婦幼保健院四步觸診操作考核評分標準

（一）工作目標通過腹部四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎方位、胎先露及胎先露是否銜接。（二）工作規(guī)范要點.觸診過程中，注意腹壁肌緊張度、有無腹直肌分離、羊水量及子宮肌敏感度。.每步手法觸診時間不宜過長、避免刺激宮縮及引起仰臥位低血壓綜合癥。.注意動作輕柔，保護隱私；冬季注意保暖。.在觸診時應注意腹部過大者，應考慮雙胎、羊水過多、巨大兒的可能;腹部過小、子宮底過低者，應考慮胎兒生長發(fā)育受限、孕周推算錯誤等；若孕婦腹部向前突出（尖腹，多見于初產(chǎn)婦）或向下懸垂（懸垂腹，多見于經(jīng)產(chǎn)婦）應考慮有骨盆狹窄的可能；若腹部寬，子宮橫軸直徑較縱軸長，多為肩先露。（三）結果標準.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。.測量結果準確，并正確記錄。.操作規(guī)范、安全，未給患者造成不必要的損傷。素質(zhì)要求操作前準備核對：病史評估:孕周，是否屬于高危妊娠;腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術斑痕和水腫囑孕婦排空膀胱，向孕婦解釋檢查目的與內(nèi)容，取得配合洗手操作中協(xié)核對孕婦腕帶上姓名、床號、住院號關門窗，拉好幕簾或屏風，助孕婦取仰臥屈膝位頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略曲稍分開，腹肌放松第一步：檢查者面向孕婦頭部，兩手置于宮底部手摸宮底高度，了解子宮外形，估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以兩手指腹在宮底部相對交替輕推，判斷宮底部的胎兒部分。若為胎頭則硬且有浮球感，若為胎臀則大而軟且形狀略不規(guī)則第二步：檢查者兩手分別置于腹部左右兩側，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替。分辨胎背位置，平坦飽滿的部分為胎背，并確定胎背方向；凹凸不平的部分為胎兒肢體，有時可感到胎兒肢體活動第三步：檢查者右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住先露部，查清是胎頭或是胎臀;然后左右推動以確定是否銜接。若先露部仍浮動，表示尚未銜接入盆，若已銜接，胎先露是不能被推動的第四步：檢查者面向孕婦足端，兩手分別置于胎先露部的兩側，向骨盆入口方向往下深按，進一步確診胎先露及胎先露部入盆的程度。操作后協(xié)助孕婦起床，整理用物準確、及時記錄正確判斷，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系U!I步觸診評分標準項目總分要求標準分得分素質(zhì)要求5服裝、鞋帽整潔2儀表大方，舉止端莊2語言柔和恰當，態(tài)度和藹可親1操作前準備評估20評估病人（孕周，是否屬于高危妊娠；腹形及大小,腹部有無妊娠紋、手術斑痕和水腫）向孕婦解釋檢查目的與內(nèi)容，取得配合，囑孕婦排空膀胱8環(huán)境整潔，關門窗，擋屏風，室溫適宜，洗手4核對核對孕婦及腕帶上姓名、床號、住院號4體位協(xié)助孕婦取仰臥屈膝位，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略曲稍分開，腹肌放松4操作步驟第一步40檢查者面向孕婦頭部，兩手置于宮底部，手摸宮底高度，了解子宮外形，估計胎兒大小與妊娠周數(shù)是否相符。然后以兩手指腹在宮底部相對交替輕推，判斷宮底部的胎兒部分。若為胎頭則硬且有浮球感,若為胎臀則大而軟且形狀略不規(guī)則10第二步檢查者兩手分別置于腹部左右兩側，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替。分辨胎背位置，平坦飽滿的部分為胎背，并確定胎背方向；凹凸不平的部分為胎兒肢體，有時可感到胎兒肢體活動10第三步檢查者右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方握住先露部，查清是胎頭或是胎臀；然后左右推動以確定是否銜接。若先露部仍浮動，表示尚未銜接入盆，若已銜接，胎先露是不能被推動的10第四步檢查者面向孕婦足端，兩手分別置于胎先露部的兩側，向骨盆入口方向往下深按，進一步確診胎先露及胎先露部入盆的程度10操作后安置病人10協(xié)助穿褲，置舒適體位2保健指導指導孕婦學會自我監(jiān)測4用物處理整理床單位，清理用物2洗手、記錄2評價護理效果15患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務滿意3操作測量結果準確，并正確記錄3