宮外孕盆腔炎執(zhí)業(yè)助理

宮外孕盆腔炎執(zhí)業(yè)助理*abortionandectopicpregnancy1第1頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*abortionandectopicpregnancy2

異位妊娠（ectopicpregnancy，EP）

——指受精卵在子宮腔以外著床。習(xí)稱宮外孕。根據(jù)孕卵著床部位分為：輸卵管妊娠，卵巢娠妊，腹腔妊娠，宮頸妊娠。以輸卵管妊娠最常見(jiàn)。概念第2頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*3abortionandectopicpregnancy1、EP是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，有導(dǎo)致患者死亡的危險(xiǎn)；2、延誤診斷為致死的重要原因；3、以輸卵管妊娠最為常見(jiàn)，占95%。4、治療方法多樣化；5、腹腔鏡對(duì)EP的診治價(jià)值日益明顯。概述TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第3頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*4abortionandectopicpregnancy子宮腔宮頸輸卵管卵巢TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第4頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*5abortionandectopicpregnancy輸卵管妊娠（tubalpregnancy）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第5頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*6abortionandectopicpregnancy

輸卵管妊娠分型

壺腹部妊娠（50%-78%）

峽部妊娠（25%-30%）間質(zhì)部妊娠（少見(jiàn)）

傘部妊娠（少見(jiàn)）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第6頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*abortionandectopicpregnancy7輸卵管妊娠的轉(zhuǎn)歸及結(jié)局1、輸卵管妊娠流產(chǎn)（tubalabortion）壺腹部妊娠多見(jiàn)（妊娠8~12周）2、輸卵管妊娠破裂（ruptureoftubalpregnancy）峽部妊娠（妊娠6周左右）間質(zhì)部妊娠（妊娠12~16周）休克3、陳舊性宮外孕

4、繼發(fā)腹腔妊娠5、胚胎自行消融

易被臨床忽略。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第7頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*abortionandectopicpregnancy8臨床表現(xiàn)

（一）癥狀1、停經(jīng)：多有6~8周的停經(jīng)史。約20%~30%無(wú)“明顯停經(jīng)史”。2、腹痛：為主要癥狀。

未流產(chǎn)或破裂前：一側(cè)下腹隱痛或酸脹感。

發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)：突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴惡心、嘔吐；可有肛門墜脹感，肩胛放射痛。第8頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*abortionandectopicpregnancy93、陰道流血：不規(guī)則，色暗紅或深褐，量少呈點(diǎn)滴狀，不超過(guò)經(jīng)量；可伴有蛻膜管型或碎片。病灶去除后流血放方停止。4、暈厥與休克：失血性休克與陰道出血量不成正比。5、腹部包塊

第9頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*abortionandectopicpregnancy10（二）體征1、一般情況：貧血貌、休克征象、低熱。2、腹部檢查：下腹明顯壓痛、反跳痛，肌緊張輕微；出血多時(shí)移動(dòng)性濁音（+）；偶及包塊。3、盆腔檢查：陰道：少量暗血，后穹隆飽滿、有觸痛。宮頸：舉痛或搖擺痛明顯（主要體征）。子宮：稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)有漂浮感。附件：子宮一側(cè)或后方觸及腫塊，其大小、形狀、質(zhì)地有變化，界不清，觸痛明顯。第10頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*11abortionandectopicpregnancy診斷要點(diǎn)（一）病史：停經(jīng)史、流血史（二）臨床表現(xiàn)：癥狀+體征（三）輔助檢查1、HCG測(cè)定——EP重要診斷方法血、尿HCG測(cè)定（意義不同）。利用血HCG倍增時(shí)間初步與流產(chǎn)鑒別。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第11頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*12abortionandectopicpregnancyHCG倍增時(shí)間：

正常妊娠：一般以48小時(shí)內(nèi)上升的百分比衡量；倍增時(shí)間范圍為1.2~3.5天（孕3周內(nèi)為1.2~1.4天，孕4~6周3.3~3.5天）。

異位妊娠：倍增時(shí)間延長(zhǎng)，為3~8天。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第12頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*13abortionandectopicpregnancy2、超聲診斷——對(duì)診斷有幫助正確率77%~95%，陰道B超價(jià)值更大；異位妊娠的B超聲像特點(diǎn)；3、陰道后穹隆穿刺——簡(jiǎn)單可靠的診斷方法穿刺點(diǎn)定位及穿刺要點(diǎn)；穿刺液的處理及結(jié)果判斷。穿刺陰性不能否定輸卵管妊娠的存在。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第13頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*14abortionandectopicpregnancy4、腹腔鏡（laparoscopy）檢查

——診斷金標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡（laparoscopy）檢查適應(yīng)癥

（1）血HCG≥2000IU/L，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)宮腔

內(nèi)胎囊；

（2）血HCG≤2000IU/L，診刮未發(fā)現(xiàn)絨毛，而

診刮術(shù)后血HCG不下降或繼續(xù)升高者；（3）為確定輸卵管妊娠部位及決定治療方案；（4）不明原因的腹痛、陰道流血；

（5）陳舊性異位妊娠盆腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊不易與附件

腫瘤鑒別者。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第14頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*15abortionandectopicpregnancy

腹腔鏡檢查禁忌

（1）腹腔內(nèi)出血多及休克者；

（2）嚴(yán)重的心血管病、呼吸功能不全者；

（3）嚴(yán)重的出血性疾病；

（4）過(guò)大的盆腔包塊，估計(jì)盆腔粘連廣泛

者；

（5）過(guò)度肥胖者。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第15頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*16abortionandectopicpregnancy5、子宮內(nèi)膜診刮診斷價(jià)值小，已少用；僅用于陰道流血多需排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。6、其他檢查血清孕酮有助于早期診斷異位妊娠（妊娠前8周，卵巢黃體是孕酮合成的主要場(chǎng)所）TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第16頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*17abortionandectopicpregnancy鑒別診斷

1、流產(chǎn)

2、急性輸卵管炎

3、黃體破裂

4、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

5、急性闌尾炎

6、其他：卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂、子宮肌瘤紅色變性、膜樣痛經(jīng)、盆腔炎性包塊等TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第17頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*18abortionandectopicpregnancy治療治療手術(shù)治療開(kāi)腹手術(shù)腹腔鏡手術(shù)陰式手術(shù)期待治療藥物治療輸卵管切除術(shù)保守性手術(shù)甲氨蝶呤米非司酮5-氟尿嘧啶天花粉TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第18頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*19abortionandectopicpregnancy

（一）

期待治療（expectantmanagement）

適應(yīng)癥：

（1）病情穩(wěn)定，無(wú)癥狀或僅有輕微的癥狀。

（2）血清HCG≤1000U/L；超聲檢查宮內(nèi)無(wú)胚囊，宮外異常包塊直徑<3cm，無(wú)輸卵管破裂或內(nèi)出征象。

（3）隨診方便。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第19頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*20abortionandectopicpregnancy治療成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀穩(wěn)定；

（2）血清HCG三次陰性；

（3）陰道超聲顯示腫塊未見(jiàn)增大。

治療失敗標(biāo)準(zhǔn)：

（1）臨床癥狀明顯，腹痛加??；

（2）血清HCG不下降或上升；

（3）陰道超聲顯示腫塊增大或內(nèi)出血增多。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第20頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*21abortionandectopicpregnancy（二）藥物治療（medicaltherapy）1、化學(xué)藥物治療（1）適應(yīng)癥：

1）生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯內(nèi)出血征象。

2）HCG＜2000U/L；包塊直徑≤4cm。

3）無(wú)藥物禁忌。（2）常用藥物

1）MTX（機(jī)理、給藥途徑及劑量、方案、副反應(yīng)、監(jiān)測(cè)指標(biāo)、療效評(píng)價(jià)）

2）5-FU、米非司酮（RU486）

3）高滲葡萄糖/氯化鉀2、中藥治療——天花粉TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第21頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*22abortionandectopicpregnancy（三）手術(shù)治療（surgicaltherapy）1、適應(yīng)癥生命體征不平穩(wěn)，估計(jì)內(nèi)出血較多者。期待或藥物治療失敗，病情進(jìn)展者。診斷不明確，但病人內(nèi)出血較多者。藥物治療有禁忌者。2、手術(shù)方式的選擇；3、手術(shù)途徑的選擇；TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第22頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*23abortionandectopicpregnancy（四）聯(lián)合治療1、保守性手術(shù)+MTX或5-FU輔助治療；2、MTX+殺胚中藥；3、MTX+米非司酮；4、MTX+米非司酮+殺胚中藥。TheinstituteofG＆OofaffiliatedhospitalofZunYimedicalcollege第23頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*24abortionandectopicpregnancy急性盆腔炎(Acutepelvicinflammatorydisease)第24頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*25abortionandectopicpregnancy女性內(nèi)生殖器及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥(pelvicinflammatorydisease,PID）按病程可分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎兩類。按病理主要包括：子宮內(nèi)膜炎（endometritis）輸卵管炎（salpingitis)輸卵管卵巢膿腫(tubo-ovarianabscess)盆腔腹膜炎（peritonitis）概念及概述（基本知識(shí)）第25頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*26abortionandectopicpregnancy病原體及其致病特點(diǎn)1．鏈球菌:乙型溶血性鏈球菌的致病力強(qiáng)，能產(chǎn)生溶血素和多種酶，使感染容易擴(kuò)散，并引起敗血癥，膿液比較稀薄，淡紅色，量較多，但一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。此菌對(duì)青霉素敏感。2.葡萄球菌:以金黃色葡萄球菌的致病力最強(qiáng)，其膿液色黃、稠厚、不臭，常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫，對(duì)一般常用的抗生素易產(chǎn)生耐藥。第26頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*27abortionandectopicpregnancy3.大腸桿菌：革蘭陰性桿菌，大腸桿菌感染的膿液不臭，當(dāng)有混合感染時(shí)，產(chǎn)生稠厚膿液和糞臭。氨芐西林、阿莫西林有效。4.厭氧菌：主要有革蘭陰性脆弱類桿菌及革蘭陽(yáng)性消化鏈球菌、消化球菌等。主要來(lái)源于結(jié)腸、直腸、陰道及口腔粘膜。其感染的特點(diǎn)容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎，膿液有糞臭并有氣泡。第27頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*28abortionandectopicpregnancy5.淋病奈氏菌

為革蘭氏陰性雙球菌，特點(diǎn)是侵襲生殖、泌尿系統(tǒng)粘膜的柱狀上皮與移行上皮。淋病奈氏菌主要感染下生殖道，對(duì)青霉素、二代或三代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物敏感。6.衣原體

常見(jiàn)為沙眼衣原體，只感染柱狀上皮及移行上皮，不向深層侵犯。其感染的癥狀不明顯，可有輕微下腹痛，但常導(dǎo)致嚴(yán)重的輸卵管粘膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，并可引起盆腔廣泛粘連。7.支原體

是陰道正常菌群的一種，在一定條件下支原體可引起生殖道炎癥。第28頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*29abortionandectopicpregnancy

感染途徑1、經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延2、沿生殖器粘膜上行蔓延3、經(jīng)血循環(huán)傳播4、直接蔓延第29頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*30abortionandectopicpregnancy病因下生殖道炎癥產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良

第30頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*31abortionandectopicpregnancy4.不潔性生活5.鄰近器官炎癥直接蔓延6.慢性盆腔炎急性發(fā)作7.宮內(nèi)節(jié)育器第31頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*32abortionandectopicpregnancy臨床表現(xiàn)

癥狀：腹痛、發(fā)熱、白帶增多等

腹痛程度不一多數(shù)病人伴發(fā)熱白帶增多，經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長(zhǎng)常伴消化系統(tǒng)癥狀第32頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*33abortionandectopicpregnancy刺激癥狀：膿腫形成，有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀包塊位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀包塊位于后方可有直腸刺激癥狀在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。第33頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*34abortionandectopicpregnancy

體征1、腹部檢查：腹膜刺激征陽(yáng)性（壓痛、反跳痛、肌緊張）2、婦科檢查:陰道充血，白帶質(zhì)、量異常。宮頸充血、水腫、宮頸口膿性分泌物，宮頸舉痛，穹隆有明顯觸痛，第34頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*35abortionandectopicpregnancy宮體增大，壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯。若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，有明顯壓痛；或可捫到宮旁，一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯。若有膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動(dòng)感第35頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一*36abortionandectopicpregnancy診斷要點(diǎn)1、病史：宮腔操作史、人流史、分娩史，不潔性生活史，過(guò)度疲勞、感冒等2、癥狀：腹痛、發(fā)熱、白帶增多。3、體征：宮體壓痛，附件區(qū)壓痛，宮頸觸痛4、輔助檢查：體溫，宮頸或陰道分泌物，病原學(xué)檢查，血沉，C-反應(yīng)蛋白，內(nèi)膜活檢，陰超/MRI，腹腔鏡等第36頁(yè)，共41