神內(nèi)循證先鋒動(dòng)脈硬化(修改)

動(dòng)脈粥樣硬化是腦卒中重要病理基礎(chǔ)顱內(nèi)及顱外的血管病變腦動(dòng)脈粥樣硬化目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)粥樣斑塊體積的變化302520151050-5-10-15-20正常高血壓前期高血壓P<0.001P=0.039P=0.01粥樣斑塊體積的變化收縮壓(mmHg)血壓升高與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展密切相關(guān)Lewingtonetal.Lancet.2002;360:1903-1913.目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)高血壓通過多途徑導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化LDL氧化LDL動(dòng)脈壁損傷細(xì)胞粘附于內(nèi)皮表面內(nèi)皮功能失調(diào)使內(nèi)皮滲透性增加生長(zhǎng)因子eg. PDGF,FGF,TGF-b平滑肌細(xì)胞增殖高血壓高血壓高血壓目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中間階段損傷動(dòng)脈粥樣硬化纖維斑塊管腔狹窄斑塊破裂血栓形成從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原栓塞出血

內(nèi)皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和轉(zhuǎn)歸目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)降壓治療可更多減少腦卒中BPLTTC.Lancet2003;362:1527-350腦卒中CHDCV死亡全因死亡38%22%11%血壓降低8/4mmHg時(shí)，心腦血管事件降低比例主要CV事件18%心腦血管事件降低比例(%)-10-20-30-4022%N=162,341目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)CIMT可評(píng)價(jià)不同降壓藥物

抗動(dòng)脈粥樣硬化作用目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)腦卒中與頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(IMT)關(guān)系密切內(nèi)膜中層厚度的五分位數(shù)NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-220510152025303540451234513.618.4每1000名病人年出現(xiàn)心?；蛑酗L(fēng)的比率腦卒中的發(fā)生與IMT的增厚呈正相關(guān)目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)抗高血壓藥物減少IMT增厚證據(jù)利尿劑 —無?-阻滯劑 —無長(zhǎng)效鈣拮抗劑

證據(jù)豐富ACEI 不明確ARB 不明確目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)

CarotidIntima-MediaThicknessandAntihypertensiveTreatment.AMeta-AnalysisofRandomizedControlledTrials

WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940

Ji-GuangWang,JanA.Staessen,YanLi,LucM.VanBortel,TimNawrot,RobertFagard,FranzH.Messerli,MichelSafar薈萃分析：CIMT評(píng)價(jià)降壓藥物抗動(dòng)脈粥樣硬化作用目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)薈萃分析：CCB減少IMT顯著優(yōu)于ACEICCB更優(yōu)與ACEI相比，CCB每年更多減少CIMT進(jìn)展23μm(95%CI,-42至-4;P＝0.02)WangJiguang,etal.Stroke.2006;37:1933-1940KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAlltrials研究

n

基線IMT(μm)每年的變化(μm)

ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100ACEl更優(yōu)X=4.5,P=0.34Heterogeneity２–23m(–42至–4)p=0.02區(qū)別(μm/y,95%Cls)絡(luò)活喜研究目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)CCB及ACEI對(duì)CIMT作用存在差異CCB抑制CIMT進(jìn)展顯著優(yōu)于ACEI服用CCB患者CIMT的減少，可能歸因于CCB血管擴(kuò)張引起的CIMT功能性降低，而內(nèi)中膜交界區(qū)的結(jié)構(gòu)性縮窄在這種降低過程中不是必須存在的。此結(jié)果可以部分解釋CCB預(yù)防卒中的優(yōu)勢(shì)在高血壓和高?；颊咧?，降壓作用(而非額外的藥物特性)可解釋降壓藥物的大多數(shù)心血管保護(hù)作用，但長(zhǎng)效CCB對(duì)于腦卒中預(yù)防上存在額外優(yōu)勢(shì)WangJiguangStroke.2006;37:1933-1940CCB及ACEI對(duì)CIMT作用差異的可能解釋及臨床意義目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)絡(luò)活喜抗動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)充分絡(luò)活喜研究較對(duì)照組變化(μm/y)硝苯地平研究較對(duì)照組變化(μm/y)Vs安慰劑PREVENT-15VsACEIELVERA-17Kashiyama-124Pontremoli-45Stanton-21VsBB/利尿劑INSIGHT-6TerpstraWF,etal.JournalofHypertension.2004;22:1309-1316目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)PostHocAnalysisofCoronaryFindingsfromtheProspectiveRandomizedEvaluationoftheVascularEffectsoftheNorvascTrial(PREVENT)G.B.JohnMancini,MD,MichaelE.Miller,PhD,GregoryW.Evans,MA,RobertByington,PhD,CurtD.Furberg,MD,PhD,andBertramPitt,MD,forthePREVENTStudyGroup2000PREVENT評(píng)價(jià)CCB抗動(dòng)脈粥樣硬化作用的前瞻性、隨機(jī)雙盲臨床研究TheAmericanJournalofCardiologyVol.89June15,2002目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)研究設(shè)計(jì)Byingtonetal.AmJCardiol.1997;80:1087-1090.單盲雙盲治療隨機(jī)絡(luò)活喜5mg－10mg安慰劑篩查/安慰劑導(dǎo)入劑量增加基線-3061218243036QCA

B-型

超聲XXXXXXXXXX2000PREVENT825例經(jīng)血管造影證實(shí)的，血壓控制良好的CAD病人Pittetal.Circulation.2000:102:1503-10目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070122436時(shí)間（月）安慰劑(n=185)絡(luò)活喜(n=192)P=0.007絡(luò)活喜顯著延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展N=27,478observations.AveragebaselineIMT=0.95mm.2000PREVENT內(nèi)膜中層厚度變化(mm)絡(luò)活喜抑制動(dòng)脈硬化顯著優(yōu)于安慰劑Pittetal.Circulation.2000:102:1503-10目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)2000PREVENT安慰劑Pittetal.Circulation.2000:102:1503-10絡(luò)活喜?P=0.007內(nèi)膜中層厚度變化(mm)0.0130.033絡(luò)活喜抑制動(dòng)脈硬化顯著優(yōu)于安慰劑絡(luò)活喜顯著抑制頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)PREVENT的主要結(jié)論與安慰劑組相比，絡(luò)活喜：1.顯著延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展2.用QCA測(cè)定的冠脈平均最小管腔直徑變化在絡(luò)活喜組和安慰劑組無差異3.心血管事件顯著減少（心絞痛入院，血管重建術(shù)及所有主要臨床事件與操作的總和）Pittetal.Circulation.2000:102:1503-10目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)CAMELOT

ComparisonofAmlodipinevsEnalapriltoLimitOccurrencesofThrombosis絡(luò)活喜與依那普利限制血栓發(fā)生的比較研究NORMALISENorvascforRegressionofManifestAtheroscleroticLesionsbyIntravascularSonographicEvaluation血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)絡(luò)活喜逆轉(zhuǎn)明顯動(dòng)脈粥樣硬化病變

Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)主要終點(diǎn):因冠心病死亡，心臟驟停行復(fù)蘇術(shù)，非致死性心肌梗死，腦卒中，短暫腦缺血發(fā)作，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），血運(yùn)重建術(shù)，因不穩(wěn)定心絞痛住院，需住院治療的充血性心力衰竭Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.前瞻、隨機(jī)、雙盲、多中心研究絡(luò)活喜5-10mg依那普利10-20mg安慰劑PTCA或血管造影證實(shí)CAD患者血壓控制到正常QCA/IVUS24個(gè)月100個(gè)研究中心1991例患者臨床事件(發(fā)病率和死亡率)/斑塊進(jìn)展IVUS(N=274)PTCA=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù).CAMELOT研究設(shè)計(jì)目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)累積不良事件發(fā)生率*06121824050.100.5安慰劑絡(luò)活喜絡(luò)活喜顯著降低心腦血管事件的發(fā)生隨訪(月)患者人數(shù)HR(95%CI):0.69(0.54-0.88),P=0.003依那普利19%15%P=0.16P=0.10P=0.003危險(xiǎn)降低31%*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心臟驟停行復(fù)蘇術(shù),冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù),因心絞痛住院,因充血性心力衰竭住院,致死性/非致死性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作,任何新發(fā)外周血管疾病.絡(luò)活喜顯著減少?gòu)?fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)達(dá)31%Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)絡(luò)活喜顯著降低患者心血管事件與操作風(fēng)險(xiǎn)Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.2年事件的發(fā)生率(％)主要心血管不良事件冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建因心絞痛住院基線植入支架后血運(yùn)重建27%42%51%P=0.003P=0.03P=0.002P=0.00231%目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)NORMALISE

試驗(yàn)設(shè)計(jì)Q

C

AI

V

U

S應(yīng)用血管內(nèi)超聲(IVUS)對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊進(jìn)行評(píng)估的研究男性和女性,年齡30-79歲,經(jīng)冠脈血管造影或經(jīng)皮冠脈介入篩選的患者，符合以下標(biāo)準(zhǔn):血管造影證實(shí)CAD血壓正?；蛞训玫娇刂频难獕?DBP<100mmHg)IVUS入選標(biāo)準(zhǔn)安慰劑導(dǎo)入

(2-6wk)

清洗:CCBsACEIsARBs安慰劑符合CAMELOT

患者

2年(n=274)氨氯地平5-10mg斑塊進(jìn)展/逆轉(zhuǎn)依那普利10-20mgQ

C

AI

V

U

S目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.定量血管造影QCA的局限目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)3.1mm3.1mmIVUS測(cè)量總斑塊體積確定粥樣硬化負(fù)荷目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226安慰劑(n=49)依那普利

(n=40)絡(luò)活喜(n=47)P<0.001所有隨機(jī)入組患者N=274基線血壓>平均值患者N=136安慰劑

(n=95)依那普利

(n=88)絡(luò)活喜

(n=91)粥樣斑塊體積百分比的改變(%)P=0.12P=0.001P=0.08P=0.31P=0.02P=0.20P=0.7601.622.401.622.4NORMALISE研究:

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展(IVUS)目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)C/N研究的意義穩(wěn)定性冠心病患者在已經(jīng)接受現(xiàn)代充分治療的基礎(chǔ)上，加用絡(luò)活喜治療能進(jìn)一步顯著減少心血管事件首次采用冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲(IVUS)直觀證實(shí)降壓藥物減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展證實(shí)了PREVENT的結(jié)果，絡(luò)活喜對(duì)不同血管床有明確的一致的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)Effectsofamlodipineandlisinoprilonintima-mediathicknessinpreviouslyuntreated,elderlyhypertensivepatients(ELVERA)ELVERA研究TerpstraWF,etal.JournalofHypertension.2004;22:1309-1316目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)研究設(shè)計(jì)氨氯地平5-10mg(n=81)166例高血壓患者賴諾普利10-20mg(n=85)雙盲、隨機(jī)、平行研究共入選166例新近診斷為高血壓的患者(60-75歲)，隨機(jī)分為氨氯地平組和賴諾普利組，超聲監(jiān)測(cè)頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)變化，觀察2年TerpstraWF,etal.JournalofHypertension.2004;22:1309-1316目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)頸總動(dòng)脈最大IMT(mm)絡(luò)活喜改善頸總動(dòng)脈IMT顯著優(yōu)于賴諾普利(n=81)(n=65)(n=62)(n=85)(n=69)(n=63)01年2年絡(luò)活喜賴諾普利***p<0.05vs賴諾普利組與基線比較變化值治療時(shí)間TerpstraWF,etal.JournalofHypertension.2004;22:1309-13160.91.01.11.2目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)研究結(jié)論治療2年后，氨氯地平顯著降低IMT達(dá)0.089mm治療1年和2年時(shí)，與賴諾普利組比較，氨氯地平組IMT降低更顯著(P＜0.05)，提示氨氯地平具有更好的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用治療1年時(shí)，兩組均有IMT最大降低值，可能與血壓下降程度有關(guān)，尚無相關(guān)證據(jù)TerpstraWF,etal.JournalofHypertension.2004;22:1309-1316目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)氨氯地平對(duì)照藥P值

VSACEIStanton*,n=69頸總動(dòng)脈1年研究-0.048mm/年-0.027mm/年0.044ELVERA**,n=166頸總動(dòng)脈

2年研究-0.017mm/年-0.000mm/年<0.05ARES,n=190頸總動(dòng)脈2年研究提交ESC-0.055mm/年-0.040mm/年<0.05VS安慰劑PREVENT?,n=825整體頸動(dòng)脈頸總動(dòng)脈3年研究-0.004mm/年-0.015mm/年+0.011mm/年+0.004mm/年0.007<0.05氨氯地平降低頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)*StantonAV,etal.ClinSci2001;101:455-464**TerpstraWF,etal.JHyperten2004;22:1309-1316?ModifiedafterBPittetal.Circulation2000;102:1503-10目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)絡(luò)活喜減少腦卒中優(yōu)于ACEI賴諾普利賴諾普利絡(luò)活喜44.555.566.56年中每100例患者卒中發(fā)生率(%)危險(xiǎn)降低23%6.35.4FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-384.絡(luò)活喜降低卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23%P=0.003目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)絡(luò)活喜更多降低卒中危險(xiǎn)JuliusSetal.Lancet.June2004;363.絡(luò)活喜較纈沙坦更多降低卒中危險(xiǎn)達(dá)15%01234560612182430364248546066纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案絡(luò)活喜基礎(chǔ)的降壓方案HR=1.15;95%CI=0.98-1.35;P=0.08發(fā)生卒中的患者比例（%）基線病人約20%，共3000多患者有卒中/TIA病史（月）危險(xiǎn)降低15%目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)ASCOT-BPLA:絡(luò)活喜更有效降低腦卒中ASCOT-BPLA.Lancet2005;366:895–906

9639 9483 9331 9156 8972 7863

9618 9461 9274 9059 8843 77200.01.02.03.04.05.0（年）0.01.02.03.04.05.0絡(luò)活喜組(n=327)阿替洛爾組n=422HR=0.77(0.66-0.89)p=0.0003致死和非致死性卒中發(fā)生率（%）患者數(shù)危險(xiǎn)降低23%絡(luò)活喜組阿替洛爾組絡(luò)活組較阿替洛爾組更顯著降低23%卒中風(fēng)險(xiǎn)目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0.004P=0.032P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.薈萃分析:

苯磺酸氨氯地平顯著減少腦卒中發(fā)生目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)更持久降壓有效降低中心動(dòng)脈壓……更平穩(wěn)降壓更強(qiáng)效降壓顯著優(yōu)于安慰劑顯著優(yōu)于ACEI顯著優(yōu)于ARB顯著優(yōu)于β阻滯劑/利尿劑絡(luò)活喜：高質(zhì)量降壓，遠(yuǎn)離卒中高質(zhì)量降壓遠(yuǎn)離卒中遠(yuǎn)離卒中高質(zhì)量降壓降低卒中事件目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)164/95mmHg192575.5年163/92mmHg155/88mmHg146/84mmHg基線血壓47281524518102病人數(shù)3.2年4.2年5年治療時(shí)間1.JAMA.2002;288:2981-2997.2.JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.3.BjornDahlofetal.Lancet2005;366:895–906.4.NeilRPoulteretal.Lancet2005;366:907–913.5.Hypertension.2008Feb;51(2):393-8.6.NEnglJMed2008;359:2417-28.

絡(luò)活喜高質(zhì)量降壓：更強(qiáng)效ALLHATVALUEASCOT-BPLACASE-J-10-17.3-15.2-27.5-25.7-30.0-28.1降壓幅度(mmHg)-30-20-100絡(luò)活喜對(duì)照藥-11.5＊＊＊＊＊P<0.0001＊＊P<0.001賴諾普利纈沙坦阿替洛爾坎地沙坦氫氯噻嗪-13.7-12.9ACCOMPLISH11506145/80mmHg3年＊＊目前三十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十點(diǎn)同等條件下，絡(luò)活喜T/P比值最高CanJCardiol.1998May;14(5):682-8.硝苯地平控釋片60mg絡(luò)活喜10mg非洛地平緩釋片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值68%88%50%53%82%34%0%20%40%60%80%100%120%美國(guó)FDAT/P下限絡(luò)活喜高質(zhì)量降壓：更平穩(wěn)目前