跌倒不良事件分析

跌倒不良事件分析患者基本情況責(zé)任護士基本信息原因分析改進措施患者女性、86歲、于2021年3月31日患者自訴3月30日上午，患者在無明顯誘因下出現(xiàn)右鼻孔出血，出血量不大，用紙團塞住右鼻孔后血逐漸止住，3月31日于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療，具體用藥不詳，今日下午17時許患者又出現(xiàn)右鼻孔出血，出血量較大，用紙團塞住右鼻孔，血往口里流，吞下很多血，由救護車送入我院，入科后給與二級護理，低鹽低脂飲食，病后患者精神、納食、睡眠可,大小便正常,近期體重?zé)o明顯改變。入院評估分?jǐn)?shù)自理能力：75分（輕度依賴）跌倒/墜床評估：45分（高度風(fēng)險）1、患者入院基本信息2、患者發(fā)生跌倒時基本情況患者病情平穩(wěn)，神清，精神可，二級護理。評估分?jǐn)?shù)自理能力：75分（輕度依賴）跌倒/墜床評分：45分（高度危險）3、責(zé)任人基本情況身份：在職護士年齡：30歲職稱/層級：護師/N2工作年限：9年4、跌倒經(jīng)過時間：2021年4月1日6:00經(jīng)過：患者要上廁所，未叫醒家屬，獨自進入衛(wèi)生間小便，因年齡過大行動不便，下臺階時不慎踩空，（蹲坑臺階高度19cm），左髖關(guān)節(jié)著地。處理：當(dāng)班護士立即趕到并通知值班醫(yī)生，患者訴左髖關(guān)節(jié)疼痛無法移動，測BP128/88mmhg,P64次/分，R20次/分，醫(yī)生檢查后協(xié)助家屬將患者抬至病床，給予心理護理安撫患者及家屬，并再次告知跌倒注意事項，通知服務(wù)中心護送患者至CT室行髖關(guān)節(jié)CT平掃，結(jié)果顯示：股骨粗隆骨折，立即請創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科王主任急會診，建議轉(zhuǎn)科治療?；颊哂?月11日上午10:30分轉(zhuǎn)出至創(chuàng)傷關(guān)節(jié)骨科正規(guī)治療。機護士病人護士未對環(huán)境作簡單介紹廁所無防跌倒標(biāo)識醫(yī)生患者病情發(fā)生變化時護士未及時評估年齡較大，記憶力差家屬未向患者/家屬宣教未進行護理措施指導(dǎo)未遵守住院患者規(guī)章制度廁所空間較小未指導(dǎo)患者正確使用行走輔助工具廁所臺階過高患者跌倒患者對陌生環(huán)境不熟悉環(huán)境法人地面潮濕時無提醒標(biāo)識未掛高危標(biāo)識年資小遵醫(yī)行為依從性差患者高估自己的能力或狀態(tài)未注意特殊時段病房巡查宣教方式技巧不對理解能力差陪伴不到位缺乏跌倒風(fēng)險意識家庭原因依從性差允許住院患者回家住宿安全意識不足患者未正確使用輔助工具宣教次數(shù)較少衛(wèi)生間扶手不合理廁所無防滑墊未教會患者使用床檔、呼叫器未教會患者使用便盆、尿壺

未遵守住院患者陪護規(guī)章制度設(shè)備設(shè)施護士防范設(shè)施不完善料護士入院時未正確評估護士培訓(xùn)不到位6、改進措施加強患者早期風(fēng)險干預(yù)1.加強患者和家屬的宣教。2.并預(yù)見患者跌倒、墜床的潛在危險因素。

3.跌倒標(biāo)識清晰、醒目。

4.引導(dǎo)患者熟悉病房環(huán)境。

5.避免穿大小不合適的鞋及長短不合適的褲子，鞋底應(yīng)防滑。

改進措施護理薄弱環(huán)節(jié)改進1.交接班時要重點突出，加強巡視環(huán)節(jié)。2.每日要對重點患者進行護理問題交接。3.加強Morse跌倒風(fēng)險評估培訓(xùn)。4.加強護士預(yù)防跌倒安全知識培訓(xùn)。環(huán)境保護措施

1.病房內(nèi)有充足的光線。2.地板