成結(jié)核結(jié)節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在顱底聚集，其次在神經(jīng)交叉、橋腦、延髓、大腦外側(cè)裂。最輕易造成顱神經(jīng)損害如VII、III、IV中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第64頁

結(jié)核性腦膜炎顱底滲出中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第65頁腦實質(zhì)室管膜及脈絡(luò)叢受累，出現(xiàn)腦室管膜炎、脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)根受累出現(xiàn)截癱等腦血管早期急性動脈炎晚期動脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦室質(zhì)軟化病理改變(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第66頁

脈絡(luò)膜充血

腦脊液生成增加（早期）

腦膜炎癥黏連腦脊液回吸收降低

大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞

阻塞性腦積水

病理改變(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第67頁

左、右側(cè)腦室脈絡(luò)叢左、右側(cè)腦室

血漿室間孔

第三腦室第三腦室血脈絡(luò)叢液循中腦導(dǎo)水管環(huán)系統(tǒng)第四腦室脈絡(luò)叢第四腦室

腦部左側(cè)孔中央孔右側(cè)孔靜脈竇

腦蛛網(wǎng)膜粒腦與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)圖中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第68頁臨床表現(xiàn)：非經(jīng)典表現(xiàn)以精神異常為突出表現(xiàn)以急性化膿性腦膜炎為首發(fā)癥狀以頭痛為首發(fā)癥狀86%有頭痛，20%無發(fā)燒腦實質(zhì)受損為首發(fā)癥狀腦神經(jīng)受損為首發(fā)癥狀以腦血管病為首發(fā)癥狀以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第69頁診療(1)細菌學(xué)診療：陽性率低涂片10%，培養(yǎng)20%～30%，與病期、取材部位、CSF量、檢驗方法、次數(shù)等原因相關(guān)快速培養(yǎng)：陽性率高，時間縮短

BACTEC-TB460或960以及BacTALERT3D中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第70頁免疫學(xué)診療

-結(jié)核抗體測定結(jié)核桿菌38Kda抗原、膜蛋白抗原、PPD抗原對結(jié)腦診療價值，敏感性分別為51.8%、53.6%、55.4%；特異性分別為100%、100%和94%

假陽性率在2-15%，假陰性率在5-45%-結(jié)核抗原測定

BAS放射免疫法反相被動血凝試驗診療(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第71頁生化檢驗方法腺苷脫氨酶(ADA）：敏感度50%～90%結(jié)核桿菌硬脂酸(TSA)：特異性100%基因診療CT、MR檢驗

基底池滲出：顯著強化，呈絨線樣、斑片、團快、串珠、結(jié)節(jié)樣或環(huán)形強化

顱內(nèi)結(jié)核瘤形成診療(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第72頁治療(1)化學(xué)治療第一線抗結(jié)核藥：IHN、RFP、EMB、PZA、SM等。第二線抗結(jié)核藥：PAS、丁胺卡那第三線抗結(jié)核藥：胺硫脲、環(huán)絲氨酸等透過BBB：INH、RFP、PZA、環(huán)絲氨酸有條件透過BBB：SM、EMB、PAS殺菌藥：INH、RFP條件殺菌藥：PZA、SM抑菌藥：EMB、PZA、丁胺卡那中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第73頁化學(xué)治療遵照“早期、聯(lián)合、長久、足量”標準早期：越早越好聯(lián)合：強化治療期（2～3M），3～4種易透過BBB殺菌劑或 加1個抑菌劑鞏固治療期（10～24M），最少1種殺菌劑或加1個抑菌劑適量、規(guī)則、全程：IHN：1200mg/d3m;900mg/d6m;600mg/d12m;300mg/d維持治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第74頁糖皮質(zhì)激素輔助治療當前還有爭議治療(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第75頁隱球菌腦膜炎

CryptococcalMeningitis中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第76頁病原菌多為新型隱球菌，其次為白色假絲酵母菌、曲霉等臨床表現(xiàn)與結(jié)核性腦膜炎相同，病情進展更為遲緩多發(fā)生于兔疫能力低下者，如血液病、腫瘤、本身免疫、肝硬化、糖尿病等，尤其應(yīng)用免疫抑制劑治療病人腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎類似診療依賴病原學(xué)檢驗概述中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第77頁cryptococcusneoformans中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第78頁監(jiān)測血/尿常規(guī)、肝腎功效電解質(zhì)，注意尿量改變，必要時測血氣深靜脈穿刺護理鞘注不良反應(yīng)：頭/惡/吐、放射性痛、尿潴留、下肢感覺喪失、輕癱治療注意事項中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第79頁狂犬病Rabies中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第80頁概述狂犬病是由狂犬病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)人類病死率最高急性傳染病屬人獸共患自然疫源性疾病臨床表現(xiàn)為特有恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進行性癱瘓等無特效治療方法，病死率幾乎達100％中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第81頁病原學(xué)（1）狂犬病毒：形似子彈，屬彈狀病毒科，單股負鏈RNA，表面有脂蛋白包膜狂犬病毒蛋白是由5個主要蛋白和2個微小蛋白組成：P蛋白－RNA轉(zhuǎn)錄酶G蛋白－中和抗體N蛋白－核衣殼M1－群特異性抗原M2－表面抗原P43，P40功效不明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第82頁圖狂犬病毒電鏡圖中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第83頁病原學(xué)（2）街毒株(streetvirus)：從患者和狂犬病動物分離狂犬病毒，是人和動物病原體固定株(fixedvirus)：經(jīng)過系列傳代適應(yīng)特定宿主后，可用于制作狂犬病疫苗中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第84頁病原學(xué)（3）存在于神經(jīng)和唾液中，對外界抵抗力不強，對有機溶劑、表面活性物質(zhì)、酸、堿和熱敏感狂犬病毒傳代常見細胞

地鼠腎細胞人二倍體細胞中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第85頁流行病學(xué)（1）傳染源：主要傳染源是狂犬，約占80％～90％，其次是貓、豬、牛和野獸；在南美洲，帶病毒吸血蝙蝠是當?shù)刂饕獋魅驹矗蝗藗魅死由跎賯鬏斅窂剑褐饕?jīng)過咬傷傳輸中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第86頁流行病學(xué)（2）易感性：人被病犬咬傷后而未預(yù)防接種者，其發(fā)病率約為15％～70％發(fā)病是否影響原因：咬傷部位、創(chuàng)傷程度、衣著厚薄、傷口局部處理方法、預(yù)防接種及時傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15%左右中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第87頁發(fā)病機制（1）病毒→骨骼肌小量增殖(1～2W,72hr)→與乙酰膽堿受體結(jié)合侵入周圍神經(jīng)→中樞神經(jīng)系統(tǒng)(3mm/hr)大量增殖→腦炎→沿傳出神經(jīng)作離心運動，侵入各器官組織，尤以唾液腺等處病毒量較多病毒普通不進入血流中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第88頁發(fā)病機制（2）迷走、舌咽及舌下N核受損→吞咽肌及呼吸肌痙攣→恐水、吞咽和呼吸困難交感N受累→唾液分泌和出汗增多迷走、交感和心臟神經(jīng)節(jié)受累→心血管功效紊亂或猝死中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第89頁病理改變主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底海馬回和腦干部位及小腦損害最為顯著。外觀有充血、水腫、微小出血等特征性病理改變是嗜酸性包涵體，稱內(nèi)基小體(Negribody)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第90頁內(nèi)基小體(Negribody)為狂犬病毒集落在神經(jīng)細胞胞漿內(nèi)、呈圓形或橢圓形，直徑3～5m蘇木精伊紅染色時呈紅色最常見于海馬及小腦蒲肯野細胞中可作為狂犬病病理診療依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第91頁臨床表現(xiàn)潛伏期：長短不一，普通為1～3個月（5日～19年或更長），與咬傷部位相關(guān)臨床分型：兩型狂躁型：我國常見麻痹型臨床經(jīng)過：分為前驅(qū)期、興奮期、麻痹期3期中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第92頁臨床表現(xiàn)：前驅(qū)期低熱、全身不適、食欲減退、頭痛、全身痛和乏力，類似感冒恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺，為最有意義早期癥狀連續(xù)2～4日中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第93頁臨床表現(xiàn)：興奮期高度興奮，突出為極度恐怖表情，有大難臨頭感覺恐水、怕光、怕風(fēng)、怕聲交感神經(jīng)功效亢進，大量流涎、大汗全身肌肉陣發(fā)性抽搐，呼吸困難和發(fā)紺體溫升高（38～40℃）連續(xù)1～3日中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第94頁臨床表現(xiàn)：麻痹期（3）患者肌肉痙攣停頓，進入全身弛緩性癱瘓，患者由平靜進入昏迷狀態(tài)，最終因呼吸衰竭、循環(huán)衰竭死亡連續(xù)時間較短，普通為6～18小時

本病全病程普通不超出6日中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第95頁試驗室檢驗血常規(guī)：WBC及中性輕至中度增多腦脊液：WBC及蛋白可稍增多，糖及氯化物正常腦組織病理檢驗：可見內(nèi)基小體病毒分離及免疫學(xué)檢驗：用于確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第96頁診療動物咬傷或抓傷史經(jīng)典臨床表現(xiàn)確診有賴于檢驗病毒抗原，或尸解腦組織病理觀察到內(nèi)基小體中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第97頁治療與預(yù)后發(fā)病后，病死率高達100％對癥治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第98頁傷口處理盡快用20％肥皂水或0.1%新潔爾滅重復(fù)沖洗傷口，最少半小時擠出污血，沖洗后用70％酒精擦洗及濃碘重復(fù)涂拭傷口普通不縫合或包扎，方便排血引流注射抗狂犬病免疫血清及預(yù)防破傷風(fēng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第99頁預(yù)防接種注射狂犬病疫苗是預(yù)防狂犬惟一方法，全部被動物（犬）咬傷者應(yīng)盡快接種疫苗地鼠腎細胞疫苗和人二倍體細胞疫苗地鼠腎細胞疫苗全程5針，在30日內(nèi)注射完，按療程分別在0、3、7、14和30日各肌注1針（2ml)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第100頁中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第101頁脊髓灰質(zhì)炎

Poliomyelitis

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第102頁脊髓灰質(zhì)炎病毒屬微小RNA病毒科腸道病毒屬呈球形裸露無包膜，外衣不含類脂質(zhì)在pH3～10環(huán)境中活力穩(wěn)定，對高溫及干燥十分敏感病原學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第103頁傳染源：人類是惟一天然宿主，病人、隱性感染者及帶病毒者是本病傳染源傳輸路徑：糞–口路徑傳輸為主易感性：普遍易感免疫性：感染后可取得對同型病毒持久免疫力流行季節(jié)：終年散發(fā)，但以夏、秋季節(jié)為多流行病學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染第104頁病毒經(jīng)口咽部及消化道侵入人體，在局部淋巴組織如扁桃體、咽壁集合淋巴組織等處增殖，并于數(shù)小時至1日內(nèi)播散至深部淋巴組織及淋巴結(jié)，產(chǎn)生第一次病毒血癥，將病毒播散到全身單核–吞噬細胞系統(tǒng)少數(shù)病例，病毒在單核–吞噬細胞系統(tǒng)大量增殖后進入血流，產(chǎn)生第二