受體阻滯劑的臨床實(shí)踐演示文稿

受體阻滯劑的臨床實(shí)踐演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)受體阻滯劑的臨床實(shí)踐目前二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)有關(guān)基礎(chǔ)

目前三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)腎上腺髓質(zhì)-----腎上腺素交感神經(jīng)末梢-----去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2兒茶酚胺：腎上腺素多巴胺交感神經(jīng)介質(zhì)及相應(yīng)受體目前四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)人類心臟腎上腺素能受體調(diào)節(jié)的

生物學(xué)反應(yīng)1心肌細(xì)胞凋亡1,2(?,<1)心肌細(xì)胞毒性1,2正變時(shí)性反應(yīng)1,2,1(minimal)正變力性反應(yīng)1,2,1心肌細(xì)胞生長(zhǎng)腎上腺素能受體調(diào)節(jié)生物學(xué)反應(yīng)目前五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官 主要受體 生理學(xué)效應(yīng)心肌 1>2刺激收縮，加快心率支氣管平滑肌 2 支氣管擴(kuò)張血管平滑肌 1 血管收縮

2 血管收縮

2血管擴(kuò)張

1 血管擴(kuò)張（冠狀動(dòng)脈）生殖泌尿道平滑肌1 平滑肌收縮

2 平滑肌松弛血小板 2 聚集脂肪組織 2 抑制脂肪分解

2>1 刺激脂肪分解目前六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)骨骼肌2糖原分解肝1糖原分解2糖原分解，糖原生成胰

2抑制胰島素釋放2刺激胰島素釋放腎1腎素釋放眼2增加眼內(nèi)壓交感神經(jīng)末稍2抑制去甲腎上腺素釋放12刺激去甲腎上腺素釋放目前七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)-受體阻滯劑的分類

主要分三大類

-

高度心臟選擇性的1-受體阻滯劑（metoprololatenololbisoprolol）

-

非心臟選擇性的

-受體阻滯劑(propranololsotalol)

-

兼有-受體阻滯作用的

-受體阻滯劑(carvedilollabetalol)目前八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)-受體阻滯劑的藥理學(xué)差異

三種主要差異-心臟選擇性（1）-脂溶性-內(nèi)在擬交感活性（ISA）

這些差異可表達(dá)為死亡率的高低

-親脂性/心臟選擇性/無ISA目前九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)部分-阻滯劑的藥理學(xué)特性1選擇性脂溶性ISA活性-阻滯醋丁洛爾+++–阿替洛爾++–––倍他洛爾++–––比索洛爾++++––布新洛爾–+––卡維地洛–+++–+美托洛爾++++––納多洛爾––––普萘洛爾–+++––噻嗎洛爾–++––目前十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)-阻滯劑降低死亡率的可能機(jī)制減慢心率降低交感神經(jīng)張力抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常）提高心室顫動(dòng)閾值減少心肌耗氧，緩解心肌缺血，縮小梗死面積目前十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)-阻滯劑在心血管事件鏈的每個(gè)階段

都能發(fā)揮有效的治療作用危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化和LVH心梗心肌重塑左室擴(kuò)張CHF心臟疾病終末期死亡MAPHYUKPDSISIS1BHATect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS目前十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

b-阻滯劑在心血管疾病中的應(yīng)用冠心病、心肌缺血慢性收縮性心力衰竭高血壓心律失常-----室上性、室性肥厚性心肌病二尖瓣脫垂夾層動(dòng)脈瘤洋地黃中毒QT延長(zhǎng)綜合癥二尖瓣狹窄并快速房顫目前十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

高血壓

早期已有SNS激活目前十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)原發(fā)性高血壓交感活性增加中樞交感活性輸出增加總體、心臟及腎臟去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感張力增加神經(jīng)元去甲腎上腺素重新攝取降低左心室肥厚程度與心臟交感活性相關(guān)血管緊張素-II濃度不增加研究結(jié)果提示高血壓時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)激活先于腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活SlaichMPHypertension2004;43:169目前十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)康忻—高血壓治療的一線藥物JNC7/ESC/中國(guó)高血壓指南:首選六大類降壓藥物利尿劑

ACEI

-B-BCCBARB目前十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)高血壓治療指南中b阻滯劑適應(yīng)證JNCⅦ（2003）ESH/ESC（2003）WHO/ISH、中國(guó)高血壓指南（1999）強(qiáng)制性適應(yīng)證：心力衰竭陳舊性心梗高冠脈疾病危險(xiǎn)糖尿病適應(yīng)證：心絞痛陳舊性心梗心力衰竭妊娠快速性心律失常適應(yīng)證：心絞痛心肌梗死后心動(dòng)過速可能適應(yīng)證：心力衰竭妊娠糖尿病目前十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、梗死后二級(jí)預(yù)防）慢性穩(wěn)定性收縮性心力衰竭肥厚性心肌病高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（甲亢、高原）原發(fā)性震顫青少年和妊娠婦女（BP170/110mmHg）焦慮等精神壓力增加者偏頭痛：緩解率高達(dá)60-80%術(shù)前高血壓-阻滯劑降壓的最佳人群目前十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

全部患者必需長(zhǎng)期應(yīng)用-阻滯劑ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004

慢性、穩(wěn)定性冠心病目前十九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)ACC/AHA指南：慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療

（2002年版，推薦水平“ClassI”）阿斯匹林（無禁忌證者）-阻滯劑：作為首選抗心絞痛藥（無禁忌證者）ACE抑制劑：用于合并糖尿病和（或）左室收縮功能異常的確診冠心病患者降膽固醇藥：LDL-C>130mg/dl的冠心病患者（目標(biāo)<100mg/dl）硝酸甘油舌下或噴霧：用于迅速緩解心絞痛發(fā)作鈣拮抗劑或長(zhǎng)效硝酸鹽：-阻滯劑有禁忌證的患者目前二十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)-阻滯劑治療慢性穩(wěn)定性冠心病指南

（ESC2004-阻滯劑專家共識(shí)）適應(yīng)證推薦級(jí)別證據(jù)水平有心肌梗死病史

提高生存率IA

預(yù)防再次心肌梗死IA

預(yù)防和控制心肌缺血IA無心肌梗死病史

提高生存率IC

預(yù)防心肌梗死IB

預(yù)防和控制心肌缺血IA目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)b阻滯劑治療心絞痛的注意事項(xiàng)禁忌證：肺水腫、支氣管哮喘、低血壓(收縮壓<90mmHg)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩或二、三度AVB等劑量個(gè)體化，小劑量開始，依癥狀、心率和血壓情況隨時(shí)調(diào)整，逐步增至滿意療效一般使心率減慢到50-60次/分，中等量運(yùn)動(dòng)心率增加不超過20次/分目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)b阻滯劑治療心絞痛的注意事項(xiàng)盡量避免應(yīng)用有內(nèi)在交感活性的b阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用b阻滯劑不能突然停藥注意避免發(fā)生低血糖反應(yīng)，因?yàn)閎阻滯劑掩蓋低血糖癥狀、延緩血糖的回升變異型心絞痛不宜應(yīng)用目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)UA/NSTEMI指南如何使用-阻滯劑

（ACC/AHA2002）若無禁忌證，-阻滯劑應(yīng)早期開始使用(I類推薦)高?；颊咭约俺掷m(xù)胸痛的患者，-阻滯劑先靜脈注射再繼以口服中、低?；颊呖诜o予-阻滯劑休息時(shí)的目標(biāo)心率為50~60bpm，除非發(fā)生限制性副作用目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

NSTEMIACS應(yīng)盡早開始應(yīng)用-阻滯劑(IB)急性期后全部病人均應(yīng)接受-阻滯劑(IA)目標(biāo)心率：50-60次/分ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

STEMI-阻滯劑治療（ACC/AHAGuidelines2004）?無禁忌證的患者應(yīng)立即給予-阻滯劑口服治療不論是否同時(shí)接受溶栓治療或直接PCI治療（I類推薦、A級(jí)證據(jù)）除非有禁忌證或低危（心室功能正?；蚪咏！⒃俟嘧⒊晒?、沒有明顯室性心律失常），所有

STEMI后的患者都應(yīng)該接受-阻滯劑治療。這種治療是無限期的。（I類推薦、A級(jí)證據(jù)）目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

AMI:

口服-阻滯劑適用于全部病人無禁忌癥者(IA）

i.v.-阻滯劑亦可應(yīng)用（IB）MI后長(zhǎng)期預(yù)防：

口服-阻滯劑適用于全部病人無禁忌癥者(IA）

無限期使用?？筛纳粕媛?、防止再梗、猝死效益可見于并用再灌注治療、ACE-I者

高危病人受益更大：大的、前壁梗死；糖尿病、心梗后缺血、遲發(fā)室律失常、

Q波與非Q波心梗、老年人

下列情況效益大于危險(xiǎn)：

I型糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管病、PR間期達(dá)0.24秒ESCExpertConsensusDocumenton-blockers2004-阻滯劑與心肌梗死目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)二級(jí)預(yù)防：-阻滯劑的受益人群

（ACC/AHA2004STEMIGuidelines）接受或未接受再灌注治療的患者病程早期或較遲開始接受-阻滯劑治療的患者所有各種年齡組的患者高?；颊叩靡孀畲螅ㄋ劳雎式档停鹤笫夜δ墚惓！⑹倚孕穆墒С?、未接受再灌注治療的患者已經(jīng)接受冠狀動(dòng)脈重建治療（介入或搭橋手術(shù)）的患者，仍然需要長(zhǎng)期-阻滯劑治療；因?yàn)?阻滯劑能夠進(jìn)一步降低死亡率。目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防

-阻滯劑治療（ESC2004

-阻滯劑專家共識(shí)）適應(yīng)證推薦級(jí)別證據(jù)水平所有無禁忌證患者，無限期使用IA

提高生存率IA

預(yù)防再次心肌梗死IA

預(yù)防心臟猝死IA

預(yù)防和治療室性心律失常IIaB目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)-受體阻滯劑在冠心病中的應(yīng)用

從治療指南到臨床實(shí)踐(全部I類推薦)穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗死患者心肌梗死后患者相對(duì)禁忌證患者也應(yīng)積極考慮使用因?yàn)榈靡娉^危險(xiǎn)冠心病二級(jí)預(yù)防目前三十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)STEMI：-阻滯劑的相對(duì)禁忌證

（ACC/AHAGuidelines2004）現(xiàn)有證據(jù)提示：-阻滯劑降低再梗死和死亡率的效益實(shí)際上超過其危險(xiǎn)，包括非活動(dòng)期輕度哮喘、胰島素依賴糖尿病、COPD、嚴(yán)重外周血管疾病、PR>0.24s、中度心力衰竭的患者。上述患者使用-阻滯劑時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生不良反應(yīng)。大多數(shù)哮喘患者能夠耐受心臟選擇性的1-阻滯劑。目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)阻滯劑開拓了心力衰竭生物學(xué)治療的新紀(jì)元目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

b受體阻滯劑之所以能從“心衰的禁忌癥”轉(zhuǎn)而成為常規(guī)治療的一部分，就是因?yàn)樽叱隽恕岸唐凇薄八幚韺W(xué)”治療的誤區(qū)，認(rèn)識(shí)到了長(zhǎng)期治療的“生物學(xué)效應(yīng)”，這也就是近年來心衰治療概念發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變的依據(jù)，即：

修復(fù)性策略---改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。新理念目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)b阻滯劑治療CHF可能機(jī)制

防止去甲腎上腺素的毒性作用，直接保護(hù)心防止或減輕心室重塑抗心律失常作用減慢心率，延長(zhǎng)舒張期時(shí)間，改善心內(nèi)膜供血上調(diào)心肌b受體密度與活性，增強(qiáng)心肌對(duì)正性肌力藥的反應(yīng)目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)n=10135，22個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (不包括COPERNICUS和BEST)總死亡率的危險(xiǎn)比：0.65(95%Cl0.53~0.80)一致降低心衰病人的猝死率

MERIT-HF ↓41% (P=0.002) CIBISII ↓44% (P=0.001)b

阻滯劑治療心力衰竭薈萃分析(BrophyJMetal.AnnInternMed2001)目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)慢性心衰的治療目標(biāo)慢性心衰治療原發(fā)病緩解癥狀

減緩進(jìn)展預(yù)防猝死逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑AT1

受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑洋地黃利尿劑抗凝劑血管舒張劑抗心律失常藥正性肌力藥物鈣離子拮抗劑他汀類藥物阿司匹林TNF-α拮抗劑,內(nèi)皮素拮抗劑AVP拮抗劑…緩解癥狀

延緩進(jìn)展

預(yù)防心源性猝死●●

●

●●

●●

●●

●●●●●●●???β受體阻滯劑的獨(dú)特之處目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)-受體阻滯劑慢性心衰

的一線治療

改善生存降低住院率

改善NYHA心功能分級(jí)和生活質(zhì)量預(yù)防猝死EndorsedbyESC,AHA,ACCII目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)Β

B-受體阻滯劑:所有伴交感神經(jīng)興奮且能誘發(fā)和促成心衰

A危險(xiǎn)因素

心肌缺血高血壓

心律失常

B心臟功能不全

C

心衰

D難治性心衰降壓治療改善心肌缺血抗心律失常無癥狀性心衰癥狀性心衰猝死目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)慢性心衰治療中經(jīng)證實(shí)的三種-受體阻滯劑比索洛爾美托洛爾卡維地洛并非所有β-受體阻滯劑!目前四十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)b阻滯劑治療CHF的要點(diǎn)慢性收縮性心力衰竭NYHA心功能Ⅱ-III級(jí)，LVEF<40%，病情穩(wěn)定者,均必須應(yīng)用B阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受應(yīng)告知患者：癥狀改善常在治療2~3個(gè)月才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥b阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，也不能用于難治性心力衰竭需靜脈給藥者目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)b阻滯劑治療CHF的要點(diǎn)NYHA心功能Ⅳ級(jí)，需病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留、體重恒定）后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用在ACEI和利尿劑應(yīng)用基礎(chǔ)上加用B阻滯劑，地高辛亦可應(yīng)用b阻滯劑的禁忌證：支氣管痙攣性疾病，心動(dòng)過緩（心率<60bpm）,二度及二度以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器），明顯液體潴留,需大劑量利尿者目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)起始治療前患者已無明顯體液潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量b阻滯劑必須從小劑量開始（比索洛爾1.25mg/d等），2~4周劑量倍增達(dá)到最大耐受劑量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量b阻滯劑治療CHF的要點(diǎn)b阻滯劑的起始和維持治療目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)何時(shí)開始治療?如何開始治療?如何維持用藥?為什么?誤區(qū)?

應(yīng)用于何種病人?β受體阻滯劑在慢性心(CHF)中的應(yīng)用目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)心理社會(huì)應(yīng)激為觸發(fā)因素猝死目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)靜息心率

冠心病病殘率、死亡率的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素

?靜息心率增快與心血管病死亡率和病殘率成正相關(guān),獨(dú)立于動(dòng)脈粥樣硬化其他危險(xiǎn)因素。靜息心率>80-85bpm是正常和異常心率的分割水平

心率>80bpm被證實(shí)易于使冠狀動(dòng)脈斑快破裂,-阻滯劑有保護(hù)作用。大量證據(jù)證明心動(dòng)過速不僅是其他心血管危險(xiǎn)因素的一個(gè)“marker”，而且可導(dǎo)致額外的心血管系統(tǒng)的損害。應(yīng)將靜息心率作為心血管病人危險(xiǎn)因素分層的參數(shù)，預(yù)防性治療可使病人獲得更大的益處。PaoloPalatini.EuropeanHeartJournal(2005)26,943-945目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)應(yīng)激事件–防御反應(yīng)1.導(dǎo)致迷走抑制2.增加交感張力(中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟)b1b1增加猝死發(fā)生的危險(xiǎn)性

降低心臟電穩(wěn)定性

心率收縮力收縮壓缺血發(fā)生Wikstrand&Kendall.EurHeartJ1992;13SupplD:111-120.?bladetal.JACC1991;17:165A目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

猝死(ESC2004-阻滯劑專家共識(shí))疾病

指征

類別

證據(jù)水平AMI一級(jí)預(yù)防I AAMI后 一級(jí)預(yù)防IA心衰一級(jí)、二級(jí)預(yù)防IA擴(kuò)張性心肌病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防IA長(zhǎng)QT綜合征一級(jí)預(yù)防IB目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)-阻滯劑的作用機(jī)制?

降低血壓?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）?改善心肌重構(gòu)

降低交感神經(jīng)張力防止兒茶酚胺的心臟毒性作用抑制異常、過度、持續(xù)的神經(jīng)激素活性增高和RAS間的相互作用:

?

降低血壓?緩解心肌缺血(減少心肌耗氧、冠脈血流有利的重分配）?改善心肌重構(gòu)?減慢心率?減少心律失常（包括復(fù)雜室性心律失常)?提高心室顫動(dòng)閾?降低猝死目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)心律失常目前五十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)?室上性心律失常

I

?

竇速、房速、房撲（控制室率）

房顫?預(yù)防（AMI后、手術(shù)后、復(fù)律后等）

IA

?慢性控制室率

IB

?

急性控制室率

IA

?

轉(zhuǎn)復(fù)竇律

IIaB

室律失常

?交感激活、應(yīng)激、AMI、圍術(shù)期、心衰等誘發(fā)

IA

?各種情況下防止室律失常發(fā)展成猝死非常有效IA

心律失常（ESC2004-阻滯劑專家共識(shí)）目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

糖尿病目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

這類人群常常不用或少用β受體阻滯劑實(shí)際上糖尿病患者應(yīng)用β受體阻滯劑受益更大對(duì)II型糖尿病的顧慮目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療II型糖尿病時(shí)對(duì)使用

β受體阻滯劑的顧慮是否增加嚴(yán)重低血糖的危險(xiǎn)性是否需要增加胰島素的劑量是否會(huì)加重外周循環(huán)惡化選擇性β1受體阻滯劑不增加糖尿病的危險(xiǎn)目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)1型和2型糖尿病患者死亡原因SawickiPTJInternMed1998;243:49隨訪期間死亡原因1型糖尿病患者伴糖尿病腎病(%)2型糖尿病患者(%)心血管事件 52 46腦血管事件 18 15敗血癥 9 11惡性腫瘤 0 8低血糖血癥 60其他 15 20目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)SawickiPTJIntMed2001;250:11β

受體阻滯劑治療缺血性心臟病合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低早期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗(yàn) 36 58MIAMI研究 12 50ISIS研究 15 22Malmbergetal. 29 69急性心肌梗死使用β受體阻滯劑降低長(zhǎng)期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）Gundersenetal. 34 63Kjekshusetal. 49 56BHAT研究 25 35目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)

GlycemicEffectsinDiabetesMellitus:Carvedilol-MetoprololComparisoninhypertensives

n=1235隨訪35周均與ACE-I或ARB合用

Carvedilol6.25~25mgbid平均17.5mgbid(35mg/日)

Metoprololtartrate50~200mgbid平均128mgbid(256mg/日)

一級(jí)終點(diǎn):治療5個(gè)月時(shí)平均ΔHbA1cC組較好

二組有顯著差別:0.13%(95%CI–0.22~0.04,p=0.004)

二級(jí)終點(diǎn):胰島素抗性改善以C組較好新發(fā)微量白蛋白尿以M組較多

副作用:二組相似心動(dòng)過緩發(fā)生率以M組較多

Dr.ThomasGiles評(píng)論:β阻滯劑可安全地用于糖尿病患者二組劑量無可比性:M組心率較慢

AHA2004GEMINItrial

目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)圍手術(shù)期的使用目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)圍手術(shù)期使用-阻滯劑的臨床問題

Which

-高度選擇性的1-受體阻滯劑

-中樞2-受體激動(dòng)劑

Which

-高危病人（非心血管術(shù)者/心血管術(shù)者）-麻醉插管的病人

Which

術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后JAMA,2002;287:1435-1444目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)圍手術(shù)期使用-阻滯劑的高危對(duì)象

缺血性心臟病心肌梗死、心絞痛、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、舌下含服硝甘油、ECGQ波、PCI、CABG等病史

腦血管病TIA、卒中發(fā)作病史

需胰島素治療的糖尿病

慢性腎功能不全（血肌酐2.0mg/Dl,177mol/L）

外科高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（腹膜內(nèi)動(dòng)脈等手術(shù)）JAMA,2002;287:1435-1444目前六十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)圍手術(shù)期如何使用-阻滯劑

術(shù)前

-沒有長(zhǎng)期服用1-受體阻滯劑

術(shù)前數(shù)天或術(shù)周口服美托洛爾50-100mg/天,將靜息心率逐漸控制在55-65次/分或50-60次/分-已經(jīng)長(zhǎng)期口服1-受體阻滯劑繼續(xù)服藥，必要時(shí)調(diào)整劑量使心率達(dá)到靶目標(biāo)JAMA,2002;287:1435-1444和ACC/AHAGULIDELINES目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)圍手術(shù)期如何使用-阻滯劑

術(shù)中-無論是否長(zhǎng)期服用1-受體阻滯劑

麻醉前30：HR55次/分,SBP100mmHg，無心功能不全，IIIAVB，支氣管哮喘用法：緩慢靜推5mg美托洛爾(5min)－－觀察

(5min)－－各指標(biāo)不變－－再靜推5mg

(5min)美托洛爾

心率：達(dá)靶心率

JAMA,2002;287:1435-1444和ACC/AHAGULIDELINES目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)圍手術(shù)期如何使用-阻滯劑

術(shù)后-若病人不能口服藥物

血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:每天2次靜脈注射5-10mg美托洛爾心率達(dá)標(biāo)血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定:可用艾司洛爾,500g/kg(1min)－－50-200g/kg/min持續(xù)靜點(diǎn)－－心率達(dá)標(biāo)-若病人可用口服藥物無長(zhǎng)期用藥指征者：住院期間或最長(zhǎng)1個(gè)月口服治療，劑量遞減直至停藥。有長(zhǎng)期用藥指征者：按照目標(biāo)心率調(diào)整劑量持續(xù)治療。

JAMA,2002;287:1435-1444和ACC/AHAGULIDELINES目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)圍手術(shù)期使用-受體阻滯劑：結(jié)論圍手術(shù)期中預(yù)防性使用-受體阻滯劑能減少心肌缺血、心肌梗死和總死亡率，冠心病和高危患者效果尤其明顯擇期手術(shù)的高?；颊?，術(shù)前應(yīng)盡早使用-受體阻滯劑調(diào)整劑量使靜息心率維持在50~60次/分術(shù)中如有需要，應(yīng)在誘導(dǎo)麻醉前靜脈給藥，控制心率術(shù)后繼續(xù)使用至少7天至1月（不能口服者應(yīng)靜脈給藥）只要沒有禁忌證，冠心病患者應(yīng)無限期使用-受體阻滯劑目前六十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)-受體阻滯劑臨床使用的誤區(qū)？不同疾病治療策略是否相同（AMI、CHF）？

種族差異，還是個(gè)體差異？使用劑量是否充分？如何看待用藥后的血壓、心率變化？是否與藥物劑量呈線性相關(guān)？如何對(duì)待藥物治療的正、副作用的平衡？目前六十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)心梗后用-阻滯劑的安全問題

問題 觀點(diǎn)

急性期主要考慮威脅生命的嚴(yán)重副作用，安全性良好 長(zhǎng)期用須考慮各種副作用，實(shí)行個(gè)體化治療考慮改善生存率的可能得益選用在臨床試驗(yàn)中證實(shí)有效的1-阻滯劑禁忌證由于得益－風(fēng)險(xiǎn)比合理，相對(duì)禁忌證趨向于放寬老年、糖尿病、心力衰竭患者絕對(duì)得益更多哮喘病史、一般COPD屬于相對(duì)禁忌證仍然存在絕對(duì)禁忌證！ 目前六十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)AMI后-阻滯劑相對(duì)禁忌證的新認(rèn)識(shí)MI后-阻滯劑使用不足的重要原因是原相對(duì)禁忌證中多數(shù)患者屬于能夠從-阻滯劑治療中得益最多的人群（例如老年、糖尿病、心力衰竭患者）多數(shù)患者接受-阻滯劑治療后得益>危險(xiǎn)患者報(bào)告的-阻滯劑副作用發(fā)生率<醫(yī)師預(yù)期許多副作用是暫時(shí)性的，在繼續(xù)治療過程中消失

患者不應(yīng)該失去接受-阻滯劑治療的機(jī)會(huì)！

目前六十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)-阻滯劑治療的絕對(duì)禁忌證

哮喘（現(xiàn)發(fā)或最近曾發(fā)作，或正在使用支氣管擴(kuò)張劑）心原性休克慢性阻塞性肺?。ㄖ谢蛑囟龋橛锌赡嫘宰枞┦Т鷥斝孕牧λソ撸ㄒ呀邮茏罴褍?nèi)科治療）心臟傳導(dǎo)阻滯（Ⅱ度或Ⅲ度，未安裝起搏器）嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病病態(tài)竇房結(jié)綜合征有癥狀的心動(dòng)過緩有癥狀的低血壓HowardPA,etal.AmFamPhysician2000,62:1853-60

目前六十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十五點(diǎn)-阻滯劑臨床應(yīng)用個(gè)體化和密切觀察高血壓AMICHF