新形勢下的醫(yī)院感染管理專家講座

淺析

新形勢下醫(yī)院感染管理

新形勢下的醫(yī)院感染管理第1頁世界著名管理大師指出

當前時代競爭不是一場技術，也不是軟件或速度革命，而是一場觀念上革命。——德魯克新形勢下的醫(yī)院感染管理第2頁醫(yī)院感染控制目標理想患者效果可包含:—感染率下降—住院日數(shù)降低—死亡率減低…等等.4/25/20233新形勢下的醫(yī)院感染管理第3頁1、新形勢下概念2、衛(wèi)生部管理新進展

年版《醫(yī)院管理評價指南》《-“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專題檢驗活動方案》《“以病人為中心，以提升醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”醫(yī)院管理年活動方案》3、《山東省綜合醫(yī)院評價標準與實施細則》4、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院安全風險案例分析與處理辦法病人安全目標建立與實施內(nèi)容概要新形勢下的醫(yī)院感染管理第4頁衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》

（）相關內(nèi)容

一、醫(yī)院管理二、醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進（醫(yī)院感染管理）三、醫(yī)院安全四、醫(yī)院服務五、醫(yī)院績效

對照“指南”自查、整改、匯報新形勢下的醫(yī)院感染管理第5頁醫(yī)院管理評價指南（）一、醫(yī)院管理（一）依法執(zhí)業(yè)。（二）組織機構和管理。（三）人力資源管理。（四）應急管理。（五）信息系統(tǒng)。（六）財務與價格管理。（七）后勤保障管理。（八）醫(yī)療儀器設備管理。（九）院務公開管理。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進（一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織。（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和連續(xù)改進。（三）醫(yī)療技術管理。（四）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進。（五）護理質(zhì)量管理與連續(xù)改進。三、醫(yī)院安全（一）醫(yī)療服務安全。（二）建筑、設備、設施安全。（三）危險物品及要害部門安全。四、醫(yī)院服務（一）維護患者正當權益。（二）服務行為和醫(yī)德醫(yī)風。（三）服務環(huán)境和服務流程。五、醫(yī)院績效（一）社會效益。（二）工作效率。（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)。六、部分評價指標七、三級綜合醫(yī)院評價指標參考值新形勢下的醫(yī)院感染管理第6頁醫(yī)院感染管理與連續(xù)改進

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進（同百日檢驗醫(yī)院感染管理）（1）依據(jù)國家相關法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理方法》要求，制訂并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。（2）依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》要求和醫(yī)院功效任務，建立完善醫(yī)院感染管理組織體系。（3）醫(yī)院感染管理部門實施目標管理責任制，職責明確。（4）醫(yī)院建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。（5）落實醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染匯報制度。（6）加強對醫(yī)院感染控制重點部門管理，包含感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供給室等。（7）加強對醫(yī)院感染控制重點項目標管理，包含呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。（8）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。（9）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證實進行審核，按要求能夠重復使用醫(yī)療器械，實施嚴格清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。（10）開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選取抗菌藥。幫助抗菌藥品臨床應用監(jiān)測管理（11）加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職員安全。新形勢下的醫(yī)院感染管理第7頁質(zhì)控制度，質(zhì)控方案，質(zhì)控活動統(tǒng)計，質(zhì)控考評評價查找醫(yī)療護理安全隱患,職能部門對質(zhì)量問題整改衛(wèi)生部醫(yī)療安全檢驗活動

新方法——飛行檢驗新形勢下的醫(yī)院感染管理第8頁醫(yī)療安全百日專題檢驗

相關內(nèi)容《醫(yī)院感染管理方法》于6月15日經(jīng)衛(wèi)生部部務會議討論經(jīng)過公布，自9月1日起施行?！夺t(yī)院管理評價指南》（）相關內(nèi)容新形勢下的醫(yī)院感染管理第9頁明確醫(yī)院感染安全隱患所在掌握醫(yī)院感染發(fā)生規(guī)律

提升質(zhì)量安全管理認識提升醫(yī)院感染管理水平

意義為患者提供安全、有序、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量

新形勢下的醫(yī)院感染管理第10頁醫(yī)療安全百日專題檢驗目標

查找醫(yī)療安全隱患評價醫(yī)院管理體系評價管理者處理問題能力提升醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長期有效機制落實醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評價和改進工作將醫(yī)院感染管理——常態(tài)管理軌道新形勢下的醫(yī)院感染管理第11頁背景：《醫(yī)療事故處理條例》《舉證倒置》患者安全意識提升患者和家眷提出“并發(fā)癥”問題多渠道獲取院感信息路徑患者醫(yī)院感染發(fā)生及識別率高與醫(yī)院感染風險意識低反差管理者迷惑和挑戰(zhàn)新形勢下的醫(yī)院感染管理第12頁1.依據(jù)國家相關法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理方法》要求，制訂并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度；2.依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》要求和醫(yī)院功效任務，建立完善醫(yī)院感染管理組織體系3.醫(yī)院感染管理部門實施目標管理責任制，職責明確；醫(yī)院建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求；4.落實醫(yī)院感染病例監(jiān)測消毒滅菌監(jiān)測必要環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測醫(yī)院感染匯報制度5.加強對醫(yī)院感染控制重點部門管理，包含感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供給室等；6.加強對醫(yī)院感染控制重點項目標管理，包含呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等；7.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作消毒隔離制度手衛(wèi)生規(guī)范職業(yè)暴露防護制度；8.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證實進行審核，按要求能夠重復使用醫(yī)療器械，實施嚴格清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測；9.開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選取抗菌藥品；10.加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職員安全?！耙圆∪藶橹行摹贬t(yī)療安全衛(wèi)生部專題檢驗方案(醫(yī)院感染管理檢驗關鍵點)新形勢下的醫(yī)院感染管理第13頁《“以病人為中心，以提升醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”醫(yī)院管理年活動方案》新形勢下的醫(yī)院感染管理第14頁重點工作（一）強化醫(yī)療業(yè)務管理，提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費用。（二）著力落實醫(yī)院感染管理各項辦法。（三）加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理。（四）優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提升服務效率。（五）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專題活動，落實患者安全目標。（六）單病種質(zhì)量管理改進。（七）合理使用抗菌藥品。（八）加強臨床檢驗質(zhì)量控制。新形勢下的醫(yī)院感染管理第15頁迎接檢驗新觀念經(jīng)過檢驗找差距目標完善院感管理新形勢下的醫(yī)院感染管理第16頁《山東省綜合醫(yī)院

評價標準與實施細則》新形勢下的醫(yī)院感染管理第17頁一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）（一）依法執(zhí)業(yè)（五）教學與科研管理（二）組織機構管理（六）信息管理（三）人力資源管理（七）財務管理（四）醫(yī)療與應急管理（八）醫(yī)院建設、設備、安全和后勤管理二、質(zhì)量與安全（600分）（一）質(zhì)量管理組織體系健全（七）門診工作質(zhì)量與安全（二）實施全方面質(zhì)量管理與連續(xù)改進（八）急診質(zhì)量與安全管理（三）醫(yī)療技術準入管理（九）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理（四）患者重點安全目標監(jiān)測（十）傳染病管理（五）非手術科室質(zhì)量與安全管理（十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理（六）手術科室質(zhì)量與安全管理（十二）病理質(zhì)量與安全管理（十三）醫(yī)學影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（十八）護理質(zhì)量與安全管理（十四）藥事質(zhì)量與安全管理（十九）飲食及營養(yǎng)治療（十五）輸血質(zhì)量與安全管理（二十）臨終關心與疼痛管理（十六）醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理（十七）病歷質(zhì)量管理三、知情與服務（100分）（一）知情同意（四）規(guī)范服務

（二）病人權益

（五）醫(yī)德醫(yī)風（三）健康教育（六）規(guī)范收費（七）院務公開四、效率與效益（100分）（一）醫(yī)院經(jīng)濟運行情況（二）工作效率（三）社會效益新形勢下的醫(yī)院感染管理第18頁

醫(yī)院感染在醫(yī)務人員中認識是一個微弱步驟，大多數(shù)人認為醫(yī)院感染與已無關。

有些領導認識差距更大，認為院感是只化錢無“收益”工作。出現(xiàn)院感事件不是說明事實真相，而是千方百計掩蓋和隱滿事實真相，唯恐家眷鬧和對受害者賠償（香港實事求是講清楚）。個別醫(yī)院今年已連續(xù)幾次滅菌器滅菌效果監(jiān)測不合格，在這么醫(yī)院做手術必定是要發(fā)生醫(yī)院感染。醫(yī)院感染人人相關，能夠說包括醫(yī)學領域中任何學科。希望經(jīng)過這次學習對大家起到拋磚引玉、引以警視作用。

百姓對醫(yī)院感染比較關注，但醫(yī)務人員對發(fā)生感染卻麻木不仁！您對醫(yī)院感染有何認識？新形勢下的醫(yī)院感染管理第19頁天津薊縣院感事件調(diào)查有了初步結果薊縣婦幼保健院是一所二級婦幼保健機構，新生兒科現(xiàn)有床位31張。

健康報訊3月18日、19日,北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收了天津市薊縣婦幼保健院轉(zhuǎn)來6名重癥患兒。因為患兒病情危重,截至3月22日14時,5名患兒已經(jīng)死亡,另外1名病情穩(wěn)定。天津市薊縣婦幼保健院5名新生兒死亡事件發(fā)生后,衛(wèi)生部馬上派出教授組抵達天津市進行調(diào)查，依據(jù)衛(wèi)生部和天津市教授組調(diào)查及北京市兒童醫(yī)院對患兒血培養(yǎng)結果顯示,該嚴重新生兒醫(yī)院感染事件發(fā)生原因系新生兒室管理混亂并存在重大醫(yī)療缺點。據(jù)了解,6名患兒均在薊縣婦幼保健院新生兒室暖箱內(nèi)治療,其中3名入院診療為新生兒敗血癥,血培養(yǎng)結果均為陰溝腸桿菌陽性。依據(jù)該菌易在潮濕環(huán)境生長繁殖特征,北京市兒童醫(yī)院教授斷定暖箱感染可能性較大。據(jù)教授組調(diào)查，天津市薊縣婦幼保健院存在以下問題：1、新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底2、該院新生兒吸氧所用濕化瓶沒有更換3、消毒液濃度不合格4、該院醫(yī)務人員對醫(yī)療安全及醫(yī)院感染防控工作重視不夠5、醫(yī)院感染防控辦法不到位6、醫(yī)務人員嚴重缺乏醫(yī)院感染防控相關知識7、新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制要求，不能確保手術安全

事件發(fā)生后，天津市衛(wèi)生局抽調(diào)了新生兒科教授、婦產(chǎn)科教授和感染控制教授幫助治療患兒，嚴格消毒隔離管理，杜絕續(xù)發(fā)病例。

醫(yī)院感染管理辦公室（轉(zhuǎn)發(fā)）3月25日

新形勢下的醫(yī)院感染管理第20頁西安交大一附院情況會重現(xiàn)嗎？

衛(wèi)生部將組織實施醫(yī)院感染管理工作專題檢驗

西安交通大學醫(yī)學院第一從屬醫(yī)院發(fā)生這起嚴重醫(yī)院感染事件，反應出醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員對醫(yī)療安全重視不夠，規(guī)章制度和工作辦法落實不力、落實不到位；同時也暴露出醫(yī)療機構在醫(yī)院感染預防與控制工作方面存在很多微弱步驟….我部提出以下要求：(一)強化依法執(zhí)業(yè)意識，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量…(二)重視和加強醫(yī)院感染管理，嚴格恪守預防和控制醫(yī)院感染各項規(guī)章制度…(三)加強對醫(yī)院感染重點部門、重點步驟管理工作。各級各類醫(yī)療機構要加強對醫(yī)院感染重點部門管理，尤其是要將重癥監(jiān)護室、新生兒病房、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供給中心等部門醫(yī)院感染預防和控制工作作為重點，嚴格執(zhí)行相關規(guī)章制度和規(guī)范。要加強對醫(yī)院感染重點步驟管理，包含呼吸機相關肺炎、導管相關性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染等，規(guī)范醫(yī)療操作，降低感染風險。(四)加大對醫(yī)療機構監(jiān)管力度…衛(wèi)生部要求，各衛(wèi)生行政部門要對所轄區(qū)域內(nèi)全部醫(yī)療機構進行醫(yī)院感染管理工作專題檢驗，查找隱患，堵塞漏洞。在此基礎上，衛(wèi)生部將在全國范圍內(nèi)組織實施醫(yī)院感染管理工作專題檢驗，并對檢驗結果進行通報。10月13日

新形勢下的醫(yī)院感染管理第21頁陜西新生兒死亡事件

——給我們帶來了什么？！醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)療安全意識不強。忽略醫(yī)院感染管理，未盡感染防控職責。缺失醫(yī)院感染監(jiān)測，瞞報醫(yī)院感染事件。感染防控工作微弱，很多步驟存在隱患。新形勢下的醫(yī)院感染管理第22頁天津市薊縣婦幼保健院事件

——又給我們帶來了什么？！天津市薊縣婦幼保健院存在以下問題：1、新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底2、該院新生兒吸氧所用濕化瓶沒有更換3、消毒液濃度不合格4、該院醫(yī)務人員對醫(yī)療安全及醫(yī)院感染防控工作重視不夠5、醫(yī)院感染防控辦法不到位6、醫(yī)務人員嚴重缺乏醫(yī)院感染防控相關知識7、新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學和感染控制要求，不能確保手術安全新形勢下的醫(yī)院感染管理第23頁衛(wèi)生部關于安徽省宿州市市立醫(yī)院惡性醫(yī)療損害事件通報

新形勢下的醫(yī)院感染管理第24頁與醫(yī)療質(zhì)量和病人安全親密相關

——依據(jù)世界衛(wèi)生組織對14個國家55所醫(yī)院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，平均8.7%住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率最高是東地中海和東南亞地域國家分別為11.8%和10.0%；——在美國，醫(yī)源性感染已經(jīng)成為第四位死因（1993），造成每年88000病人死亡（）；——北京某三級綜合醫(yī)院對1997年213例死亡病例進行了系統(tǒng)性回顧調(diào)查，結果顯示：其中43.2%死亡患者發(fā)生醫(yī)院感染，因醫(yī)院感染直接造成死亡占7.0%。新形勢下的醫(yī)院感染管理第25頁

延長病人住院時間

——外科傷口感染病人住院日延長8.2天，產(chǎn)科手術延長3天，普通外科手術延長9.9天，整形外科手術延長19.8天（WHO，）——據(jù)美國Jarvis于報道，泌尿系統(tǒng)感染延長1-4天，外科手術感染延長7-8天，醫(yī)源性肺炎延長7-30天Jarvis,);——武漢同濟大學病例對照研究結果表明，平均每例病人延長住院時間10.37天;——中山大學附一院、中南大學從屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院病例對照研究結果表明，延長住院時間15－18天；——復旦大學中山醫(yī)院對1999年12月——2月SICU氣管插管或氣管切開患者研究表明：VAP延長住院時間31天。與醫(yī)院效率、效益直接相關新形勢下的醫(yī)院感染管理第26頁

——美國每年因醫(yī)院感染增加46億美元醫(yī)療費用（Jarvis,);——聯(lián)邦德國每年醫(yī)院感染花費5——10億馬克；——武漢同濟大學病例對照研究結果表明，平均每例病人人均多支出5058.28元;——中山大學附一院、中南大學從屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院病例對照研究結果表明，平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費用2400－3200元；——復旦大學中山醫(yī)院對1999年12月——2月SICU氣管插管或氣管切開患者研究表明,每例病人增加醫(yī)療費用18368.1元。增加了醫(yī)療費用新形勢下的醫(yī)院感染管理第27頁醫(yī)院買單與病人買單

我們預防方法會有差異嗎？新形勢下的醫(yī)院感染管理第28頁存在主要問題對消毒工作不重視法律意識冷淡業(yè)務素質(zhì)不能適應當代消毒管理工作需要消毒方法選擇不合理消毒操作不規(guī)范監(jiān)測不到位、不規(guī)范清洗去污不徹底個人防護不重視新形勢下的醫(yī)院感染管理第29頁部長令：《醫(yī)院感染管理方法》

配套技術性規(guī)范文件《內(nèi)窺鏡消毒技術規(guī)范》《口腔科器械消毒技術規(guī)范》《醫(yī)療廢物處置》《抗菌藥品臨床應用指導標準》《醫(yī)療機構手衛(wèi)生指南》《醫(yī)院感染監(jiān)測指南》《醫(yī)療機構空氣消毒凈化技術指南》《醫(yī)療機構隔離技術指南》《潔凈手術部醫(yī)院感染控制指南》新形勢下的醫(yī)院感染管理第30頁感染控制政策法規(guī)17項衛(wèi)生部關于依法加強醫(yī)療廢物管理工作通知衛(wèi)生部、國家環(huán)境保護總局《醫(yī)療廢物分類目錄》病原微生物試驗室生物安全環(huán)境管理方法國家鼠疫控制應急預案一次性使用衛(wèi)生用具衛(wèi)生標準醫(yī)院感染診療標準(試行)醫(yī)院感染管理方法血液透析器復用操作規(guī)范醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導標準（試行）消毒管理方法醫(yī)療廢物管理條例突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息匯報管理方法中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范病原微生物試驗室生物安全管理條例內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范抗菌藥品臨床應用指導標準新形勢下的醫(yī)院感染管理第31頁醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范全院綜合性醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測監(jiān)測月份病人出院情況醫(yī)院感染情況醫(yī)院感染發(fā)病率病人日醫(yī)院感染發(fā)病率現(xiàn)患率調(diào)查手術部位感染監(jiān)測成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測病例感染發(fā)病率和患者日感染發(fā)病率器械使用率及其相關感染發(fā)病率尿道插管使用率動靜脈插管使用率呼吸機使用率泌尿道插管相關泌尿道感染發(fā)病率血管導管相關血流感染發(fā)病率呼吸機相關肺炎感染發(fā)病率新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測新形勢下的醫(yī)院感染管理第32頁監(jiān)督管理監(jiān)督檢驗主要內(nèi)容是：（一）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及落實情況；（二）針對醫(yī)院感染危險原因各項工作和控制辦法；（三）消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護工作情況；（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測工作情況；（五）現(xiàn)場檢驗。

衛(wèi)生行政部門在檢驗中發(fā)覺醫(yī)療機構存在醫(yī)院感染隱患時，應該責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。

新形勢下的醫(yī)院感染管理第33頁《醫(yī)院感染管理方法》相關要求第七條醫(yī)院感染管理委員會…職責是：（五）研究并制訂本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時控制預案；第八條醫(yī)院感染管理部門…職責是：（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行匯報和調(diào)查分析，提出控制辦法并協(xié)調(diào)、組織相關部門進行處理；第十七條醫(yī)療機構…應該及時發(fā)覺醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)，分析感染源、感染路徑，采取有效處理和控制辦法，主動救治患者。新形勢下的醫(yī)院感染管理第34頁《醫(yī)院感染管理方法》相關要求第十八條醫(yī)療機構經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應該于12小時內(nèi)向所在地縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門匯報，并同時向所在地疾病預防控制機構匯報。所在地縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應該于二十四小時內(nèi)逐層上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應該在二十四小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：

（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；

（二）因為醫(yī)院感染暴發(fā)直接造成患者死亡；

（三）因為醫(yī)院感染暴發(fā)造成3人以上人身損害后果。新形勢下的醫(yī)院感染管理第35頁《醫(yī)院感染管理方法》相關要求第十九條醫(yī)療機構發(fā)生以下情形時，應該按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息匯報管理工作規(guī)范（試行）》要求進行匯報：（一）10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件；（二）發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果醫(yī)院感染。新形勢下的醫(yī)院感染管理第36頁《醫(yī)院感染管理方法》相關要求第二十一條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，所在地疾病預防控制機構應該及時進行流行病學調(diào)查，查找感染源、感染路徑、感染原因，采取控制方法，預防感染源傳輸和感染范圍擴大。第二十九條對醫(yī)療機構監(jiān)督檢驗主要內(nèi)容是（四）醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測工作情況；第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本方法要求推行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件匯報、調(diào)查處理職責，造成嚴重后果，對衛(wèi)生行政主管部門給予對應行政處罰。新形勢下的醫(yī)院感染管理第37頁《醫(yī)院感染管理方法》相關要求第三十四條醫(yī)療機構違反本方法要求，未采取預防和控制方法或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時采取控制方法，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳輸或者其它嚴重后果，對負有責任主管人員和直接責任人員對應行政處罰或刑事處罰。第三十五條醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本方法要求匯報給予通報批評，造成嚴重后果，對負有責任主管人員和直接責任人員對應行政處罰或刑事處罰。新形勢下的醫(yī)院感染管理第38頁罰則（一）未建立或者未落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范；（二）未設置醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負責醫(yī)院感染預防與控制工作；（三）違反對醫(yī)療器械、器具消毒工作技術規(guī)范；（四）違反無菌操作技術規(guī)范和隔離技術規(guī)范；（五）未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具相關證實進行審核；（六）未對醫(yī)務人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護。責令更正，逾期不改，給予警告并通報批評；情節(jié)嚴重，對主要責任人和直接責任人給予降級或者免職行政處罰新形勢下的醫(yī)院感染管理第39頁醫(yī)院感染定義

A、廣義：任何人員在醫(yī)院活動期間遭受病原體侵襲而引發(fā)任何診療明確感染或疾病

在醫(yī)院內(nèi)取得一切感染==概念——職業(yè)行為道德感染地點---醫(yī)院感染對象---病人(住院、門診、急診)陪護、探視醫(yī)務人員

新形勢下的醫(yī)院感染管理第40頁B.窄義：醫(yī)院感染:病人在住院過程中取得感染。醫(yī)院ABC潛伏期潛伏期(1)入院前不存在，入院后取得；(2)住院過程中取得，出院后發(fā)病；(3)與診療操作相關；(4)與醫(yī)務人員、醫(yī)療設施、醫(yī)院環(huán)境中同源；(5)此次感染與上次住院親密相關。在醫(yī)院內(nèi)取得一切感染==概念——職業(yè)行為道德新形勢下的醫(yī)院感染管理第41頁分類

●按病原體起源分：外源性感染交叉感染內(nèi)源性感染本身感染醫(yī)院感染新形勢下的醫(yī)院感染管理第42頁●按預防難易度分：內(nèi)源性感染（本身感染）難以預防性感染外源性感染（交叉感染）可預防性感染外源性感染（交叉感染）可預防性感染新形勢下的醫(yī)院感染管理第43頁內(nèi)源性感染包含：菌群失調(diào)二重感染細菌移位主動移位被動移位潛在病原體活化（HSVCMVTB）新形勢下的醫(yī)院感染管理第44頁外源性感染:傳染性疾病如：(SARS)輸注性感染如：乙(丙)型肝炎病原體來自于外環(huán)境其它病人污染醫(yī)用設施和醫(yī)務人員手植入物相關感染如：人工關節(jié)相關感染新形勢下的醫(yī)院感染管理第45頁

——外源性感染（exogenousinfections)也稱交叉感染，指病原體起源于病人體外，如：其它病人、病原攜帶者、污染醫(yī)療器械、血液制品、病房用物、醫(yī)院環(huán)境等?！獌?nèi)源性感染(endogenousinfections)病原體來自病人體內(nèi)或者體表正常菌群或者條件致病菌。如：人體腸道、口腔、呼吸道、皮膚等部位經(jīng)常成為內(nèi)源性感染微生物“貯藏庫”。外源性感染責任在您！新形勢下的醫(yī)院感染管理第46頁醫(yī)人常見傳輸方式共同起源帶菌者（醫(yī)人）傳輸交叉感染空氣傳輸其它方式……新形勢下的醫(yī)院感染管理第47頁感染源傳輸路徑

易感人群感染源傳輸路徑

易感人群感染源傳輸路徑

易感人群感染源傳輸易感人群感染源傳輸者易感人群感染源傳遞者易感人群感染源傳輸者易感人群切斷——醫(yī)院感染傳輸鏈！新形勢下的醫(yī)院感染管理第48頁零容忍！——感染暴發(fā)匯報？醫(yī)療機構經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應該于12小時內(nèi)向所在地縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門匯報，并同時向所在地疾病預防控制機構匯報。所在地縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認后，應該于24小時內(nèi)逐層上報至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應該在二十四小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部：（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）因為醫(yī)院感染暴發(fā)直接造成患者死亡；（三）因為醫(yī)院感染暴發(fā)造成3人以上人身損害后果

新形勢下的醫(yī)院感染管理第49頁醫(yī)院感染暴發(fā)實例剖析

感染控制新觀念“零容忍”“零容忍”是指我們對待每一個醫(yī)院感染都要看成它永遠都不該發(fā)生那樣去追根溯源。目標方向承諾態(tài)度文化新形勢下的醫(yī)院感染管理第50頁將醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查步驟

變成事前預防步驟核實診療—————————建立病例定義———————尋找感染源————————確定調(diào)查目標———————現(xiàn)場調(diào)查—————————資料分析—————————提出初步假設———————采取控制辦法并評價辦法效果尋找監(jiān)測目標建立監(jiān)管方案尋找感染源確定控制目標現(xiàn)場調(diào)查分析問題方法循證提出改進辦法采取控制辦法并評價辦法效果新形勢下的醫(yī)院感染管理第51頁核實診療——尋找監(jiān)測目標

臨床癥狀試驗室檢驗流行病學資料醫(yī)院感染假暴發(fā)：標本被污染、感染監(jiān)測系統(tǒng)改變和試驗方法改變等。新形勢下的醫(yī)院感染管理第52頁尋找感染源——尋找感染源患兒:住院號688056于3月24日因腹瀉6~7天，伴發(fā)燒1天入院。大便3~5次/日，為黃色稀水便，體溫38~40℃，全身中毒癥狀重。入院后給予青霉素、頭孢曲松等治療，病情無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)中毒性腸麻痹、麻痹性腸梗阻，治療無效于3月26日死亡。該患兒死亡當日，其臨近病床患兒先后發(fā)病，所以考慮該患兒可能為傳染源。新形勢下的醫(yī)院感染管理第53頁建立病例定義——建立監(jiān)管方案

依據(jù)感染病人主要癥狀和體征制訂感染病例定義。依據(jù)病原體制訂感染病例定義。注意事項：充分考慮經(jīng)典病例與非經(jīng)典病例，以免遺漏。新形勢下的醫(yī)院感染管理第54頁確定調(diào)查目標——確定控制目標查明感染性質(zhì)：查找病例、臨床檢驗和試驗室檢驗。暴發(fā)程度及受害人群：描繪流行曲線、病例分布圖、計算不一樣人群發(fā)病率、回顧性調(diào)查、前瞻性調(diào)查和病原學研究。傳染源及傳輸路徑：接觸方式調(diào)查、病人環(huán)境試驗室檢驗和物品起源試驗室檢驗。新形勢下的醫(yī)院感染管理第55頁現(xiàn)場調(diào)查——現(xiàn)場調(diào)查分析

查找病例查明傳染源及傳輸路徑采集送檢標本應急治療和控制辦法新形勢下的醫(yī)院感染管理第56頁資料分析——問題方法循證臨床資料分析：癥狀與體征、疾病進程、臨床診療、病因推測。流行病學資料分析：三間分布。試驗室資料分析。新形勢下的醫(yī)院感染管理第57頁提出初步假設——提出改進辦法

搜集和初步分析首批流行或暴發(fā)資料。查閱相關文件。了解其它類似感染暴發(fā)事件感染源、傳輸方式和危險原因。提出假設。新形勢下的醫(yī)院感染管理第58頁采取控制辦法并評價辦法效果隔離感染病人或保護易感人群。醫(yī)務人員分組。強化手衛(wèi)生和無菌觀念。環(huán)境衛(wèi)生與消毒?？咕幤泛侠響谩Ｐ滦蝿菹碌尼t(yī)院感染管理第59頁

我們責任

確保病人及醫(yī)護人員免遭醫(yī)院感染

新形勢下的醫(yī)院感染管理第60頁醫(yī)院感染防控關鍵在依從？新形勢下的醫(yī)院感染管理第61頁迎接檢驗與改進工作步驟全員動員、培訓，明確目標——借力查找潛在醫(yī)院感染安全隱患——分析過去失誤和問題對照文件重點查找醫(yī)院感染管理體系問題做計劃、逐項改進——補缺項模擬自查——評價醫(yī)院感染管理體系檢驗各項規(guī)章制度落實

評價醫(yī)院感染管理者處理問題能力臨床督導，質(zhì)量缺點改進過程統(tǒng)計準備匯報提要和材料——有效（客觀資料）文件新形勢下的醫(yī)院感染管理第62頁衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理方法》（）

醫(yī)院感染管理專業(yè)人員職責對相關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實情況進行檢驗和指導；對醫(yī)院感染及其相關危險原因進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制辦法并指導實施；對醫(yī)院感染發(fā)生情況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構責任人匯報；對醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；對傳染病醫(yī)院感染控制工作提供指導；對醫(yī)務人員相關預防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行匯報和調(diào)查分析，提出控制辦法并協(xié)調(diào)、組織相關部門進行處理；對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染培訓工作；參加抗菌藥品臨床應用管理工作；對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證實進行審核；組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面科研工作；完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構責任人交辦其它工作。新形勢下的醫(yī)院感染管理第63頁誰能勝任越來越重感控工作？消毒：消毒劑，消毒滅菌技術（高壓，低溫），監(jiān)測（程序，生物，化學）無菌與隔離：無菌操作，隔離技術，傳染病隔離與保護性隔離防護用具：手套，口罩，帽子，鞋套，隔離衣，面罩，護目鏡，圍裙洗手：手衛(wèi)生，外科手消毒與衛(wèi)生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液抗菌藥品：分級管理，圍術期預防，二重感染，耐藥菌，真菌…環(huán)境微生物監(jiān)測與控制：空氣，物表，水，手，醫(yī)療器械醫(yī)院感染監(jiān)測：流行病學調(diào)查，綜合性與目標性，暴發(fā)流行，同源性分析空氣管理：空氣消毒與凈化，層流，中央空調(diào)系統(tǒng)…廢物與污水：醫(yī)療廢物，銳器盒，醫(yī)院污水，環(huán)境保護職業(yè)與生物安全：生物安全，職業(yè)安全，銳器損傷與防護，疫苗一次性醫(yī)療物品：管理，毀形問題，復用，完整/密封性檢測輸液、輸血安全：血制品管理，導管感染，細菌生物膜標準預防技術：食源性、氣源性、血源性感染……預防方法：循證醫(yī)學，行為干預，指南，標準，規(guī)范，SOP，臨床路徑重點部門與步驟：發(fā)燒/腸道/肝炎門診；內(nèi)鏡/口腔器械消毒；ICU……知識培訓：醫(yī)生，護士，技術員，后勤，保潔員，新職員，病患與家眷專業(yè)與隊伍建設：科室，管理委員會，學會，質(zhì)控中心新形勢下的醫(yī)院感染管理第64頁醫(yī)院感染控制關鍵點1、建立醫(yī)院感染組織體系2、改進工作人員衛(wèi)生與健康條件3、對醫(yī)務人員進行教育培訓4、醫(yī)院感染監(jiān)測5、消毒滅菌6、隔離預防辦法7、抗微生物耐藥菌預防8、合理使用抗菌藥品9、加強臨床微生物檢驗工作4/25/202365新形勢下的醫(yī)院感染管理第65頁健全NI管理組織機構：

NI管理三級組織結構及其作用醫(yī)院感染管理委員會臨床科室醫(yī)院感染管理小組降低醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)控醫(yī)生監(jiān)控護士決策組織實施實施操作共同目標監(jiān)控監(jiān)控信息反饋信息反饋醫(yī)院感染管理科新形勢下的醫(yī)院感染管理第66頁醫(yī)院感染委員會、醫(yī)院感染管理部門

職責明確檢驗指導危險原因監(jiān)測、分析感染調(diào)查、分析技術指導（消毒滅菌、無菌操作）消毒藥械、一次性醫(yī)療用具審核醫(yī)務人員培訓感染暴發(fā)事件匯報、調(diào)查分析新形勢下的醫(yī)院感染管理第67頁1.依據(jù)國家相關法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理方法》要求，制訂并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度；2.依據(jù)《醫(yī)院感染管理方法》要求和醫(yī)院功效任務，建立完善醫(yī)院感染管理組織體系；3.醫(yī)院感染管理部門實施目標管理責任制，職責明確；醫(yī)院建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求；4.落實醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染匯報制度；5.加強對醫(yī)院感染控制重點部門管理，包含感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供給室等；6.加強對醫(yī)院感染控制重點項目標管理，包含呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等；7.醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；8.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證實進行審核，按要求能夠重復使用醫(yī)療器械，實施嚴格清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測；9.開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選取抗菌藥品；10.加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職員安全。醫(yī)院感染管理委員會職責新形勢下的醫(yī)院感染管理第68頁護理部在醫(yī)院感染管理中職責1.幫助感染科、教育處組織全院護理人員預防、控制醫(yī)院感染知識培訓。2.監(jiān)督檢驗護理人員對于無菌技術操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療/衛(wèi)生用具管理等相關醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，依據(jù)需要進行護理人員人力調(diào)配。新形勢下的醫(yī)院感染管理第69頁臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成,在科主任領導下開展工作。1.負責本科室醫(yī)院感染管理各項工作,依據(jù)本科室醫(yī)院感染特點,制訂管理制度,并組織實施。2.對醫(yī)院感染病例及感染步驟進行監(jiān)測,來取有效辦法,降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率：發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時及時匯報醫(yī)院感染管理辦公室,并主動幫助調(diào)查。3.監(jiān)督檢驗本科室抗菌藥品使用情況。4.組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識培訓。5.監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術躁作規(guī)程及消毒隔離制度。6.做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視著衛(wèi)生學管理。新形勢下的醫(yī)院感染管理第70頁醫(yī)務人員在院感管理中職責1.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。2.掌握抗菌藥品臨床合理應用標準，做到合理使用。3.保護自己病人不被其它感染病人和疑有感染醫(yī)院工作人員傳染。4.掌握醫(yī)院感染診療標準。5.發(fā)覺醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗,查找感染源、感染路徑,控制蔓延,主動治療病人,如實填報醫(yī)院感染病例記錄表：發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時,及時匯報感染管理辦,并幫助調(diào)查。發(fā)覺法定傳染病,按《傳染病防治法》要求匯報。6.參加預防、控制醫(yī)院感染知識培訓。7.工作人員本身感染時應接收適當治療,采取辦法預防將本身感染傳輸給其它人,尤其是病人。8.護士應監(jiān)督無菌技術及衛(wèi)生洗手等隔離預防技術正確實施。新形勢下的醫(yī)院感染管理第71頁形式化感控：重視形式，忽略效果感染管理委員會、科室建立和人員配置，運行質(zhì)量和人員素質(zhì)關注不夠；采集大量監(jiān)測數(shù)據(jù)，沒有真正被有效利用；廣泛、多條線感染管理督查，是否科學、有沒有價值缺乏論證和思索，嚴重微弱步驟沒有更正；學會、質(zhì)控中心、會議、學習班，轟轟烈烈，內(nèi)涵建設和實質(zhì)推進不夠科研論文很多，但高質(zhì)量缺乏新形勢下的醫(yī)院感染管理第72頁加強預防控制辦法醫(yī)療機構應該按照《消毒管理方法》，嚴格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具消毒工作技術規(guī)范，并到達以下要求：（一）進入人體組織、無菌器官醫(yī)療器械、器具和物品必須到達滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜醫(yī)療器械、器具和物品必須到達消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機構使用消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應該符合國家相關要求。一次性使用醫(yī)療器械、器具不得重復使用。

新形勢下的醫(yī)院感染管理第73頁第一步識別醫(yī)院感染風險方法：對照《醫(yī)院感染管理方法

》、查詢文件反思歷年院感問題和教訓搜集院外醫(yī)院感染糾紛事件臨床巡查與醫(yī)生、護士溝通、問詢患者和家眷分析確定各類醫(yī)院感染風險事件易發(fā)部位、步驟和過程

新形勢下的醫(yī)院感染管理第74頁第二步制訂醫(yī)院感染風險管理計劃建立風險管理組織——醫(yī)院感染安全小組明確風險管理職責：

醫(yī)院感染部分析醫(yī)院感染現(xiàn)實狀況及問題，不停查找安全隱患，對共性問題防范預案、提出有針對性防范辦法。

科主任護士長負責搜集本科現(xiàn)存和潛在醫(yī)院感染風險信息及情況，識別風險所在，制訂本詳細辦法，及時上報。

醫(yī)生護士發(fā)覺問題須采取主動對策，及時上報，做好統(tǒng)計從法律角度重新審閱管理職責新形勢下的醫(yī)院感染管理第75頁第三步建立醫(yī)院感染風險管理機制一、重新修訂各項醫(yī)院感染規(guī)章制度修訂醫(yī)院感染管理工作職責、程序、重點第一件事？首要工作？修訂醫(yī)院感染規(guī)章制度——可操作、有效性新形勢下的醫(yī)院感染管理第76頁做好危重病人NI預防預防病人發(fā)生肺部感染；預防病人發(fā)生血流感染；預防病人發(fā)生手術部位感染；

新形勢下的醫(yī)院感染管理第77頁抓重點步驟—危重患者查房制——落實醫(yī)院——科室——個人各級職責評定制——科主任護士長對重點部位重點步驟心中有數(shù)，天天巡視并評定

統(tǒng)計制——重視觀察分析，及時詳細統(tǒng)計匯報制——實施重點患者及事件匯報制。有潛在醫(yī)院感染、特殊患者、疑難危重患者，有醫(yī)院感染并發(fā)癥等，須及時上報醫(yī)院感染管理部門新形勢下的醫(yī)院感染管理第78頁推行有效干預方法，預防醫(yī)院感染1．重癥或其它原因不能下床活動病人，盡可能采取半臥位2．正確口腔護理3．盡可能使用鎖骨下靜脈留置4．對留置導尿病人，不常規(guī)使用抗菌藥品沖洗膀胱預防感染5．設計評價表，對于建立人工氣道/機械通氣超出72小時患者，從第4天開始，天天評定是否能夠撤除人工氣道6．設計評價表，對于留置深靜脈超出72小時患者，從第4天開始，天天評定是否能夠拔除導管7．設計