神經(jīng)梅毒病例分析

（優(yōu)選）神經(jīng)梅毒病例分析目前一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)病例特點(diǎn)既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史；否認(rèn)中毒史；個(gè)人史：公交司機(jī)；冶游史不詳，吸煙史20年，1包/天；家族史：否認(rèn)卒中家族史；查體：患者體型勻稱；情感淡漠，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)速較慢，簡(jiǎn)單對(duì)答尚可，記憶力、計(jì)算力、定位功能減退，顱神經(jīng)（—），心律齊，呼吸音清，神經(jīng)病理體征未引出。NIHSS評(píng)分：0分；洼田飲水實(shí)驗(yàn)正常；外院頭顱MRI（未提供ID及片子）提示左側(cè)頂葉急性腦梗死；體溫脈搏呼吸血壓36.5℃80次／分19次／分130/76mmHg目前二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)病例特點(diǎn)分析青中年男性（46歲）；否認(rèn)高血壓、高血糖、心臟病史；臨床表現(xiàn)精神癥狀方面：智力及記憶力減退；MMSE量表評(píng)分18分。目前三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)臨床診斷入院診斷：腦梗死？急性血管性癡呆？目前四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)討論與分析思考：定位：患者表現(xiàn)記憶障礙、精神遲鈍，定位于皮層、皮層下功能部位例如額葉、顳葉。定性：按定性的“Midnights”原則：代謝性、炎癥、腫瘤、感染、腺體，內(nèi)分泌、遺傳、中毒、外傷、卒中。排除法后感染可能。目前五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)鑒別診斷一氧化碳、重金屬中毒：本病精神癥狀有類似表現(xiàn)，但該患者及家人否認(rèn)一氧化碳、重金屬接觸中毒病史及意外史，無(wú)依據(jù)。腦外傷：患者否認(rèn)外傷病史，查體無(wú)依據(jù)。低血糖：否認(rèn)血糖異常史，無(wú)降糖藥物服用史。腦血管?。和ㄟ^(guò)病史、臨床表現(xiàn)以及各項(xiàng)輔助檢查，證實(shí)有與癡呆發(fā)病有關(guān)的腦血管病依據(jù)，癡呆發(fā)生在腦血管病后3～6個(gè)月以內(nèi)，癡呆癥狀可突然發(fā)生或緩慢進(jìn)展，病程呈波動(dòng)性或階梯樣加重。目前六頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)鑒別診斷阿爾茨海默?。ˋD）AD起病隱匿，進(jìn)展緩慢，記憶等認(rèn)知功能障礙突出，可有人格改變，神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)為顯著的腦皮層萎縮，Hachacinski缺血量表≤4分（改良Hachacinski缺血量表≤2分）支持AD診斷。腦炎：臨床上以高熱、頭痛、嘔吐、昏迷、驚厥等癥狀為其特征。神經(jīng)梅毒：可有精神癥狀；可以通過(guò)血清、CSF梅毒相關(guān)抗體檢查幫助鑒別。目前七頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)進(jìn)一步檢查我院2016.3.1頭顱MRI提示：雙側(cè)側(cè)腦室旁及額葉少許缺血灶、腔隙灶。顱內(nèi)MRA未見(jiàn)異常征象。2016.3.1梅毒血清試驗(yàn)+，1:64+P，梅毒螺旋體抗體＞1:160+P，HIV（—）；腦脊液：RPR、TPHA陽(yáng)性；目前八頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)頭顱MRI目前九頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞分析正常范圍；肝腎血脂功能正常范圍。2.26心電圖示：正常心電圖。2.26胸片示：心肺膈未見(jiàn)異常。2.28心臟彩超提示：二/三尖瓣輕度反流。目前十頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞分析正常范圍；肝腎血脂功能正常范圍。2.26心電圖示：正常心電圖。2.26胸片示：心肺膈未見(jiàn)異常。2.28心臟彩超提示：二/三尖瓣輕度反流。2016.2.15外院頭顱MRI報(bào)告（未提供ID及片子）提示左側(cè)頂葉急性腦梗死；目前十一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)更正診斷神經(jīng)梅毒麻痹性癡呆目前十二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)治療及結(jié)果水劑青霉素G，每天1200萬(wàn)u靜脈點(diǎn)滴(每4h200萬(wàn)u)，連續(xù)14d；為避免治療中產(chǎn)生吉赫反應(yīng)(Jarish-Herxheimerreaction)，可在注射青霉素前一天靜脈地塞米松，每次5mg，1次/d，連續(xù)3d；結(jié)果：記憶、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，MMSE量表評(píng)分24分。；隨訪，告知6個(gè)月后復(fù)查CSF;目前十三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)患者，男性，48歲，自由職業(yè)，因“突發(fā)又稱肢體活動(dòng)障礙伴失語(yǔ)3小時(shí)余”入院；既往無(wú)高血壓、糖尿病、心臟??；查體：右側(cè)肢體記錄0級(jí)，右側(cè)病理征陽(yáng)性；CT提示做出大腦中動(dòng)脈區(qū)略低密度影；入院予以腦梗死治療無(wú)效，后檢查血清RPR、腦脊液RPR、TPHA，明確神經(jīng)梅毒（腦膜血管梅毒），大劑量水青治療好轉(zhuǎn)。其他病例目前十四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)男，55歲。因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，伴頭痛、言語(yǔ)障礙4天”入院。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。查體：BPl30／75mmHg。心肺腹(一)。右上肢肌力Ⅳ級(jí)，右下肢肌力Ⅲ級(jí)，右側(cè)巴氏征(+)。頭部CT示左側(cè)側(cè)腦室旁可見(jiàn)多個(gè)大小不等低密度影，診斷為腦梗塞。入院后常規(guī)查梅毒血清學(xué)(+)，遂查腦脊液,追問(wèn)病史承認(rèn)有冶游史，否認(rèn)生殖器皮疹史。最后診斷為腦血管梅毒。其他病例目前十五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)定義：是由蒼白密螺旋體侵犯神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)腦膜、大腦、血管或脊髓等損害的一組臨床綜合征，可發(fā)生于梅毒病程的各個(gè)階段，往往是因?yàn)樵缙诿范疚唇?jīng)徹底治療，常為晚期（Ⅲ期）梅毒全身性損害的重要表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：可出現(xiàn)各種各樣的癥狀和體征:可以無(wú)癥狀；可以表現(xiàn)為：發(fā)熱，頭痛，嘔吐；眼肌麻痹，面癱和聽(tīng)力喪失；性格、人格改變，記憶力、計(jì)算力、認(rèn)識(shí)力等智能障礙、癡呆；肢體麻木，發(fā)冷；二便障礙；內(nèi)臟危象（腹部劇痛，嘔吐）。關(guān)于神經(jīng)梅毒目前十六頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)根據(jù)臨床癥狀的不同，可以再分為5種亞型，即無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實(shí)質(zhì)梅毒(麻痹性癡呆和脊髓癆)和樹(shù)膠腫性神經(jīng)梅毒。在臨床可見(jiàn)到若干個(gè)亞型的損害同時(shí)或先后發(fā)生的患者，不能截然歸入上述5種亞型的單獨(dú)1種。關(guān)于神經(jīng)梅毒目前十七頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)

關(guān)于神經(jīng)梅毒

鑒別診斷⑴癲癇；⑵腦血管??；⑶顱內(nèi)占位性病變；⑷脊髓病變（頸椎病、脊髓炎或脊髓壓迫癥）；⑸阿爾茨海默病；⑹腦炎；（7）精神科疾??；（8）眼、口腔、咽、喉疾?。唬?）艾滋病目前十八頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)診斷首先應(yīng)注重病史的完整性和真實(shí)性，包括輸血史、冶游史、性伴感染史及介入治療史等，要熟悉梅毒皮損，特別是晚期皮損。其次要熟悉梅毒的醫(yī)技檢查，特別是免疫學(xué)診斷方法和影像學(xué)診斷技術(shù)。關(guān)于神經(jīng)梅毒目前十九頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)腦脊液(CSF)梅毒學(xué)檢查有一定的創(chuàng)傷，患者通常難以接受，所以有相當(dāng)一部分梅毒患者的診斷是“不精確”的。盡管大多數(shù)情況下被放棄，梅毒患者還是有必要做CSF梅毒學(xué)檢查，以確定(排除)神經(jīng)梅毒及隱性梅毒，或者為胎傳梅毒界定感染范圍。關(guān)于神經(jīng)梅毒目前二十頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)建議下列梅毒患者可以行腰穿做CSF的梅毒螺旋體及相關(guān)檢查：①病程1年以上的隱性梅毒；②胎傳梅毒；③出現(xiàn)血清固定、血清抵抗或血清復(fù)發(fā)．尤其是非青霉素制劑治療者；④出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)；⑤合并HIV(＋)；⑥合并出現(xiàn)視神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)等腦神經(jīng)損害或其他難以解釋的神經(jīng)表現(xiàn)；⑦合并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)以外的晚期梅毒改變；⑧血清TPHA滴度在1:2560以上。關(guān)于神經(jīng)梅毒目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)此外，下列神經(jīng)科患者也應(yīng)建議做血清和(或)CSF的梅毒螺旋體及相關(guān)檢查：①年輕人出現(xiàn)腦卒中而無(wú)腦血管畸形、高血壓和系統(tǒng)性紅斑狼瘡；②有多個(gè)性伴史；③出現(xiàn)可疑的梅毒疹；④臨床表現(xiàn)難以用細(xì)菌、病毒、真菌等病原體感染解釋；⑤顱腦MRT2加權(quán)像示較小的多發(fā)性高密度影，伴＜1cm的水腫圈。而對(duì)于既往有多個(gè)性伴的精神科患者，醫(yī)師亦應(yīng)警惕神經(jīng)梅毒的可能性。關(guān)于神經(jīng)梅毒目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)神經(jīng)梅毒的影像學(xué)檢查缺乏特異性，大多數(shù)表現(xiàn)為腦缺血性改變。我國(guó)神經(jīng)梅毒誤診率達(dá)47%-72.2%。影像學(xué)特點(diǎn)：神經(jīng)梅毒引起的梗死灶范圍大小不一，部位分散；梅毒腦膜炎CT早期多無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腦膜線性強(qiáng)化；梅毒樹(shù)膠腫影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)核瘤樣占位病變，并有明顯水腫區(qū)；麻痹性癡呆早期可在CT呈現(xiàn)廣泛低密度改變，伴水腫區(qū)；晚期出現(xiàn)皮質(zhì)彌漫性萎縮，側(cè)腦室擴(kuò)張；MRI出現(xiàn)全層萎縮；腦血管梅毒在未出現(xiàn)腦梗死之前，血管成像可見(jiàn)相關(guān)動(dòng)脈不規(guī)則顯影。關(guān)于神經(jīng)梅毒目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)診斷總結(jié)：神經(jīng)梅毒的診斷尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)梅毒的診斷應(yīng)將患者的病史、臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查等綜合考慮。首先得確定患者是否有梅毒感染，一般RPR是初篩試驗(yàn)，還要經(jīng)過(guò)確證試驗(yàn)VDRL或TPPA，神經(jīng)梅毒，腦脊液中RPR、TPPA陽(yáng)性，RPR滴度還可以監(jiān)測(cè)病情。關(guān)于神經(jīng)梅毒目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)治療：首選青霉素，如癥狀加重則加大劑量；注意吉赫反應(yīng)；替代方案：頭孢曲松2g，每日1次，連續(xù)10-14天；多西環(huán)素100mg，每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素500mg，每日4次，連服30d。每6個(gè)月復(fù)查CSFG，直至正常。關(guān)于神經(jīng)梅毒目前二十五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于二十點(diǎn)通過(guò)病例：

近年來(lái)梅毒患者逐漸增多,神經(jīng)梅毒患者也隨之增多；神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床醫(yī)師常因缺乏警惕性和足夠認(rèn)識(shí),極易漏診、誤診，臨床工作中應(yīng)提高警惕，注意檢驗(yàn)資料的提取，以盡早診斷治療。臨床表現(xiàn)由于患者的不確定性作為診斷依據(jù)較難，故血清學(xué)檢查應(yīng)是重要的。RPR試驗(yàn)主要由于梅毒的篩選及療效觀察，判斷復(fù)發(fā)及再感染，TPPA試驗(yàn)則主要用于梅毒確診。腦脊液檢查對(duì)確定是否有中樞神