外傷性腦室內出血

外傷性腦室內出血第一頁，共32頁。

南華大學第一附屬醫(yī)院神經外科

劉曉明李益民蔣文武第二頁，共32頁。一概述外傷性腦室內出血（traumaticintraventricularhemorrhage,TIVH）是一種較少見的顱腦損傷。在CT使用后，陸續(xù)有所報道，發(fā)病率約占顱腦損傷病人的0.4－4％左右，有報道甚至更低。第三頁，共32頁。其特點是：1）常與彌漫性軸索損傷、顱內血腫、腦挫裂傷、顱骨骨折等顱腦損傷合并存在，單純的腦室內出血較少見；2）其臨床表現(xiàn)無特殊性，常被原發(fā)腦損傷掩蓋。第四頁，共32頁。3）外傷性腦室內出血預后差，死亡率31.6%-76.6％，幸存者常伴有不同程度的功能和智力障礙。。第五頁，共32頁。腦室系統(tǒng)包括側腦室、第三腦室、中腦水管、第四腦室。二腦室系統(tǒng)的解剖第六頁，共32頁。側腦室位于大腦半球的內側下方，雙側腦室分別向額葉延伸部分稱額角（前角），其頂壁、前壁為胼胝體，內側壁為透明隔，腹外側壁為尾狀核頭。向枕葉延伸部分稱枕角（后角），其形態(tài)、長度有個體差異，兩側常不對稱。向顳葉延伸部分稱顳角。第七頁，共32頁。側腦室通過門氏孔與第三腦室相通，第三腦室是左右丘腦中間的三角形裂隙。第八頁，共32頁。第四腦室是腦橋、小腦和延髓之間的錐體形成不規(guī)則的空腔。第九頁，共32頁。腦脊液由側腦室及四腦室的脈絡叢分泌產生，并經四腦室的兩個側孔和正中孔流到腦組織表面。第十頁，共32頁。三外傷性腦室出血的發(fā)病機制及分類TIVH發(fā)病機制可能為：1.嚴重腦挫裂傷腦內血腫破入鄰近腦室；第十一頁，共32頁。2.外部暴力使腦組織突然向前或向后方向移位、瞬間變形并隨即復原，猛烈運動在腦室壁產生剪力或變形，使腦室壁室管膜受到負壓吸引，同時腦脊液強力沖擊室管膜亦可引起損傷，造成室管膜下血管、潛在血管畸形破裂出血；第十二頁，共32頁。3.矢狀方向的外力作用使靠中線部位的胼胝體、穹隆、室管膜及脈絡叢靜脈血管受剪力作用而致血管破裂出血；第十三頁，共32頁。4.暴力作用使腦白質產生彌漫性剪力傷，此剪應力使腦室壁破裂而引起室管膜下血管破裂出血；第十四頁，共32頁。5.外傷導致大腦鐮對中線結構的切割損傷；6.穿通傷：直接暴力損傷腦室內或其周圍血管。第十五頁，共32頁。外傷性腦室內出血（TIVH）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性（TIVH）為腦室壁及腦室內血管破裂引起的出血。第十六頁，共32頁。近來，有文獻對外傷性腦室出血提出了新的分型：1）原發(fā)型：出血部位位于腦室內，腦室內結構如脈絡膜動脈末梢及室管膜下曲張靜脈受到外力損傷所致。第十七頁，共32頁。2）繼發(fā)型：由于腦內血腫張力高，再加上腦室系統(tǒng)壁薄弱，血腫易破入腦室內。3）混合型：由腦室系統(tǒng)原發(fā)性出血和附近血腫破入腦室系統(tǒng)產生。第十八頁，共32頁。4）遲發(fā)型：主要由于創(chuàng)傷較久后發(fā)生腦室系統(tǒng)出血，可能由于腦室內微型動脈畸形、動脈瘤破裂或嚴重腦損傷后凝血機制異常等原因所致。第十九頁，共32頁。5）反流型：顱腦創(chuàng)傷后嚴重的蛛網膜下腔出血，經腦脊液循環(huán)通路,血液逆流入腦室，形成腦室系統(tǒng)積血。第二十頁，共32頁。四臨床表現(xiàn)與診斷外傷性腦室內出血的臨床表現(xiàn)根據出血發(fā)生的時間、量的多小、合并顱腦損傷的程度不同而異。臨床表現(xiàn)缺乏特異性。外傷性腦室內出血常常合并顱腦其他部位的損傷，兩者癥狀重疊類同不易區(qū)分。常有以下表現(xiàn)：第二十一頁，共32頁。1.意識障礙傷者均有程度不同的意識障礙，單純少量腦室內出血，未合并嚴重顱腦損傷者，意識障礙較輕，或者僅有受傷時的一過性失意或短暫昏迷。腦室內出血量多，合并嚴重廣泛顱腦損傷者意識障礙重，常常傷后昏迷不醒，GCS評分低。第二十二頁，共32頁。2.高熱部分患者傷后早期出現(xiàn)中樞性高熱，體溫達39°C以上。其發(fā)生機理可能與血性腦脊液吸收、腦室內血塊刺激或壓迫丘腦下部體溫調節(jié)中樞有關。第二十三頁，共32頁。3.瞳孔變化及腦膜刺激征傷后早期出現(xiàn)瞳孔變化不定，時大時小，對光反射遲鈍，多為對稱性改變。頸項強直、以及克氏征陽性。其發(fā)生是由于血性腦脊液刺激所致。第二十四頁，共32頁。4.植物神經功能紊亂。傷后早期表現(xiàn)面色蒼白或青紫、意識障礙淺者可有煩躁不安、嚴重嘔吐、血壓升高等癥狀和體征。5.早期出現(xiàn)急性消化道出血、尿崩，以及高鈉或低鈉綜合征等下丘腦損傷癥狀。6.偏癱、錐體束征陽性等其他顱腦損傷的表現(xiàn)。第二十五頁，共32頁。影像學檢查頭顱CT掃描為首選，CT能準確證實腦室內出血的部位、范圍、出血量多少，以及腦室系統(tǒng)的狀態(tài)。同時可明確合并顱腦損傷的程度和類型。為指導治療提供直接依據。第二十六頁，共32頁。五治療原則是在積極治療原發(fā)性腦損傷的同時處理腦室內出血。 （一）原發(fā)性腦損傷的處理包括可能的開顱手術、加強營養(yǎng)支持、維持水電平衡、促進腦功能恢復、防治感染等并發(fā)癥。第二十七頁，共32頁。（二）對于腦室內出血的治療包括：1）腦室外引流術：腦室內出血量大、腦室鑄型、合并有腦室系統(tǒng)梗阻者，應行腦室外引流術，一般置管3－10天，拔管后行腰穿腦脊液置換術，直至腦脊液常規(guī)、生化指標正常。腦室內有血塊者可每日經引流管注入生理鹽水20ml加尿激酶5000u－10000u兩次，每次注射后夾管2－4小時。第二十八頁，共32頁。2）腰椎穿刺腦脊液置換術：適用于單純少量腦室內出血患者保守治療。第二十九頁，共32頁。六療效及預后外傷性腦室內出血的療效和預后主要取決于并發(fā)顱腦損傷的輕重、腦室內出血量的多少、梗阻性腦積水者出現(xiàn)的早晚、年齡大小等因素；單純腦室出血，療效及預后相對良好。第三十頁，共32頁?？傮w上外傷性腦室內出血的病死率與致殘率