輸血安全和臨床輸血

輸血安全和臨床輸血第1頁(yè)/共66頁(yè)臨床輸血的基本要求安全有效第2頁(yè)/共66頁(yè)臨床輸血的基本要求-有效提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應(yīng)能力）糾正機(jī)體凝血功能障礙補(bǔ)充血小板補(bǔ)充凝血因子提升膠體滲透壓和補(bǔ)充與維持血容量？必要性？替代治療手段（輸液）增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力？必要性？--其他抗感染治療輸血的有效性？“濃縮白細(xì)胞”？第3頁(yè)/共66頁(yè)臨床輸血的基本要求-安全了解輸血安全現(xiàn)狀的意義輸血決定的依據(jù)之一輸血前患者告知進(jìn)一步提高輸血安全輸血安全的基本要求杜絕人為差錯(cuò)避免和盡可能減少輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥控制輸血可能的對(duì)患者的負(fù)面影響輸血療效顯著大于輸血負(fù)面影響時(shí)才應(yīng)輸血負(fù)面影響程度可以接受第4頁(yè)/共66頁(yè)輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥輸血相關(guān)傳染病病毒細(xì)菌螺旋體如梅毒原蟲(chóng)如瘧疾免疫性輸血反應(yīng)紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板輸血過(guò)敏反應(yīng)其他循環(huán)過(guò)載大量輸血相關(guān)副反應(yīng)等第5頁(yè)/共66頁(yè)輸血危險(xiǎn)幾率（美國(guó)）危險(xiǎn)紀(jì)幾率/百萬(wàn)單位病毒HBV4（1/220000）HCV1（1/800000-1.6106）HIV1（1/1.4-2.4106

）細(xì)菌紅細(xì)胞2（1/500000）

血小板500（1/2000）急性溶血性輸血反應(yīng)1-4（1/250000-1000000）延遲性溶血性輸血反應(yīng)1000（1/1000）輸血相關(guān)急性肺損傷125（1/8000）第6頁(yè)/共66頁(yè)輸血可能傳播的病毒性疾病HIV－1，HIV－2 艾滋病HTLV－I，HTLV－II成人T淋巴細(xì)胞白血病肝炎病毒 肝炎

HBV，HCV，HDV，HEV，HGV? HAV NonA－EHV巨細(xì)胞病毒EB病毒 多器官受損，常見(jiàn)肝臟受損細(xì)小病毒B19

慢性溶血性疾病骨髓損傷新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒脘病毒prion（新克－雅氏?。￤NVSARS-Con?第7頁(yè)/共66頁(yè)決定輸血傳播病毒危險(xiǎn)性的相關(guān)因素病毒在人群中的陽(yáng)性率獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率及其和普通人群的差異病毒的感染力病毒感染的臨床后果人群免疫水平病毒感染后窗口期的長(zhǎng)短血液篩檢水平和可靠性臨床用血和自身輸血血制品輸注形式和一次輸注量血液制品的種類(lèi)和特點(diǎn)第8頁(yè)/共66頁(yè)病毒在人群中的陽(yáng)性率獻(xiàn)血者來(lái)自普通人群和病毒陽(yáng)性者參加獻(xiàn)血的機(jī)率相關(guān)HBV威脅輸血安全的主要病毒HTLV-I/II我國(guó)尚未進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)第9頁(yè)/共66頁(yè)獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率及其

和人群陽(yáng)性率的差異獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率的意義陽(yáng)性率和漏檢率的關(guān)系獻(xiàn)血者和人群病毒陽(yáng)性率的差異的意義反映了獻(xiàn)血體制的實(shí)質(zhì)和含金量第10頁(yè)/共66頁(yè)病毒的感染力HIV

強(qiáng)感染力百萬(wàn)分子一毫升就可導(dǎo)致感染HBV

強(qiáng)感染力HCV

需一定量病毒才會(huì)導(dǎo)致感染第11頁(yè)/共66頁(yè)病毒感染的臨床后果病毒威脅輸血安全的決定因素主要經(jīng)輸血和血制品傳播受血者感染后產(chǎn)生病理和臨床后果輸血相關(guān)非甲-戊肝炎HGVTTVSEN-V第12頁(yè)/共66頁(yè)人群免疫水平免疫水平是決定感染最終結(jié)果的重要因素CMV人群高陽(yáng)性率獻(xiàn)血者高感染率人群免疫水平高臨床輸血相關(guān)安全問(wèn)題一般患者按常規(guī)易感患者需要輸CMV（-）血液第13頁(yè)/共66頁(yè)常規(guī)血液檢測(cè)的窗口期抗－HIV1/222天抗－HCV72天

HBsAg約50天第14頁(yè)/共66頁(yè)輸血傳播病毒的原因分析

(每千萬(wàn)檢測(cè)合格的血液，美國(guó))第15頁(yè)/共66頁(yè)HIV病毒感染過(guò)程和窗口期第16頁(yè)/共66頁(yè)HCV病毒感染過(guò)程和窗口期第17頁(yè)/共66頁(yè)HBV病毒感染過(guò)程和窗口期第18頁(yè)/共66頁(yè)血液檢測(cè)水平檢測(cè)的技術(shù)和試劑血液檢測(cè)的質(zhì)量管理人員試劑操作常規(guī)室內(nèi)質(zhì)量控制室間質(zhì)量評(píng)估新技術(shù)新試劑的應(yīng)用第19頁(yè)/共66頁(yè)血液制品輸注的形式和一次使用量IMIG良好的安全記錄IVIG發(fā)生傳播HCV的嚴(yán)重問(wèn)題第20頁(yè)/共66頁(yè)血液制品的種類(lèi)和特點(diǎn)高危制品

凝血因子制品較安全制品

紅細(xì)胞安全制品

白蛋白其他經(jīng)病毒滅活處理的制品臨床血液成分制品的安全性

白細(xì)胞〉Cryo〉血漿〉血小板〉紅細(xì)胞

第21頁(yè)/共66頁(yè)輸血病毒安全性現(xiàn)狀目前輸血已非常安全離絕對(duì)安全還有一定距離由于輸血傳播病毒性疾病的特點(diǎn)和嚴(yán)重后果，盡管發(fā)生很少，但需高度重視，認(rèn)真對(duì)待繼續(xù)努力可以進(jìn)一步提高輸血安全性第22頁(yè)/共66頁(yè)美國(guó)臨床用血的危險(xiǎn)幾率輸血相關(guān)病毒危險(xiǎn)幾率（每百萬(wàn)單位血液）估計(jì)漏檢數(shù)（單位）范圍（單位）危險(xiǎn)幾率HIV2.030.36–4.951:493,000HTLV1.560.50–3.901:641,000HCV9.703.47–36.111:103,000HBV15.836.82–31.971:63,000第23頁(yè)/共66頁(yè)輸血危險(xiǎn)幾率和日常生活事故幾率比較第24頁(yè)/共66頁(yè)WHO重點(diǎn)工作

WHO總干事在執(zhí)委會(huì)上提出瘧疾AIDS和結(jié)核吸煙問(wèn)題母親健康血液安全精神健康癌癥心血管病糖尿病和慢性呼吸道疾病食品安全第25頁(yè)/共66頁(yè)WHO輸血安全戰(zhàn)略建立國(guó)家協(xié)調(diào)的采供血機(jī)構(gòu)系統(tǒng)并實(shí)施全面質(zhì)量管理從低危人群無(wú)償獻(xiàn)血者采集血液嚴(yán)格篩選檢測(cè)血液合理用血第26頁(yè)/共66頁(yè)預(yù)防和控制輸血傳播病毒性疾病的措施無(wú)償獻(xiàn)血－挑選安全的獻(xiàn)血員嚴(yán)格篩選檢測(cè)血液抗HIV－1/2HBsAg抗HCVALT梅毒合理用血和成分輸血自身輸血血液和血液制品的病毒滅活實(shí)施全面質(zhì)量管理第27頁(yè)/共66頁(yè)第28頁(yè)/共66頁(yè)進(jìn)一步提高血液安全性的思路加強(qiáng)無(wú)償獻(xiàn)血引進(jìn)新的檢測(cè)技術(shù)–

縮短檢測(cè)窗口期血液制品的病毒滅活第29頁(yè)/共66頁(yè)無(wú)償獻(xiàn)血-挑選安全獻(xiàn)血者無(wú)償獻(xiàn)血保證獻(xiàn)血者素質(zhì)和輸血安全的前提和基礎(chǔ)對(duì)輸血安全的影響

1:5-10第30頁(yè)/共66頁(yè)無(wú)償獻(xiàn)血提高血液安全的機(jī)制真實(shí)反映病史和相關(guān)生活習(xí)慣及行為根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)自我評(píng)估是否符合標(biāo)準(zhǔn)配合實(shí)施CALL-BACK措施獻(xiàn)血者病毒陽(yáng)性率低–

相應(yīng)漏檢率低新感染機(jī)率低

獻(xiàn)血者素質(zhì)→新感染率→窗口期率→漏檢率第31頁(yè)/共66頁(yè)血液常規(guī)檢測(cè)檢測(cè)項(xiàng)目抗-HIV-1/2HBsAg抗-HCV梅毒ALTHb兩次檢測(cè)政策第32頁(yè)/共66頁(yè)

血液檢測(cè)和輸血安全進(jìn)一步提高常規(guī)檢測(cè)的靈敏度，減少漏檢改進(jìn)試劑檢測(cè)自動(dòng)化加強(qiáng)血液檢測(cè)的質(zhì)量管理新技術(shù)的應(yīng)用－NAT

顯著縮短窗口期第33頁(yè)/共66頁(yè)為何必須合理用血血液資源寶貴WHO安全輸血三大戰(zhàn)略之一獻(xiàn)血制度處于向無(wú)償獻(xiàn)血過(guò)渡期篩選檢測(cè)不能做到絕對(duì)可靠窗口期試劑敏感性操作誤差

有些病毒還沒(méi)有檢測(cè)或還不知道臨床存在不合理輸血不必要的輸血：保險(xiǎn)血，營(yíng)養(yǎng)血，人情血輸新鮮血，全血，不愿意輸血液成分輸血?jiǎng)┝坎粔虻?4頁(yè)/共66頁(yè)避免一切不必要的輸血減少輸血需求積極防治貧血止血和減少手術(shù)中出血嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥杜絕人情血和營(yíng)養(yǎng)血減少和避免保險(xiǎn)性輸血?jiǎng)┝?/p>

輸血提升Hb0.4-0.5克％/200ml血液第35頁(yè)/共66頁(yè)

成份輸血將全血分離制備成各種血液成份

只給病人輸注其需要的血液成份第36頁(yè)/共66頁(yè)

成份輸血

減少副作用和不良反應(yīng)減少經(jīng)輸血傳播病毒的危險(xiǎn)

－病毒在各血液成份中的分布不均白細(xì)胞Cryo>血漿>血小板>紅細(xì)胞－為病毒滅活創(chuàng)造條件

減少輸入可引起輸血反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)的血液成份－白細(xì)胞－血漿蛋白第37頁(yè)/共66頁(yè)新鮮血和全血輸注－療效新鮮血和全血：對(duì)病人無(wú)特別的治療效果－相關(guān)成分含量低血小板顆粒白細(xì)胞凝血因子第38頁(yè)/共66頁(yè)血小板每單位全血含3X1010采血和保存后部分失活輸注入體內(nèi)最多能提高血小板計(jì)數(shù)

1000-2000/ul結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的血小板計(jì)數(shù)第39頁(yè)/共66頁(yè)顆粒白細(xì)胞每單位全血含顆粒白細(xì)胞

0.5X109采血和保存后部分會(huì)失活輸注入體內(nèi)后最多升高粒細(xì)胞計(jì)數(shù)幾百/ul結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的顆粒白細(xì)胞計(jì)數(shù)第40頁(yè)/共66頁(yè)凝血因子凝血因子活性每毫升血漿1IU每單位全血含100－120IU在全血保存中部分活性喪失輸入一單位全血約可升高活性

0.03-0.04IU/ml結(jié)論：不可能通過(guò)輸新鮮全血糾正病人因凝血因子活性低引起的凝血障礙第41頁(yè)/共66頁(yè)新鮮全血的不利因素新鮮的程度和獲得新鮮血的可能性傳播輸血相關(guān)傳染病危險(xiǎn)梅毒嗜白細(xì)胞輸血相關(guān)病毒CMVHTLV等白細(xì)胞免疫反應(yīng)第42頁(yè)/共66頁(yè)

輸血中的白細(xì)胞免疫反應(yīng)含白細(xì)胞（淋巴細(xì)胞)對(duì)病人不利非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（FNHTR）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）血小板輸注無(wú)效輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA－GVHD）輸入白細(xì)胞和惡性腫瘤的關(guān)系輸血使惡性腫瘤復(fù)發(fā)率升高白細(xì)胞可能是促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)的因素輸入白細(xì)胞和細(xì)菌感染并發(fā)癥的關(guān)系手術(shù)后感染發(fā)生率和輸異體血有關(guān)27％（異體血）：12％（同基因血）和輸血量有關(guān)第43頁(yè)/共66頁(yè)全血輸注先進(jìn)國(guó)家<5-1%適應(yīng)癥部分嬰幼兒患者大量失血伴有凝血功能障礙伴有嚴(yán)重肝功能障礙*WHO教材：針對(duì)不能制備血液成分的發(fā)展中國(guó)家第44頁(yè)/共66頁(yè)急性失血時(shí)的血容量和膠體滲透壓?jiǎn)栴}是否應(yīng)該通過(guò)輸血補(bǔ)充和維持血容量是否應(yīng)該通過(guò)輸血補(bǔ)充血漿蛋白維持膠體滲透壓第45頁(yè)/共66頁(yè)急性失血時(shí)的輸血

<15－20％血容量失血 輸液

20－50％血容量失血 輸紅細(xì)胞＋輸液

>50％血容量失血

輸紅細(xì)胞＋輸液輔以部分全血，白蛋白(血漿)輸注*衛(wèi)生部“規(guī)范”：>30%血容量失血

第46頁(yè)/共66頁(yè)急性失血時(shí)機(jī)體的代償功能心博出量增加儲(chǔ)存血進(jìn)入循環(huán)組織間液和白蛋白進(jìn)入循環(huán)(約1升/小時(shí))供非重要器官和組織的動(dòng)脈收縮以維持血壓組織從血中提取氧增加(正常時(shí)僅25％)骨髓制造紅細(xì)胞等增強(qiáng)肝臟血漿蛋白合成增強(qiáng)第47頁(yè)/共66頁(yè)紅細(xì)胞輸注的理論基礎(chǔ)急性失血時(shí)代償性增強(qiáng)造血－紅細(xì)胞制造

15ml/日增至50ml/日－白蛋白制造增強(qiáng)50％以上相當(dāng)于400－500ml血漿/日一般情況下主要需補(bǔ)充紅細(xì)胞，血漿蛋白能通過(guò)機(jī)體自身增強(qiáng)制造很快補(bǔ)充

第48頁(yè)/共66頁(yè)WHO輸血指南

急性失血時(shí)需處理問(wèn)題的重要性順序補(bǔ)充和維持血容量改善供氧能力維持血漿膠體滲透壓維持止血功能第49頁(yè)/共66頁(yè)補(bǔ)充和維持血容量輸液以補(bǔ)充和維持血容量輸晶體液輸膠體液必要時(shí)輸白蛋白等提高膠體滲透壓不主張作為血容量擴(kuò)充劑輸血漿第50頁(yè)/共66頁(yè)改善供氧能力目的保證重要臟器和組織的氧供應(yīng)輸血量輸紅細(xì)胞以提高血色素達(dá)到

7g%

8g%(手術(shù)前準(zhǔn)備)第51頁(yè)/共66頁(yè)血漿蛋白和膠體滲透壓儲(chǔ)存血進(jìn)入血循環(huán)組織間液中白蛋白進(jìn)入血循環(huán)代償性加強(qiáng)白蛋白的合成每天合成400–500ml血漿的白蛋白失血不嚴(yán)重時(shí)一般不需要輸注白蛋白/血漿第52頁(yè)/共66頁(yè)失血時(shí)的膠體滲透壓－肺水腫問(wèn)題膠體滲透壓和肺水腫發(fā)生率的關(guān)系輸注白蛋白不能減少肺水腫的發(fā)生肺水腫的發(fā)生機(jī)制中的主要因素肺毛細(xì)血管壁損傷導(dǎo)致血管內(nèi)液外滲第53頁(yè)/共66頁(yè)急性失血輸血時(shí)的凝血問(wèn)題選擇輸全血/新鮮血–

擔(dān)心凝血功能急性失血時(shí)的凝血功能維持凝血功能所需的凝血因子最低水平失血時(shí)輸紅細(xì)胞對(duì)凝血功能的影響第54頁(yè)/共66頁(yè)維持凝血功能所需凝血因子最低水平凝血因子最低水平（正常值%）I70

–100mg/dlII20–40V15-25VII5–10VIII25–30IX15–25X10–20XI10XIII2-3第55頁(yè)/共66頁(yè)急性大出血僅輸紅細(xì)胞時(shí)

凝血功能的變化大手術(shù)60例失血量65％血容量輸血紅細(xì)胞＋輸液測(cè)定指標(biāo)血小板纖維蛋白元凝血因子線(xiàn)性回歸計(jì)算：推測(cè)當(dāng)用紅細(xì)胞+輸液治療時(shí)使凝血指標(biāo)達(dá)到警戒線(xiàn)的失血量血小板5萬(wàn)/ul

纖元100mg/dl

凝血因子根據(jù)各因子標(biāo)準(zhǔn)STHippalaetal:AnesthesiaandAnalgesia199581(2):360第56頁(yè)/共66頁(yè)回歸曲線(xiàn)失血量血小板230％5萬(wàn)第57頁(yè)/共66頁(yè)結(jié)果血小板230％血容量纖元142％血容量凝血酶原201％血容量V因子229％血容量VIII因子236％血容量結(jié)論：不需要輸全血或血漿維持凝血功能第58頁(yè)/共66頁(yè)重視輸血的量效關(guān)系合理輸血–

輸血必須達(dá)到有效劑量取得預(yù)期療效療效風(fēng)險(xiǎn)平衡有效輸血量紅細(xì)胞0.4–0.5g/單位全血