冠脈痙攣綜合征中國(guó)專家共識(shí)

（優(yōu)選）冠脈痙攣綜合征中國(guó)專家共識(shí)2023/4/281目前一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

定義

CASS的定義:冠狀動(dòng)脈痙攣

(CAS)

是一種病理生理狀態(tài)，因發(fā)生痙攣的部位、嚴(yán)重程度以及有無(wú)側(cè)支循環(huán)等差異而表現(xiàn)為不同的臨床類型，包括CAS引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各類心律失常、心力衰竭和無(wú)癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征(CASS)。此類患者不伴有心肌耗氧量的增加，是由于冠狀動(dòng)脈緊張度增加引起心肌供血不足所致。目前二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)病因病機(jī)

CASS的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確目前僅闡明了相關(guān)的危險(xiǎn)因素，其中肯定的危險(xiǎn)因素包括吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使CASS風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍和1.3倍；使用含可卡因的毒品、酗酒亦是誘發(fā)CASS的重要危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌橋等則是CASS的易患因素。但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素，如高血壓糖尿病未發(fā)現(xiàn)與CASS存在相關(guān)性。目前三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)發(fā)病機(jī)制

CASS的發(fā)生可能與以下機(jī)制相關(guān)(1)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，主要表現(xiàn)為一氧化氮儲(chǔ)備能力降低，使內(nèi)皮素/一氧化氮比值升高，導(dǎo)致基礎(chǔ)血管緊張度增高，在應(yīng)激性刺激時(shí)，內(nèi)皮素分泌水平顯著占優(yōu)而誘CASS氧化應(yīng)激、炎癥等因素通過(guò)不同機(jī)制影響內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能而參與CASS發(fā)生(2)血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高，在收縮性刺激因子作用下出現(xiàn)過(guò)度收縮，Ｒho激酶是主要的信號(hào)傳導(dǎo)途徑。(3)自主神經(jīng)功能障礙，目前傾向于認(rèn)為CASS患者在非痙攣發(fā)作的基礎(chǔ)情況下處于迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱交感神經(jīng)活性相對(duì)較高的狀態(tài)，從而使痙攣易感性增加亦有研究認(rèn)為，痙攣發(fā)生前交感和迷走神經(jīng)的活性發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，迷走神經(jīng)活性顯著占優(yōu)而誘發(fā)CASS

(4)遺傳易感性。目前四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)臨床表現(xiàn)

1.典型CAS性心絞痛(即變異型心絞痛)其病理基礎(chǔ)是CAS導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或近乎完全閉塞，心絞痛發(fā)作具有顯著的時(shí)間規(guī)律性，多在后半夜至上午時(shí)段發(fā)作，但也可發(fā)生于其他時(shí)間，常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛，伴有呼吸困難及瀕死感，持續(xù)數(shù)分鐘甚至更長(zhǎng)時(shí)間，含服硝酸甘油可緩解。嚴(yán)重者可伴有血壓降低，可聽到房性奔馬律及二尖瓣聽診區(qū)收縮期雜音，患者運(yùn)動(dòng)耐量有明顯的晝夜變化，清晨輕微勞力即可誘發(fā)，但午后即使劇烈的體力活動(dòng)也不會(huì)誘發(fā)，發(fā)作時(shí)心電圖呈一過(guò)性ST段抬高，T波高聳，或T波假性正?；?，冠狀動(dòng)脈造影多可見動(dòng)脈硬化斑塊，激發(fā)試驗(yàn)多誘發(fā)出局限性或節(jié)段性痙攣。該類患者可反復(fù)發(fā)作且可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌R床類型。目前五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

2.非典型CAS性心絞痛

病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致不完全閉塞、或彌漫性痙攣、或完全閉塞，但有側(cè)支循環(huán)形成，產(chǎn)生非透壁性心肌缺血。臨床表現(xiàn)為在靜息狀態(tài)尤其是空氣不流通的環(huán)境下容易發(fā)作的輕度胸悶，伴有心電圖ST段下移和(或)T波倒置，多數(shù)持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)且容易被呼吸新鮮空氣、輕度體力活動(dòng)等興奮交感神經(jīng)的動(dòng)作減輕，冠狀動(dòng)脈造影常無(wú)顯著狹窄，乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)彌漫性CAS，少數(shù)為局限性痙攣。目前六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

3.CAS誘發(fā)AMI完全閉塞性痙攣持續(xù)不能緩解即導(dǎo)致AMI，多數(shù)在夜或靜息狀態(tài)下發(fā)作，部分年輕患者常有精神創(chuàng)傷、過(guò)度勞累大量主動(dòng)或被動(dòng)吸煙、吸毒或大量飲酒等病史，臨床表現(xiàn)類似ST段抬高AMI。在癥狀緩解后或在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注硝酸甘油后，造影顯示無(wú)顯著狹窄，若痙攣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可發(fā)血栓形成，但抽吸血栓后多無(wú)顯著殘余狹窄。目前七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

4.CAS誘發(fā)心律失常嚴(yán)重而持久的CAS可誘發(fā)各種心律失常，左冠狀動(dòng)脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、甚至猝死；右冠狀動(dòng)脈痙攣則多表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。若猝死前有大量吸煙、吸毒或大量飲酒病史，更應(yīng)高度懷疑CAS誘發(fā)嚴(yán)重心律失常所致。目前八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

5.CAS誘發(fā)心力衰竭反復(fù)發(fā)作的彌漫性CAS可導(dǎo)致缺血性心肌病，臨床表現(xiàn)為進(jìn)展性的胸悶及呼吸困難，超聲顯示心臟擴(kuò)大、彌漫性或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)減弱及射血分?jǐn)?shù)降低，部分患者可能有心絞痛或AMI病史，但多數(shù)患者缺乏明確的胸痛、胸悶癥狀，可能與長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的多支血管彌漫性痙攣相關(guān)。與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑（CCB）在改善癥狀的同時(shí)能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運(yùn)動(dòng)目前九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

6.CAS誘發(fā)無(wú)癥狀性心肌缺血CAS所引起的無(wú)癥狀性心肌缺血較常見，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可表現(xiàn)為ST段抬高或壓低而無(wú)明顯癥狀。目前十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)輔助檢查

1.心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖CASS發(fā)作時(shí)的心電圖表現(xiàn):(1)變異型心絞痛患者表現(xiàn)為一過(guò)性ST段抬高0.1mV和(或)T波高聳(包括T波假性正常化)，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，發(fā)作后完全恢復(fù)正常持續(xù)不緩解者可發(fā)展為AMI.(2)非典型CAS性心絞痛患者常表現(xiàn)為ST段壓低，部分患者甚至無(wú)ST段改變而僅有T波倒置(3)無(wú)癥狀性心肌缺血患者僅有上述ST-T改變而無(wú)胸痛癥狀(4)伴隨上述缺血性ST-T改變可出現(xiàn)各種類型心律失常目前十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

2.心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)疑似CASS的患者在病情穩(wěn)定的前提下，若無(wú)禁忌證，應(yīng)盡可能進(jìn)行心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。單純運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心電圖缺血性ST-T改變并不能診斷CASS，必須結(jié)合臨床情況綜合考慮。CASS患者心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的顯著特點(diǎn)是，清晨易誘發(fā)缺血而午后(11點(diǎn)以后)不易誘發(fā)且缺血性ST-T改變常在運(yùn)動(dòng)之后的恢復(fù)期而不是運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，這是CASS的特征性表現(xiàn)。目前十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

3.聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)中的反向再分布可能是CASS的顯著特征之一。反向再分布是與心肌缺血完全相反的一種影像學(xué)表現(xiàn)，指患者在靜息狀態(tài)下進(jìn)行核素灌注心肌顯像時(shí)存在灌注缺損，但負(fù)荷顯像時(shí)恢復(fù)正常，或原有的灌注缺損得到不同程度改善。若將臨床癥狀、運(yùn)動(dòng)心電圖和核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果綜合判斷，以同時(shí)具備靜息性胸悶/胸痛的臨床表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)心電圖陰性或恢復(fù)期ST段缺血性改變以及核素灌注心肌顯像呈現(xiàn)反向再分布三個(gè)特點(diǎn)為診斷CASS的標(biāo)準(zhǔn)。在與乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)的對(duì)照中，其敏感性為96%，特異性為94%。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

4.非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)CASS的非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)包括冷加壓試驗(yàn)、過(guò)度換氣試驗(yàn)、清晨運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。盡管特異性較高，但因敏感性太低難以滿足診斷要求。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用兩種激發(fā)試驗(yàn)有可能提高診斷價(jià)值，且在清晨進(jìn)行能提高檢測(cè)陽(yáng)性率。在不具備創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)及聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷條件時(shí)，可以作為初步篩查。目前十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

4.1過(guò)度換氣與冷加壓試驗(yàn)聯(lián)合在12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有條件的醫(yī)院還可用超聲心動(dòng)圖不間斷記錄室壁運(yùn)動(dòng)，可提高診斷特異性。試驗(yàn)中出現(xiàn)典型胸痛、心電圖T段移位0.1mV或超聲心動(dòng)圖顯示新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，均可判定為陽(yáng)性，超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)下的過(guò)度換氣與冷加壓聯(lián)合試驗(yàn)診斷CASS的敏感性、特異性和診斷精確性分別為91%、90%和91%。目前十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

4.2過(guò)度換氣與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合在造影顯示冠狀動(dòng)脈固定狹窄＞75%的CASS患者中，過(guò)度換氣與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合的敏感性為84%，而在狹窄程度＜50%的CASS患者中則為63%，特異性均接近100%目前十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

5.創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)主要應(yīng)用于臨床癥狀表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛而懷疑CASS的患者，可以大大提高CASS的檢出率。對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影未見明顯固定性狹窄的胸痛或胸悶患者，均應(yīng)在造影后進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)以明確或排除CASS。目前國(guó)外臨床較廣泛應(yīng)用的主要有兩種，即麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)。其中麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)因易誘發(fā)頑固性痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)用漸少；乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率相對(duì)較低，因而應(yīng)用更加廣泛。目前十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

5.1麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)

（1）對(duì)左冠狀動(dòng)脈至少4個(gè)以上右冠狀動(dòng)脈至少2個(gè)以上相互垂直的體位進(jìn)行造影，確保冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄病變;(2)經(jīng)造影管向左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射經(jīng)生理鹽水稀釋后的麥角新堿20～50g，先慢后快，平均速度10g/min，2～5min內(nèi)注射完畢，注射過(guò)程中嚴(yán)密觀察心電圖變化和癥狀，一旦有心電圖改變或癥狀發(fā)作時(shí)或達(dá)到最大劑量時(shí)立即重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影;(3)若未能誘發(fā)CAS則在5min后進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)，劑量和速度同左冠狀動(dòng)脈;(4)發(fā)生CAS患者應(yīng)在完成冠狀動(dòng)脈造影后盡快冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200g以盡快緩解CAS，必要時(shí)重復(fù)使用;(5)試驗(yàn)結(jié)束前即使未誘發(fā)CAS，也應(yīng)分別在左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200g，以充分?jǐn)U張冠狀動(dòng)脈后重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影，以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的CAS目前十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

5.2乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)(1)對(duì)左冠狀動(dòng)脈至少4個(gè)以上右冠狀動(dòng)脈至少2個(gè)以上相互垂直的體位進(jìn)行造影，確保冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄病變;(2)經(jīng)造影導(dǎo)管向左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射經(jīng)生理水稀釋后的乙酰膽堿，按階梯劑量分次向左冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射10g30g和0g，每次劑量均在15s內(nèi)注射完畢，間隔3min;(3)若冠狀動(dòng)脈造影顯示局限性或節(jié)段性CAS，狹窄達(dá)到90%以上，或患者出現(xiàn)類似平時(shí)胸痛胸悶發(fā)作，但程度劇烈伴或不伴心電圖缺血性改變者，停止注射乙酰膽堿;(4)若3min內(nèi)痙攣不能自行緩解，立即冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油150～200g直至解除CAS;間隔5min后進(jìn)行右冠狀動(dòng)脈激發(fā)試驗(yàn)，劑量和速度同左冠狀動(dòng)脈;(5)試驗(yàn)結(jié)束前即使未誘發(fā)CAS，也應(yīng)分別在左右冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200g以充分?jǐn)U張冠狀動(dòng)脈后重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影，以防極少數(shù)情況下出現(xiàn)延遲發(fā)生的CAS目前十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

5.3創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射麥角新堿或乙酰膽堿后發(fā)生局限性或彌漫性痙攣，使血管狹窄程度達(dá)到90%以上，同時(shí)出現(xiàn)與平時(shí)性質(zhì)相同或類似的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖的缺血性改變，數(shù)分鐘后自動(dòng)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油解除血管痙攣后癥狀緩解。目前二十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)臨床診斷除極少數(shù)患者能捕捉到發(fā)作時(shí)心電圖外，創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)仍是目前診斷CASS的金標(biāo)準(zhǔn)，但國(guó)內(nèi)目前缺乏相應(yīng)藥物，臨床難以開展；非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)有重要的輔助診斷價(jià)值，但其敏感性不理想；建議在現(xiàn)階段積極開展非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)和聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)的診斷方法，有條件者可積極開展創(chuàng)傷性診斷方法的應(yīng)用。目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)診斷流程圖

目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)治療

1急性發(fā)作期的治療

(1)硝酸甘油首選舌下含服或噴霧劑口腔內(nèi)噴霧，若在5min左右仍未能顯著好轉(zhuǎn)可以追加劑量，若連續(xù)使用2次仍不能緩解，應(yīng)盡快靜脈滴注硝酸甘油;導(dǎo)管室內(nèi)發(fā)生的CASS可直接在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200g，部分患者需要反復(fù)多次注射硝酸甘油方能解除。(2)CCB部分頑固性CASS患者使用硝酸甘油無(wú)效，或可能因反復(fù)或連續(xù)使用而產(chǎn)生耐藥，可以改用短效CCB或兩者聯(lián)合應(yīng)用，特別頑固的患者可持續(xù)靜脈輸注或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射地爾硫卓(3)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可以緩解緊張情緒降低心肌耗氧量以緩解心絞痛，但需慎用嗎啡等阿片類藥物，以防誘發(fā)或加重痙攣(4)抗血小板治療持續(xù)性痙攣多發(fā)展為AMI或猝死，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療，包括阿司匹林300mg和氯吡格雷300～600mg負(fù)荷劑量，后續(xù)阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d常規(guī)劑量維持(5)并發(fā)癥的處理以AMI惡性心律失?；蛐呐K驟停為主要表現(xiàn)的CASS患者，應(yīng)及時(shí)處理威脅生命的并發(fā)癥當(dāng)明確為CAS所導(dǎo)致的心原性休克或低血壓時(shí)，應(yīng)在主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持下及時(shí)使用擴(kuò)血管藥解除CAS狀態(tài)，不宜按照常規(guī)單獨(dú)使用收縮血管的升壓藥;而單獨(dú)使用抗心律失常藥物常常也難以糾正CAS誘發(fā)的惡性心律失常，只有解除了CAS持續(xù)狀態(tài)后心律失常才能得到糾治目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

2穩(wěn)定期治療

2.1危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素的控制包括戒煙酒、控制血壓維持適當(dāng)?shù)捏w重，糾正糖、脂代謝紊亂，避免過(guò)度勞累和減輕精神壓力等。其中吸煙是我國(guó)CASS最重要的危險(xiǎn)因素，應(yīng)強(qiáng)化戒煙指導(dǎo)，并防止被動(dòng)吸煙。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

2.2藥物治療2.2.1CCBCCB是療效最肯定且應(yīng)用最廣泛的防治CASS的藥物

(1)地爾硫卓:適用于心率偏快且心功能良好的患者常用劑量為30～60mg/次，每日3～4次其緩釋或控釋制劑90mg/次，每日1～2次，清晨發(fā)作者，可以睡前口服長(zhǎng)效制劑(2)硝苯地平:因有過(guò)度降低血壓和增快心率作用已極少使用硝苯地平緩釋或控釋制劑主要適用于心動(dòng)過(guò)緩和合并高血壓的CASS患者常用劑量緩釋制劑20mg/次，每日2次;控釋制劑30mg/次，每日1～2次(3)氨氯地平:適用于合并心功能不全心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯的CASS患者，但在與其他CCB的非隨機(jī)對(duì)照分析中并未顯示出明顯的優(yōu)勢(shì)常規(guī)劑量2.5～10mg/次，每日1次(4)貝尼地平:具有對(duì)LT和N通道的三通道阻滯作用，起效平緩，不激活交感，對(duì)心率無(wú)明顯影響，水腫發(fā)生率相對(duì)較低，適用于各類CASS患者劑量4～8mg/次，每日1～2次薈萃研究表明，貝尼地平能改善CASS臨床預(yù)后并降低死亡率，國(guó)內(nèi)研究亦顯示該藥在減少?gòu)?fù)發(fā)和降低心臟事件方面優(yōu)于傳統(tǒng)CCB目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

2.2.2硝酸酯類藥物

其預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的療效不如CCB，常用于不能使用CCB時(shí)的替代或當(dāng)CCB療效不佳時(shí)與之聯(lián)合。由于有耐藥性硝酸酯類藥物不宜采用覆蓋全天的給藥方式，應(yīng)盡可能留下6～8h的空白期以防發(fā)生耐受。目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

2.2.3鉀通道開放劑目前臨床應(yīng)用尼可地爾，在增加冠狀動(dòng)脈血流量的同時(shí)不影響血壓、心率及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，無(wú)耐藥性，可長(zhǎng)期應(yīng)用。由于其作用機(jī)制與當(dāng)前的抗心絞痛藥物不同，當(dāng)療效不佳時(shí)可與之聯(lián)用，禁用于心原性休克、伴有左心室衰竭、低血壓和特異性體質(zhì)的患者。常用劑量5~10mg/次，每日3次目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

2.2.4他汀類藥物

可以顯著降低CASS的發(fā)作頻率并改善血管內(nèi)皮功能，應(yīng)根據(jù)CASS的臨床類型確定膽固醇的目標(biāo)值或降低幅度，堅(jiān)持長(zhǎng)期應(yīng)用，但尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

2.2.5抗血小板治療

CASS患者均應(yīng)接受抗血小板治療，長(zhǎng)期口服阿司匹林100mg/d，以防發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件。臨床表現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征時(shí)應(yīng)使用雙聯(lián)抗血小板治療。目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

2.2.6β阻滯劑

對(duì)于合并有冠狀動(dòng)脈器質(zhì)性狹窄或嚴(yán)重心肌橋，且臨床主要表現(xiàn)為勞力性心絞痛的患者，若CCB和硝酸酯類療效不佳時(shí)可以慎重聯(lián)合使用高選擇性β阻滯劑。對(duì)于冠狀動(dòng)脈無(wú)顯著狹窄的CASS患者禁忌單獨(dú)使用。目前三十頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

總體而言，CASS的防治應(yīng)從病理機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素入手，以控制吸煙、調(diào)整血脂、抗血小板和CCB為主的綜合防治方案。長(zhǎng)效CCB是預(yù)防CASS復(fù)發(fā)的主要藥物，其中地爾硫卓和貝尼地平可以作為首選，若效果欠佳或不能耐受，可換用不同的CCB；若單一藥物治療控制不理想，可以聯(lián)合應(yīng)用CCB和硝酸酯類；若仍不理想可以換用CCB與尼可地爾聯(lián)合；若CASS合并顯著血管狹窄或心肌橋，在使用CCB及硝酸酯類無(wú)效的情況下，方可考慮CCB和(或)硝酸酯類與β阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用，所有CASS患者均不主張單用β阻滯劑治療?？寡“寮罢{(diào)脂治療應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持應(yīng)用目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)相關(guān)問(wèn)題CAS與應(yīng)激性心肌病應(yīng)激性心肌病又稱心肌球形綜合征(Tabotsubo心肌病)，有報(bào)道在急性期觀察到自然發(fā)作及慢性期由激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)的典型CAS性心絞痛或ST段抬高AMI，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭或心原性休克，一般預(yù)后較好，數(shù)天后血流動(dòng)力學(xué)和心電圖恢復(fù)正常，多見于絕經(jīng)期女性。目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

介入手術(shù)誘發(fā)CASS

（1）冠狀動(dòng)脈介入手術(shù):

（2）非冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)誘發(fā)CASS:心律失常(尤其是心房顫動(dòng)及左側(cè)旁道)的射頻消融、房間隔缺損封堵術(shù)等均可能誘發(fā)CASS（3）迷走反射誘發(fā)CASS:常見于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺或壓迫止血時(shí)，充分局部麻醉避免大力壓迫是最有效的預(yù)防措施，處理措施包括快速補(bǔ)充血容量靜脈注射阿托品及使用升壓目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編于三點(diǎn)

甲狀腺功能亢進(jìn)伴發(fā)CASS甲狀腺功能亢進(jìn)患者常易伴發(fā)CAS性心絞痛，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生AMI，機(jī)制尚未闡明。文獻(xiàn)報(bào)道中許多患者是在使用胺碘酮治療心律失常過(guò)程中發(fā)生，應(yīng)提高警惕。治療措施主要是針對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)，在甲狀腺功能未得到控制前應(yīng)堅(jiān)持使用CCB治療。目前三十四頁(yè)\總數(shù)三十八頁(yè)\編