診斷學(xué)基礎(chǔ)(重點)

第頁癥狀學(xué)細(xì)目一：發(fā)熱一、臨床表現(xiàn)（一發(fā)熱的床分度（二熱型1.稽體溫續(xù)于39℃～40℃以上，達(dá)數(shù)日或數(shù)周，4小時波動范圍不超過1℃。見于肺炎鏈球菌性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發(fā)熱（肺炎+2個傷寒）2.弛體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內(nèi)溫差達(dá)2℃以上，最低時一般仍高于正常水平。常見于血癥風(fēng)濕熱重癥肺核、化性炎癥等百合風(fēng)化（敗血癥/結(jié)核/風(fēng)濕熱/化膿3.間熱高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度可達(dá)度，無熱期（間歇期）可持續(xù)1日至數(shù)日，反復(fù)發(fā)作。見于瘧疾、急性腎腎炎。4.回?zé)狍w驟然升至39℃以，持續(xù)日后驟然下至正常水，高熱與無熱各持續(xù)若干日后有規(guī)律交替一。見于歸熱、奇病、周期等—揮霍周期回歸熱。5.波熱體逐漸升高達(dá)39℃以上，天逐漸下降正常水平數(shù)天后逐漸升，如此反復(fù)多次見布魯菌病——布=波。6.不則熱發(fā)熱一定規(guī)律可見結(jié)核病濕熱管肺炎滲性胸膜感染心內(nèi)膜炎等細(xì)目二：胸痛1.胸的部位部位帶狀皰疹不超過體表正中線非化膿性軟骨炎第1、2肋心絞痛與性心肌胸骨后或前區(qū)自發(fā)性氣、急性膜炎和梗死患側(cè)的腋線及腋線附近2.胸的性質(zhì)性質(zhì)帶狀皰疹陣發(fā)性的痛或刺痛肌痛酸痛骨痛刺痛食管炎灼痛或灼感心絞痛壓榨樣痛，可窒息感心肌梗死疼痛更為烈并恐懼、瀕死感干性胸膜炎尖銳刺痛撕裂痛呼吸時加重，屏氣時消失肺梗死突然劇烈痛或絞，常伴呼吸困難與發(fā)紺3.胸持續(xù)時間（1）滑肌痙或血管窄缺血致疼—陣發(fā)性；（2）絞痛—發(fā)作時短暫；（3）肌梗死—疼痛續(xù)時間不易緩解。4.胸的誘因緩解因素（1）絞痛常勞累、力活動精神張誘發(fā)，含硝酸甘可迅速解，而對心肌梗死胸痛則效。（2心臟神經(jīng)癥的胸痛在體力活動后而減。（3）流性食炎的胸后燒灼，在用酸劑后減或消失。細(xì)目三：腹痛一、問診要點1.既史及年齡（1）復(fù)發(fā)作節(jié)律性腹痛病—消化性潰瘍；（2）童—腸道蛔蟲癥及腸套疊；（3）壯年—消化性潰瘍、闌尾炎；（4）老年人—惡性瘤。2.腹部位疼痛部位常見疾病中上腹部胃、十二腸疾病急性胰腺炎右上腹部肝膿腫、石癥、囊炎右下腹部急性闌尾炎左下腹部下腹部結(jié)腸疾病膀胱炎盆腔炎異位妊娠破裂臍部或臍周小腸疾病全腹痛空腔臟器孔后引彌漫性膜炎彌漫性或定位性痛結(jié)核性腹炎、腹轉(zhuǎn)移癌腹膜粘、結(jié)締織病牽涉性腹痛肺炎、心肌梗死3.腹的性質(zhì)程度腹痛性質(zhì)程度可能的診斷慢性、周性、節(jié)性中上隱痛或痛，突呈的刀割樣燒灼樣續(xù)性疼，可能發(fā)急性孔；消化性潰瘍脹痛，于吐后減或緩解并發(fā)幽門阻絞痛當(dāng)劇烈病人常吟不，輾轉(zhuǎn)安膽石癥、尿道結(jié)及腸梗阻劍突下鉆頂樣痛膽道蛔蟲梗阻進(jìn)行性銳痛肝癌持續(xù)性脹痛慢性肝炎淤血性腫大（如右心衰竭縮窄性包炎）隱痛或絞痛腸寄生蟲病劇烈絞痛持續(xù)性痛肝、脾破，異位娠破裂持續(xù)性、泛性劇腹痛伴肌緊張板狀腹急性彌漫腹膜炎4.誘、加重緩解腹的因素（1）囊炎或石癥發(fā)前—進(jìn)食油膩食史。（2）性胰腺發(fā)作前暴飲暴食、酗酒。（3）堿性藥解者—十二指潰瘍。（4）炎引起腹痛—排便后輕，梗腹痛——吐或排后緩解。5.腹的伴隨狀1.伴寒戰(zhàn)高熱急性化膿膽管炎肝膿腫腹腔臟膿腫2.伴黃疸肝、膽、腺疾病急性溶3.伴血尿泌尿系統(tǒng)?。ㄈ缏方Y(jié)石）4.伴休克急性腹腔出血、性胃腸孔、急心肌梗、毒性菌痢5.伴嘔吐腹脹、排便排氣胃腸梗阻6.伴腹瀉腸道炎癥吸收不，亦見慢性胰及肝臟病。7.伴反酸噯氣為慢性胃或消化潰瘍。8.伴血便●急性者急性菌腸套絞窄腸梗阻急出血性壞死性結(jié)腸炎過敏性癜；●慢性者慢性菌、腸結(jié)、結(jié)腸；●柏油樣便——上消化道病變；●鮮血便——下消化道病變。細(xì)目四：咳嗽與咯痰一、病因——注意非呼吸系統(tǒng)也可能導(dǎo)致。1.呼道疾病2.胸疾病胸炎或胸受刺激如自發(fā)氣、胸腔穿）。.心血管疾病二尖瓣窄或其原因所的淤血與肺腫。4中樞神經(jīng)因素隨意性嗽起源大腦皮，腦皮質(zhì)也在一定度上抑咳嗽反射。二、問診要點1.咳的音色（1）音嘶啞—聲帶、喉炎喉癌以腫物壓迫返神經(jīng)。（2犬吠樣——喉頭炎癥水腫或氣管物。（3雞鳴樣吼聲——百日咳。2.痰性質(zhì)與痰的性可分為液性、液、膿性、性等。（1）性呼吸炎癥時量較少。（2）氣管擴、空洞肺結(jié)核肺膿等量較多；氣管擴與肺膿患者痰量多時，痰出現(xiàn)分現(xiàn)象：層為泡，中層漿或漿液膿，下層壞死性質(zhì)。（3）葉性肺—鐵銹色痰。（4）水腫—粉紅色泡沫狀。細(xì)目五：咯血1.咯的量及性狀見于大量咯血空洞型肺核、支管擴張肺膿腫中等量以上二尖瓣狹窄量較少，僅為痰帶血其他原因粉紅色泡急性左心竭--肺腫多次反復(fù)支氣管肺癌2.咯與嘔血鑒別咯血嘔血的細(xì)目六：呼吸困難一、臨床表現(xiàn)1.肺性2.心性3.中性4.中性5.癔（一肺源性吸困難表現(xiàn)常見于1.吸氣性三凹征喉、氣管大支氣狹窄與梗阻2.呼氣性伴有廣泛鳴音支氣管哮、喘息慢性支管炎慢性阻塞性肺腫3.混合性吸氣與呼均感費力重癥肺炎重肺結(jié)核大積肺不張大塊肺大量胸腔積液和（二心源性吸困難—左心引起。3種現(xiàn)形式：1.勞性呼吸難。2.端呼吸。3夜間陣發(fā)性呼吸困難——心源性哮喘。常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病、心肌炎等。（三中毒性吸困難1代謝性酸中毒呼吸深而規(guī)，庫斯莫爾Kussmau）呼吸，亦酸中毒呼吸。2藥物及毒物啡、巴妥類有機磷藥等毒時，呼吸減慢，也可潮式呼吸。（四中樞性吸困難—慢而重癥腦疾病呼變慢而深。（五癔病性吸困難呼頻速和表淺，常換氣過度而發(fā)生呼吸性中毒出現(xiàn)口、肢體木和足搐搦，經(jīng)暗療法，使呼吸難減輕消失。小結(jié)—幾種殊原因致的不呼吸改變對呼吸的代酸深大而規(guī)則——（Kussmau）呼吸藥物及毒物慢——潮式呼吸中樞性呼困難慢、深癔病性淺、快四、伴隨癥狀伴大量咯血見于肺結(jié)核、支氣管擴張。細(xì)目七：惡心與嘔吐一、病因1.反性嘔吐①胃病變—其中胃性嘔吐特點是與食有關(guān)常伴有心先嘔吐后感覺輕松。②肝膽、胰腹膜病——有心先兆嘔后不覺輕松。2.中性嘔吐顱內(nèi)高壓嘔吐的特點是呈噴射狀，常惡心，吐后不輕松。小結(jié)—幾種因?qū)е峦碌奶卣鲊I吐原因有無惡心兆？吐后是否松？1.胃源性有是2.肝、膽胰與腹病變有不3.顱內(nèi)高壓無不二、問診要點1.嘔特點A有惡先兆嘔吐后輕松者見于胃性吐。B噴射嘔吐見于顱高壓。C無惡，嘔不費力全身狀較好者見神經(jīng)性嘔。2.嘔物性質(zhì)提示疾病咖啡色上消化道血隔餐或隔食物，含腐酵味幽門梗阻含膽汁十二指腸乳頭以下的十指腸或腸梗阻有糞臭低位腸梗阻有蛔蟲膽道蛔蟲腸道蛔蟲細(xì)目八：嘔血與黑便一、病因前三的病因消化性瘍、食與胃底脈張破裂、性胃黏病變。1.胃十二指疾病最常的原因消化性瘍。2.食疾病—其實質(zhì)肝臟疾（門脈壓3.肝膽、胰疾病二、問診要點1.臨與出血的估算臨表或檢結(jié)果估計出血量大便隱血驗陽性5ml以上黑便60ml以上嘔血胃內(nèi)蓄積量達(dá)300ml頭昏、眼、口干乏力、膚蒼白心悸不、冷汗，甚至昏倒一次達(dá)400l以上周圍循環(huán)800～1000ml以上2.伴癥狀①伴性、周性、節(jié)性上腹，見于化潰瘍。②蜘蛛痣、肝掌、黃疸、腹壁靜脈曲張腹、脾腫大，見于肝硬化門靜脈高壓。③伴膚黏膜血者，于血液及急性染。④右上腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱——急性阻化膿性膽管炎。細(xì)目九：黃疸——難點。主要是實驗室檢查。一、溶血性黃疸1臨表現(xiàn)●急溶血起急驟出寒戰(zhàn)熱頭腰痛嘔吐重者出周圍環(huán)衰竭及急性功能衰?！衤苎貉?、黃、脾腫三大特。2.實室檢查血清膽紅素多以非合膽素為主膽紅素一正常尿原增多尿膽紅素陰性。血、網(wǎng)紅細(xì)胞多。二、肝細(xì)胞性黃疸1.臨表現(xiàn)黃呈淺黃深黃。乏力、欲降、惡心吐、出及肝脾大等。2.實室檢查清結(jié)合非結(jié)合紅素均多尿中尿膽通常增，尿膽素陽性。大便顏色常改變明顯。轉(zhuǎn)氨酶高等肝能損的表觀。三、膽汁淤積性黃疸——梗阻性黃疸1.臨表現(xiàn)黃疸而色澤，甚至黃綠色褐綠色皮瘙癢及心過緩。伴有寒、發(fā)熱、右上腹痛膽道梗癥狀。2.實室檢查血清合膽紅明顯增。尿膽減少或性尿膽紅素性。大顏色變。關(guān)于紅素的律——·總紅素都高；1.結(jié)為主—阻塞性；2.非合為主—溶血；3.結(jié)/非結(jié)都增高—肝細(xì)性。細(xì)目十：意識障礙一、臨床表現(xiàn)1.嗜：是最的意識礙，表為持續(xù)的眠狀態(tài)。2.昏：患者乎不省事，處熟睡狀，易被喚醒。3.昏：意識失，任強大的激都不被醒。4.意模糊：度意識礙，意障礙程較5.譫妄三、伴隨癥狀——?？迹匾?！1.伴發(fā)熱●先發(fā)熱后出現(xiàn)意識障礙——嚴(yán)重感性疾??；●先出現(xiàn)意識障礙后出現(xiàn)發(fā)熱——體調(diào)節(jié)中樞功失常引起發(fā)熱的疾病。2.伴呼吸慢嗎啡或巴比妥類中毒、顱內(nèi)高壓3.伴呼吸大尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒4.伴瞳孔大酒精中毒、癲癇、低血糖昏迷等5.伴瞳孔海洛因、嗎啡、巴比妥類、有機磷中毒6.伴高血壓腦出血、血壓腦、腎炎顱內(nèi)高壓7.伴腦膜激征腦膜炎及網(wǎng)膜下出血第三單元檢體診斷細(xì)目一：基本檢查法一、視診·適范圍：＊全的一般態(tài)。＊局的體如皮黏毛五頸胸腹脊四肌肉、骨骼關(guān)節(jié)的外形。二、觸診各種診手法用范圍結(jié)（重！）三、叩診·重掌握各叩診音示的病情況?。∩砬闆r病理狀態(tài)清音正常肺部叩診音濁音肺的邊緣覆蓋的臟或肝部分肺組織含氣量減少（如肺炎）鼓音胃泡區(qū)及部肺空洞、氣胸或氣腹過清音肺氣腫實音心臟、肝臟大量胸腔積液或肺實變四、聽診后詳五、嗅診1.痰味 ：臭味：氣管擴或肺膿。2.嘔物味：帶酸味—胃內(nèi)物。·濃的酸味幽門?；颡M窄。爛蘋果味：胃壞疽。3.呼味·刺激性蒜味：有機磷農(nóng)藥中毒?！€蘋果味：糖尿病酮癥酸中毒?！ぐ蔽叮耗蚨景Y·腥臭味：肝昏迷。細(xì)目二：全身狀態(tài)檢查一、體溫1.口溫度正值為36.℃～37.℃。2.肛溫度36.℃～37.℃。3.腋溫度36℃～37℃。二、脈搏1.脈率·正值：成人60～100次／分。臨床義：·脈增快—發(fā)熱、痛、貧甲亢、心力衰竭休克心肌炎等?！っ}減慢—顱內(nèi)高壓傷寒病態(tài)房結(jié)合征Ⅱ以上竇或房室導(dǎo)阻滯，或服強心苷、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑藥時。脈率少于心率——脈搏短絀，見于房顫、頻早搏等。2.節(jié)律房顫和早搏時，脈律不整齊?！し繒r脈搏律完全規(guī)律同有脈搏弱不一和搏短絀脈搏絕對不齊。三、血壓1.高壓：●絕多數(shù)見原發(fā)性血壓??；●繼性高血少見（約5%），于腎疾、腎上腺質(zhì)或髓腫瘤、端肥大癥、甲亢顱內(nèi)高、妊娠血壓綜征。2.低壓血壓于90／6mmHg?！こＳ谛菘思毙孕墓Ｋ?、力衰竭心填塞、腎腺皮質(zhì)能減退。脈增大和小·脈壓40mmHg稱為脈增大—主閉、動管未閉、靜脈瘺高熱、亢、嚴(yán)重貧血、年主動硬化?！っ}壓30mmHg稱為脈減小，于主狹力衰竭、血壓休、心包液、縮窄性心包。四、面容與表情（重要?。┘毙圆∪萋圆∪菁卓好嫒蒺ひ盒运[面容二尖瓣面容傷寒面容苦笑面容滿月面容肢端肥大癥面容關(guān)鍵詞面色潮紅面色晦暗眼球突出目光閃爍瞼厚面寬顏面浮腫雙頰紫紅表情淡漠無欲狀態(tài)牙關(guān)緊閉面肌痙攣面圓如滿月伴痤瘡頭顱增大，耳鼻增大，臉面變長見于肺炎疾流腦肝硬化結(jié)核惡性腫瘤甲亢甲減風(fēng)心病二狹傷寒破傷風(fēng)庫欣綜合征肢端肥大癥五、體位1.自體位，輕病或疾病早期。2.被體位，極度衰弱或意識喪失的患者。3.強體位。仰臥位俯臥位側(cè)臥位坐（坐呼吸）輾轉(zhuǎn)體位角弓反張位見于急性腹膜炎脊柱疾病一側(cè)胸膜炎及大量胸腔積液心肺功能不全膽絞痛、腎絞痛腸絞痛破傷風(fēng)及小兒腦膜炎六、步態(tài)（重要?。┋d攣性偏癱步態(tài)（劃圈樣）剪刀步態(tài)小腦性步（醉漢）慌張步態(tài)蹣跚步態(tài)鴨步）見于急性腦血管疾病后遺癥雙側(cè)錐體束損害及腦性癱瘓多發(fā)性硬化小腦腫瘤腦卒中及某些遺傳性小腦疾病、震顫麻痹佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、先天性雙髖關(guān)節(jié)脫位細(xì)目三：皮膚檢查一、皮膚彈性1.減：長期耗性疾或嚴(yán)重水。2.增：發(fā)熱。二、皮膚顏色見于紅①發(fā)熱性病。②阿托品毒。一化碳中患者的膚、黏呈桃紅色。③皮膚持性發(fā)紅—庫欣合征及性紅細(xì)增癥。白貧血、寒、休克虛脫；只有肢端白者雷諾病血栓閉性脈管。黃黃疸——細(xì)胞性膽道阻性或溶性。紺還原血紅白增多—缺氧疾病（心?。┥爻林?）全身性—腎上皮質(zhì)功減退，硬變肝晚期。2）皮膚—砷劑、癌藥。3）妊娠斑老年斑。色素脫失白癜風(fēng)、膜白斑白化癥三、濕度與出汗盜汗—肺結(jié)。冷汗—休克虛脫。四、皮疹表現(xiàn)見于1.斑疹局部皮膚紅不高出皮膚麻疹初起斑疹傷、丹毒風(fēng)濕性多形性斑2.丘疹直徑小于1cm除局部色改變外還隆起皮面藥物疹、疹、猩熱+麻疹3.斑丘疹丘疹周圍并皮膚紅的底盤藥物疹、疹、猩熱+風(fēng)疹4.玫瑰疹鮮紅色的形斑疹之退色松開時復(fù)現(xiàn)傷寒或副傷寒5.蕁麻風(fēng)團塊）邊緣清楚紅色或白色的性皮膚損害過敏五、皮下出血（概念重要！）<2mm3～5mm>5mm片狀出血皮膚顯隆起瘀點紫癜瘀斑血腫六、蜘蛛痣常見慢性肝炎、肝硬化。慢性病患者掌大、魚際處發(fā)紅，壓退色，稱肝掌。八、水腫·全性——炎和腎病力衰（其是心衰竭失代期肝硬和營養(yǎng)不良等。·局性——部炎癥外傷過敏血栓所致的毛血管通性增加靜或淋巴回流阻。九、皮下氣腫·捻感或握感?！づR見于—肺部外或肢體產(chǎn)氣桿感。細(xì)目四：淋巴結(jié)檢查一、淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義（一局限性巴結(jié)腫大1.非異性淋結(jié)炎2.淋結(jié)結(jié)核3.轉(zhuǎn)性淋巴結(jié)大左鎖骨上窩淋結(jié)腫大腹腔臟癌（胃肝癌、結(jié)癌等）。右鎖骨上窩—胸腔臟器（肺癌食管癌頸部——鼻咽癌。腋下——乳腺癌。（二全身淋結(jié)腫大常見傳單、巴細(xì)胞白血病淋巴瘤。細(xì)目五：頭部檢查一、頭顱1.大及形態(tài)（1）顱嬰幼前囟、囟過早合可引小頭畸，時伴有智障礙（呆癥）。（2）顱——兒佝僂、先天梅毒。（3）顱由于內(nèi)高壓迫眼球形成雙下視鞏外露的特面容稱落日現(xiàn)象——腦積水。2.頭運動●頭活動受——頸病。●頭不隨意動——顫麻痹帕金森）?！衽c頸動脈搏動節(jié)律一致的點頭運動——嚴(yán)重閉。3.顏面下頜大前凸兩顴和弓高凸口唇增—肢端肥大側(cè)腮腫大致垂被托，顏面寬——行腮腺炎。二、頭部器官（一眼1.眼瞼上瞼下垂眼瞼閉合不全眼瞼水腫雙側(cè)重癥肌無、先天上眼瞼垂甲亢多見于腎、肝炎貧血、營養(yǎng)不良、管神經(jīng)水腫。單側(cè)能引起動神經(jīng)麻的各種病，腦炎腦膿腫、網(wǎng)膜下出血、喉、外傷面神經(jīng)麻痹2.結(jié)膜1）發(fā)、水腫充血—結(jié)膜炎角膜、眼早期。2）蒼——貧3）發(fā)——黃。4）有濾泡或乳頭——沙。5）有散在出血點——亞性感染性心內(nèi)膜炎。6）結(jié)膜下片狀出血——血性疾病，高血壓動脈硬化。7）球膜下水——腦腫或輸過多。3.鞏黃染—黃疸。4.角膜凱-費環(huán)（角色素）—肝豆?fàn)詈俗冃裕╓iso）病。5.瞳孔（1）孔大小重要?。┛s（<2m見于虹炎有機農(nóng)藥中毒毒蕈中毒嗎啡氯丙嗪果云香堿等藥物響。擴（>5m于外傷光眼絕期視神萎縮完全失明瀕死狀態(tài)頸交感神經(jīng)刺激阿托品可卡因藥物影。（2）孔大小雙側(cè)瞳孔大小不等—腦外、腦瘤、腦中樞神經(jīng)毒。（3）光反射①直對光反，即電光直接射一側(cè)孔即縮小，開光線瞳孔迅復(fù)②間對光反射即用手開雙眼筒光照一側(cè)瞳孔后另一側(cè)孔也立縮小，移開光線瞳孔迅復(fù)原。瞳孔對光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。6.眼球（1）球突出雙側(cè)—甲亢。單側(cè)—局部癥或眶占位性變，偶于內(nèi)病變。（2）球凹陷雙側(cè)—重度水，老人由于內(nèi)脂肪縮有雙側(cè)眼后退。單側(cè)——Horner綜合征和尖骨折。細(xì)目六：頸部檢查一、頸部的血管頸靜脈怒張——右心衰竭、縮窄性心包炎心積液及上靜脈受。頸動脈搏動（靜狀態(tài)明顯動）—發(fā)熱甲亢、高血壓、主閉或重貧血二、甲狀腺（一檢查方法甲狀腺腫大分為三度（重要?。孩穸炔荒芸吹苡|。Ⅱ度既可看腫大又觸及，在胸鎖突以內(nèi)區(qū)域。Ⅲ度腫大超胸鎖乳肌外緣。（二臨床意義生理甲狀腺大——春期娠或哺期輕度腫大表面光質(zhì)柔軟無任何癥狀。病理甲狀腺大，常的有以幾種：1.單性甲狀腫 2.亢3.甲腺腫瘤.性淋巴細(xì)性甲狀炎三、氣管（重要?。夤芡葡蚪?cè)——大量胸腔積液、氣胸或縱腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大；將氣管拉向患側(cè)——肺不張、肺硬化、胸膜粘。細(xì)目七：胸壁及胸廓檢查一、胸廓、胸壁與乳房檢查（一胸廓1.正胸前后徑與橫徑之比約為1：1.。2.異胸廓（1）狀胸—慢性阻性肺氣及支管喘；（2）平胸—瘦長體者，也見于性耗性疾病如肺結(jié)（3）僂病胸—又稱胸——僂病。（4）斗胸—佝僂病。（二胸壁1.胸靜脈上腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自上向；下腔靜脈受阻時，胸壁靜脈的血流方向自下向2.胸壓痛有胸骨壓痛或叩擊痛——白血病。（三乳房1.診皮膚“橘皮樣”多為淺表淋巴管被乳癌堵塞局部皮膚現(xiàn)淋巴水腫所致也可見于炎癥。乳頭血性分物見乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳癌。2.觸診①如房變?yōu)閳詫嵍鴱椥?，示皮下織腫瘤或炎浸潤。②乳壓痛多炎癥所惡性病變一般無壓痛。③急乳房炎房紅、、熱、，常局于側(cè)乳房的一象限。乳癌腫塊狀不規(guī)則表凹凸不平界不壓痛不明顯可“橘皮樣”乳頭內(nèi)陷及血性分泌物。細(xì)目八：肺和胸膜檢查（一呼吸類型成年性以胸呼吸為，兒童成年男以式呼吸為。（二呼吸頻、深度節(jié)律1.呼頻率變化成人吸頻率>4次.分鐘為呼吸速見劇烈體力動發(fā)（體溫增高1℃呼吸增加4次/分鐘、疼痛貧血、亢、吸能障礙、力衰竭肺炎、膜炎、精神緊張成人呼吸率<12次分鐘稱為呼過緩見于顱內(nèi)壓液性水嗎及巴比妥中毒2.呼深度變化呼吸加深重代謝酸中毒病人現(xiàn)節(jié)勻齊深而的呼吸稱庫斯莫爾（Kussmau）呼吸，又稱酸中毒大呼吸，見于尿毒、糖尿病酮癥酸中毒等病。呼吸淺快可于肺氣腫胸膜炎腔積液氣胸呼吸麻痹大腹水肥胖、鼓腸、麻劑或鎮(zhèn)劑過量3.呼節(jié)律變化（1）式呼吸稱陳-呼吸。特點吸由淺逐漸變深快再深快變?yōu)闇\慢至呼吸止片約5～30秒），開始上周期性吸，稱潮式呼。多見中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也見于心力衰竭缺氧及某些腦干損傷。（2間停呼吸又稱比奧（Bio）呼吸。——為臨終前的危急征象。特有律的深相等的次呼吸后突停止呼間一個短間后又始深度相同呼吸，此周而始。周持續(xù)時約1～60秒。二、觸診（一觸覺語顫語顫變的意（重要）觸覺語顫觸覺語顫見于增強①肺實變：肺炎肺梗死肺結(jié)核肺膿腫肺癌。②壓迫性肺不張：胸積液上受壓而癟的肺及受腫瘤迫的肺③較淺而肺空洞：結(jié)核、膿腫、腫瘤所的空洞。減弱或消失①肺泡含氣量增多：如肺腫及氣管哮發(fā)作。②支氣管阻塞：如塞性肺張、管內(nèi)分物增。③胸壁距肺組織距離加大胸腔積氣胸高度增厚粘連胸水腫或高度厚、胸皮下氣。④體質(zhì)衰。（二胸膜摩感腋中線第5～7肋間隙最易感覺到。床意——同聽部分：膜摩擦。三、叩診（一肺部定叩診1.肺界肺下界下移見于：肺氣腫肺下界上移而膈肌下移見于：胸腔積液和氣胸。肺下不易叩見于：葉肺實、胸腔液胸膜增厚。2.肺界移動——正兩側(cè)肺界移動為～8cm。減小—肺氣、胸腔液、氣、肺不、膜粘連、炎及腹增高。難以出——腔大量液、積或廣泛膜厚粘連。3.肺病理性診音的義（重！?。?）濁或?qū)嵰簪俜慰椇瑲鉁p少或失：如炎、肺核肺梗死、不張、水腫、硬②肺不含氣病變：肺腫瘤肺包囊病未穿破的膿腫。③胸腔病變?nèi)缧厍灰骸⑿卦龊裾车?。④胸疾?。盒乇谒⒛[瘤2）鼓音①氣。②直大于3～cm的淺肺空洞空洞肺核、液化潰了的膿腫或腫瘤。3過清音——肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作。四、聽診1.干音兩肺啰音見：急慢支氣管、支氣哮、支氣管炎、心性哮喘。局限干啰音見于：氣管局結(jié)核、瘤異物或黏分泌物著。局部而持久的干啰音見于：肺癌早期或支氣管膜結(jié)核。2.濕音（水音）兩肺在性分：支氣炎、支管肺炎血播散型肺核、肺腫。兩肺分布：淤血、水腫及氣管肺。一側(cè)局限性布：肺、肺結(jié)（多在上）、支氣擴張癥多在肺部肺膿腫、癌及肺血等。3.聽語音減弱見于：過度衰弱、支氣管阻塞、肺氣腫、腔積液、氣胸、胸膜增厚或水腫。增強見于：肺實變、肺空洞及壓迫性肺不張。增強、響亮，且字音清楚，稱為支氣管語音，于肺組織實變。4.胸摩擦音—干性膜炎的要體征。細(xì)目九：心臟、血管檢查一、心臟視診（一心前區(qū)起①某先天性臟病，法洛四癥、肺脈狹窄。②慢風(fēng)濕性臟病伴心室增③伴量滲液心包炎。（二心尖搏動1.心搏動的置改變①心疾?。盒氖以鰰r，心搏動向向移位。②胸疾?。骸ひ苹紓?cè)：不張、連性胸炎?！ひ平?cè)：腔積液氣胸。③腹疾病量腹水腸脹腹腔大腫或妊娠等心尖搏位置向外移位。2.心搏動強及范圍改變·增強：甲亢、重癥貧血及發(fā)熱等疾病。·抬舉性：為左心室明顯肥大的可靠體征。·減弱甚或消失：心包積液、左側(cè)氣胸或胸腔液、肺氣腫等?！p弱伴彌散：心肌炎。·減弱且與心尖濁音界不一致：大量心包積液心尖搏動于心濁界內(nèi)側(cè)。二、心臟觸診（一震顫心臟常見震顫的臨床意義（重要?。页雎桑喕洃?！時期部位臨床意義收縮期胸骨右緣第2肋間右2）主狹左2肺狹左3、4室缺舒張期心尖部二狹連續(xù)性左2及其動未閉（二心包摩感·心摩擦感常左4最易觸及收縮期顯坐位稍前或深氣末更觸及。三、心臟叩診（1左心室增大——臟濁音向左下大心臟濁音靴形，稱主動脈型心臟見主閉及高血壓性心臟病。（2左心房增大或合肺動脈擴大—心濁音區(qū)外梨形，稱二尖瓣型心臟見二狹。（3心包積液——向兩側(cè)擴大——三燒瓶。A.靴→主閉高血壓B.梨→二狹C.燒形→心積液D.普型→擴型心肌病四、心臟聽診1.心正常成心率為6～100／分鐘。（1）性心動速—成人>100次／分鐘，嬰幼兒>150次／分鐘·發(fā)貧亢克心肌心能不和使用腎腺素阿托品藥物后。（2）性心動緩—成人竇性心律的頻率<60次／分鐘（不低于40次／分鐘）·顱高壓塞性黃甲病態(tài)房結(jié)合征高鉀以及心苷奎尼丁或β受體阻劑等藥過量。（3）發(fā)性心過速—>160／分鐘（4）態(tài)竇房綜合征—<40／分鐘2.心律（1）性心律齊·呼性——康青年兒童，·非吸性—強心苷毒或冠病伴早心衰竭等。（2）·房的聽診點（非重要?、傩穆山^對不規(guī)則；②S1強弱不等且無規(guī)律；③脈搏短絀——心率快于脈率。·常于二狹冠心病甲亢。3.心音（1）質(zhì)改變：·鐘擺律：心肌有嚴(yán)重病變。·胎心律：病情嚴(yán)重?！ひ陨蟽烧呖梢娪诖竺娣e急性心肌梗死和重癥肌炎。（2）外心音1）奔馬律的出現(xiàn)提示：室功能低下、心肌能嚴(yán)重障礙。①嚴(yán)心肌損時心室張力明減如心梗死肌冠病及多心臟病所致的左衰竭；②進(jìn)心室的流增多血流速增快，于閉、主閉。2）開音——于二狹。表示狹窄的二尖瓣尚具有一定彈性，為二尖分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件之一。4.心雜音1）最部位與變部位關(guān)系（要！）最響部位提示病變位心尖部二尖瓣胸骨下劍偏左或右處三尖瓣主動脈瓣區(qū)主動脈瓣肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損2）雜的性質(zhì)所提示病變（要表?。╇s音性質(zhì)提示病變心尖區(qū)粗的吹風(fēng)收縮期雜音二閉心尖區(qū)柔而高調(diào)吹風(fēng)樣音相對性二閉心尖舒張中晚期隆隆樣雜音二狹的特性雜音主動脈瓣二聽診嘆氣樣舒期雜音主閉胸骨左緣第2肋間其附近器聲連續(xù)性雜音動脈導(dǎo)管樂音樣雜聽診時音色如鷗鳴或鳴樣感染性心膜炎及毒性主閉5.心摩擦音·胸骨左緣3、4肋間隙處較易聽到病人取坐位稍傾，深氣后屏呼吸時易于聽到。l見結(jié)核性化膿性感染心包炎急性特異性心炎也見于風(fēng)性病變、急性心肌死、尿癥、心原發(fā)或發(fā)性腫和統(tǒng)性紅斑瘡等非染性情。五、血管檢查（一視診1.肝-靜脈返征·意示肝臟血是右心能不全重早期征也見于滲性或縮性心包炎。2.毛血管搏征·意：見于壓增大疾病，：主閉重貧血、甲。（二觸診（重要!）名稱特點意義水沖脈脈搏驟起急促而力主閉、發(fā)、嚴(yán)重血、甲、動脈管未閉交替脈節(jié)律正常弱交替高血壓心病、急心肌梗、主閉重搏脈傷寒奇脈吸氣時脈減弱或心包積液縮窄性包炎無脈脈搏消失嚴(yán)重休克多發(fā)性大動脈炎（三聽診槍擊音與杜氏雙重雜音——主時，甲、高、貧血。（四周圍血征·周血管征括頭部隨搏呈節(jié)性點頭動頸脈搏明毛細(xì)管搏動征、水沖、槍擊與杜氏重雜音?！ざ加擅}壓大所致常見主閉、發(fā)熱、血及甲亢。常見循環(huán)系統(tǒng)病變體征病變視診（心搏動）觸診（心搏動）叩診聽診二狹二尖瓣面容，心尖動略向左移向左移心尖部觸舒張期震顫梨形心尖部1亢較局的遞增隆隆樣舒張中晚期雜音，開瓣音，2亢進(jìn)，動脈瓣格-斯雜音二閉向左下移位向左下移位呈抬舉性向左下擴大心尖部1減弱心尖有3/6或以上較粗吹風(fēng)樣全收縮期雜音范圍廣泛常向左下及肩胛下角傳導(dǎo)主狹向左下移位向下移位抬舉性主動脈瓣區(qū)收縮期震顫向下擴大心尖部1減弱2弱消失聽到高調(diào)、糙遞增-遞減型收縮期雜音，向頸傳導(dǎo)主閉顏面較蒼頸動脈搏動明顯向左下位且范圍較廣點頭運動及毛細(xì)血管搏動征向左下移呈抬舉性水沖脈靴形心尖部1減弱2弱或消失主動脈瓣第聽診嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向尖部傳導(dǎo)細(xì)目十：腹部檢查一、視診（一腹部外形1.腹膨?、俑狗e氣：見于腸阻、腸痹、胃穿或治療性工氣腹。②腹積液大量液可形蛙腹常于肝化門脈高癥右心衰竭縮窄性心包炎、腎綜合征結(jié)核性膜炎、膜轉(zhuǎn)移等。腹腔巨大腫塊：以巨大卵巢囊腫最常見。2.腹凹陷·常于嚴(yán)重水、明消瘦及病質(zhì)。·嚴(yán)者呈舟腹見惡性腫結(jié)糖病頑固心衰經(jīng)性食等慢性消耗性疾的晚期。（二腹壁1.腹靜脈·上靜脈阻時，上壁或胸曲張的靜，血流轉(zhuǎn)下方進(jìn)下腔靜?！は蚂o脈阻時，臍下的腹淺靜脈流向轉(zhuǎn)向上進(jìn)入上靜脈。2.蠕·當(dāng)腸道發(fā)梗阻梗近端的或腸段滿而隆可出各自輪稱胃型或腸型。二、觸診（一觸診方及注意項（二觸診內(nèi)容1.腹緊張度·全緊張度加①急性彌漫性腹膜炎，呈板狀強直。②結(jié)核性膜炎時，呈面團感或揉面感?！ぞ指贡诰o張①急胰腺炎現(xiàn)上腹左上腹緊張②性囊炎可出右上腹緊張③急闌尾炎出現(xiàn)右腹壁緊張2.壓及反跳痛腹壁緊張、壓痛、反跳痛，稱為腹膜刺激征是急性腹膜炎的重要體征。固定壓痛點（重要）①闌尾點，又稱麥?zhǔn)宵c，位于右髂前上棘與臍線中外l／3交界處；②膽囊點，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處。3.腹器官觸診（1）臟觸診項目大小質(zhì)地表面邊緣壓痛急性肝炎輕度腫大質(zhì)稍韌光滑鈍有慢性肝炎明顯腫大質(zhì)韌輕肝硬化早期腫大晚期縮小質(zhì)硬結(jié)節(jié)薄無肝癌腫大堅硬結(jié)節(jié)巨塊不整明顯脂肪肝腫大質(zhì)軟光滑鈍無肝淤血明顯腫大質(zhì)韌光滑圓鈍有（2）囊觸診—兩個要的征！墨菲征陽性深吸氣發(fā)炎的囊下移到用力按的拇指起疼痛患因疼痛而突屏氣，稱膽囊痛征見于急性膽囊。庫瓦西耶征陽性胰頭癌壓迫膽總管導(dǎo)致塞出黃疸進(jìn)性加深囊顯著腫大，但壓痛，稱無痛膽囊增征陽性。（3）臟觸診臨床常將脾大分為度（重?。骸ぽp度：脾臟在肋下不超過3c。·中度：超過3cm但在臍水平線以上?！じ叨龋撼^臍水平線或前正中線。三、叩診（一肝肝濁音界向上移位向下擴大縮小消失代之以鼓音臨床意義右肺不張右纖維化氣腹及腸氣腫、右側(cè)張力性氣胸肝炎、肝腫、肝淤血、肝和多囊肝急性肝壞死期肝硬化和腸脹氣急性胃腸穿孔人工腹（二腹水的查（重·當(dāng)腔內(nèi)有多游離體在l000ml以上時，因體不同而現(xiàn)腹部診濁音區(qū)變動的象，稱動性濁。四、聽診（一腸鳴音·腸鳴音亢進(jìn)——機械性腸梗阻?！つc鳴音消失——急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻與機械性腸梗阻相反！）。（二振水音—胃擴、幽門阻及胃分過多。（三血管雜音·上部兩側(cè)縮期血雜音—腎動脈窄?！ぶ胁俊鲃用}或腹主脈狹窄。·臍或上腹靜脈性音——硬化所門脈高壓側(cè)循環(huán)形。五、腹部常見疾病的體征（一肝硬化黃疸蜘蛛痣肝掌肝臟度腫大縮小硬無壓痛脾大脾亢蛙腹?fàn)睿苿有詽嵋絷栃?，液波震顫，食管胃靜脈曲張、壁靜脈曲、痔核。（二幽門梗阻反嘔吐大量發(fā)酵的隔日食物主要征空時上腹部滿胃型蠕動波及動波，并振水音。（三急性腹腹膜刺激征——腹壁緊張、壓痛及反跳痛胃穿孔時，診肝濁區(qū)縮小消，聽診腸鳴減弱或失。（四急性闌炎右下腹部麥?zhǔn)宵c有顯著而固定的壓痛及反跳——診斷闌尾炎的重要依據(jù)結(jié)腸充氣試驗陽性——闌炎腰大肌征陽性——盲腸后的闌尾炎。（五急性膽炎·右下膽囊有腹壁張、壓及反跳墨菲征陽性。（六急性胰炎1.水型·表痛無腹緊張與跳上腹或上腹部有度壓但與主訴痛不相符。2.出壞死型休克腹膜刺激征移動性濁音陽腹脹腸鳴音減弱或消失上腹部可觸包塊。（七腸梗阻·腹膨脹，壁緊張有壓痛?！そg性腸梗有反跳；·機械性腸梗阻時，可見腸型及蠕動波，聽診鳴音亢進(jìn)，呈金屬性音調(diào)；·麻痹性腸梗阻時視診無腸型，聽診腸鳴音減或消失（聽診與機械性相反?。。＜?xì)目十一：肛門和直腸檢查觸診直腸指臨床意：（重而簡單）A.有烈觸痛—肛裂感染。B.觸并有波感——門、直周圍膿。C.柔光滑而彈性包——直息肉。D.質(zhì)堅硬、面凹凸平的包——直癌。E.指帶有黏、膿液血液—炎癥并組破壞。細(xì)目十二：脊柱與四肢檢查四肢關(guān)節(jié)檢查（一形態(tài)異常1.匙狀甲——缺鐵性貧血2.杵狀指（趾）常見于：①呼吸系統(tǒng)疾?。喝缰夤軘U張、支氣管肺癌慢性肺膿腫、膿胸等。②某些心血管疾病：如發(fā)紺型先天性心臟病、急性感染性心內(nèi)膜炎3.浮試驗陽——膝節(jié)腔大積液。如壓時如同絨墊的柔軟感——結(jié)核性關(guān)炎引起的膝關(guān)節(jié)積液。細(xì)目十三：神經(jīng)系統(tǒng)檢查（難而重要?。┮弧⒅袠行秃椭車兔嫔窠?jīng)麻痹鑒別點受損部位面部表現(xiàn)病因口角中樞性核上組織病對側(cè)顏面部肌肉麻痹腦血管病、腦腫和腦炎歪向病灶側(cè)周圍性面神經(jīng)核神經(jīng)病同側(cè)全部肌癱瘓受寒耳部腦膜感染神經(jīng)纖維瘤歪向病灶對側(cè)二、運動障礙（一中樞性瘓和周性癱瘓鑒別病變機制病變機制結(jié)果中樞性癱瘓上運動神經(jīng)元解除了對運動神經(jīng)元的控制反射亢進(jìn)、肌張力過高、病理反射（+）周圍性癱瘓下神經(jīng)反射到破壞深反射減或缺失肌肉張過低，理反射（-）。（二被動運動（1）力過低缺失—周圍神、脊灰前角及小病變。（2）力過高折刀樣（錐體束損害），管樣（錐體外系損害）。（三不隨意動（重1.震顫·靜止性震顫——帕金森病。動作性震顫——腦病變。撲翼樣震顫——肝性腦病。2.舞蹈癥——兒童腦風(fēng)濕病。3.手足搐搦——低鈣血癥和中毒（四共濟運動1.檢法有指試驗、指試驗輪替動、－膝－脛驗等。2.臨意義如作笨拙不協(xié)調(diào)，稱為濟調(diào)。·按損部位為小腦、感覺及前庭共失調(diào)。三、神經(jīng)反射檢查（最重要?。┡R床意義淺反射1角膜射①直接存，間接失——側(cè)面神癱瘓。②直接消，間接在——側(cè)面神癱瘓。③直接、接均消——同三叉神病變。2腹壁射①上中下腹壁反射減弱或消失分別對應(yīng)于同胸髓7～89～10、11～12病損。②一側(cè)上中、下壁反射時消失—一側(cè)體病損。③雙側(cè)—昏迷和性腹膜患者。3提睪射①雙側(cè)——腰髓l～2節(jié)病損。②一側(cè)——錐體束損害。深反射①橈骨骨膜反射頸髓5～6節(jié)①減弱或失——應(yīng)脊髓段或所脊神經(jīng)病變。②亢進(jìn)——錐體束病變?nèi)缧阅X血病急性髓炎休克期后。②肱二頭肌反射③肱三頭肌反射頸髓7～8節(jié)④膝反射腰髓2～4節(jié)⑤踝反射骶髓1～2節(jié)病理反射1巴賓基征·錐體束病變，其中巴賓斯基征意義大。·霍夫曼征多見于頸髓病變（上肢）。2奧本姆征3）戈登征4查多征5霍夫征6）肌陣攣腦膜刺激征①頸強直·見于各腦膜炎蛛網(wǎng)膜腔出血腦脊液力高。·頸強直可見于椎病、部肌肉變。·凱爾尼征也可于坐骨經(jīng)痛、骶神經(jīng)炎。②凱爾尼格征③布魯津斯基征拉塞格征坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神根炎第四單元 實驗室診斷細(xì)目一：血液的一般檢查一、血紅蛋白測定和紅細(xì)胞計數(shù)（一參考值1.血紅蛋白男：12～160／L；女：11～150／L。2.紅細(xì)胞計數(shù)男：（4.～5.）×1012／L；女：（3.～5.×1012／L。（二臨床意義貧血分級及其血紅蛋白值貧血分級血紅蛋白（b）值輕度＞90g/L；＜120g/；女＜10g/L；中度60～90g/L重度30～60g／L極重度<30g／L2.紅胞和血蛋白增多（1）對性紅胞增多大量出、連嘔、反復(fù)腹、大面燒傷。（2）對性紅胞增多：①原性：真紅細(xì)胞多癥。②繼性：·生性：新兒、高居民、山運動和體力勞動?！げ⌒裕鹤栊苑螝?、肺心、發(fā)紺先病。二、白細(xì)胞計數(shù)及白細(xì)胞分類計數(shù)（一參考值1.白胞總數(shù)成人（4～10）×109／L。（二臨床意義1.白胞數(shù)高于10×19／L白細(xì)胞多；于4×19／L稱細(xì)胞減。中性粒細(xì)胞增多或減少的常見原因中性粒細(xì)增多中性粒細(xì)減少1化膿性感：流腦肺炎、尾炎等某些病毒感、寄生感染病毒感染、傷寒、瘧疾等2嚴(yán)重組織傷：大術(shù)后、性心肌后等再生障礙貧血、細(xì)胞缺癥及惡組織細(xì)胞病3急性大出、溶血脾破裂宮外孕急性溶血。氯霉素、腫瘤藥、抗結(jié)藥物、甲狀腺藥物、X線及射性核等。4中毒、類濕性關(guān)炎應(yīng)用質(zhì)激素。自身免疫疾患：系統(tǒng)性斑狼瘡5異常增生粒細(xì)胞多見于、慢性細(xì)胞性白血，骨髓殖性疾等。肝硬化、替綜合等。2.中粒細(xì)胞核象變化①核移周圍血桿狀核多并可現(xiàn)晚粒中幼粒及幼粒等胞稱為核左移。常于各種原體所的感染大出血大積燒傷、手術(shù)、性腫瘤期②核移：中粒細(xì)胞葉過多大部分為45葉或更多稱為右移。見于巨幼細(xì)胞貧、惡性血；若疾病進(jìn)期突然現(xiàn)右移，表預(yù)后不。記憶總——他幾種胞增多減少的因增多減少嗜酸性粒細(xì)胞過敏+寄生蟲+血液病傷寒、副傷寒、應(yīng)激狀態(tài)嗜堿性粒細(xì)胞慢性粒細(xì)白血病--淋巴細(xì)胞①感染性?。?病毒感染，如疹、風(fēng)等2某些桿菌染如結(jié)核病百日咳魯菌?、谀承┭　＂奂毙詡鞑〉幕制?。。應(yīng)用糖皮激素、化劑，。接觸放射，免疫陷性疾病單核細(xì)胞1感染性內(nèi)膜炎動性結(jié)病瘧及急性感染的恢期2）單核細(xì)白血病--三、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)（一參考值成人0.5～1.5%。（二臨床意義1.反骨髓造功能狀態(tài)·增多——骨髓紅細(xì)胞系增生旺盛溶性貧急性失血性貧血時網(wǎng)織紅胞顯著增多；·減少——骨髓造血功能減低，見于再生障礙貧血、骨髓病性貧血（如白血?。?.貧療效觀察增高明抗貧治療有；反之說明治無。四、紅細(xì)胞沉降率測定（一參考值。成年性：0～1mm／h成年女：0～20m／h（二臨床意義1.生性增快婦女月期、妊、老年。2.病性增快①各炎癥：細(xì)菌性性炎癥風(fēng)濕熱結(jié)病活動期。②損及壞死心肌梗等。③惡腫瘤。④各原因?qū)У母咔虬籽绨l(fā)性骨瘤感性心膜系統(tǒng)紅斑狼瘡、腎炎肝硬化⑤貧細(xì)目二：肝臟病常用的實驗室檢查一、蛋白質(zhì)代謝檢查（一血清總白和白白／球白（A／）值測定1.臨意義肝炎肝硬化肝癌等慢性肝病常出現(xiàn)蛋白少球蛋白增加A／G比值減A／G比值倒置（A／G<）見于肝功能嚴(yán)重?fù)p害。（二血氨測定血氨高見于：①嚴(yán)肝臟損害重型肝炎肝硬化肝疾病血氨升是診斷性腦病依據(jù)之一。②肝因素：上消化大出血休克、毒等。二、膽紅素代謝檢查關(guān)于膽紅素的規(guī)律合為主—阻塞性2.非合為主—溶血；3.結(jié)合非結(jié)合增高—肝細(xì)胞。三、肝臟病常用的血清酶檢查（一血清氨轉(zhuǎn)移酶定1.轉(zhuǎn)酶升高臨床意義（1）臟疾病 谷丙轉(zhuǎn)酶ALT540u/L谷轉(zhuǎn)氨酶AST540u/L急性病毒性肝炎時，ALT與AST均顯著升高以ALT升高更加明顯?！窦敝匕Y肝炎AST明升高，●但病情惡時黃疸進(jìn)行性加深酶活性而降低即出現(xiàn)“膽-酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)嚴(yán)重壞，預(yù)后良。（2）肌梗死 急性心梗死后～8小，AT增高。（二堿性磷酶（ALP）1.床意義—增高于：①膽阻塞性?、谘赘文懴狄酝獠∪缋w維骨炎僂病軟化癥、成骨細(xì)胞等。（三γ-谷氨轉(zhuǎn)移酶γ-GT）1.臨意義—增高見①肝②道阻③臟疾急性炎γGT呈中等升高γ-GT續(xù)升高，提示病變動或病惡化。（四乳酸脫酶（LDH）1.臨意義—增高見①肝疾?。貉?，肝尤其是轉(zhuǎn)移性肝癌時LH顯著升高。②急心肌梗。四、病毒性肝炎標(biāo)志物檢測（一甲型肝病毒標(biāo)物檢查1抗-HAVIgM是早期診斷甲肝的特異性抗體。2.抗-HVIgG表著抗-HV總抗，甲肝期中滴度已升高，23個月高，病愈后可期存在對流行學(xué)調(diào)查接種疫效的觀察有要意義。（二乙型肝病毒標(biāo)物檢測—兩對檢查乙肝病毒檢測項目及意義——重要?。z測項目 陽性（+）義1.HBsAg-面抗原感染HV，見于HBV攜者或乙患者無傳染性。2.抗HBs-面抗體注射過乙疫苗或感染過HV，目前BV已清者—保護(hù)性抗體。3.HBeAg-e原有HBV復(fù)傳染性強4.抗HBe-e抗體HBV大部分被清除或抑制，傳染性降低。5.抗HBc-心抗體曾經(jīng)或正在感染HBV診斷急乙肝和斷病毒制的重要標(biāo)大三陽與小三陽臨床意義——重要！大三陽（13）小三陽（14）1.HbsA（面抗原）陽）性HBV正在大量復(fù)制有較強的傳染性。1.HbsA（面抗原）陽性HBV復(fù)制減少傳染性降低3.HbeA（e原4.抗-Hbe（e抗體）5.抗-HBc核心抗體）5.抗-HBc核心抗體）（三丙型肝病毒標(biāo)物檢測丙型肝炎抗體是有傳染性的標(biāo)志而不是保護(hù)性抗體——與乙肝抗體的本質(zhì)區(qū)別！1.丙肝炎抗體①抗-HVIgM性 見急性丙肝炎患；②抗-HVIgG性 表已有HCV感染。血肝炎有80%90%的者抗-HCIgG陽性。2.HCV-NA的測 陽性提示HCV復(fù)制活躍，染性強，治愈很快消失細(xì)目三：尿液檢查一、一般性狀檢查（一尿量1.多尿超過2500m／24h者稱為多尿。2.少或無尿少于400m／24（或17m／h者稱為少尿少于100m／24h者，稱為無尿或尿閉。（二顏色和明度尿液的一性狀及因見于①血尿泌尿系統(tǒng)炎癥、核、結(jié)、腫瘤出血性②血紅蛋尿濃茶色或醬油色）蠶豆病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、型不合的輸應(yīng)及惡性瘧疾③膽紅素尿肝細(xì)胞性阻塞性④乳糜尿絲蟲?、菽撃蚝湍蛎谀蛳到y(tǒng)染，如盂腎炎膀胱炎（三氣味爛蘋果樣氣味——糖尿病酮癥酸中毒。蒜臭味——有機磷中毒。（四酸堿反應(yīng)正常鮮尿多弱酸性中性反，pH5.～7.（平均6.0尿液度增高—多食類、蛋質(zhì)，代，風(fēng)；堿性——多蔬菜、用碳酸鈉類藥，堿、嘔吐。（五比重尿比的高低主要取于腎小的濃縮釋能。正常尿比重動在1.01～1.025?！鲈觥蹦I小球炎、糖病、蛋尿失水等；■減——尿癥、慢腎小球炎、急腎竭和腎小間質(zhì)疾等；■固定，常在1.010左右，稱為等張尿——腎質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害！！而不是正常！■休息二、化學(xué)檢查（一尿蛋白尿蛋呈陽性定量檢超過150m／24h者，稱為蛋白尿。病理蛋白尿于：①腎疾病（小球腎、腎病合征、盂炎、腎結(jié)、腎腫等）；②繼性腎損（糖尿腎病、瘡腎等③腎疾?。?、高壓、妊、中毒心能不全等（二尿糖當(dāng)血升高超腎糖閾血糖正而腎糖值低時尿定性測呈陽稱糖尿。1.血增高性尿最常于糖尿見于肢肥大癥甲狀功能亢癥嗜鉻細(xì)胞瘤、庫綜合征2.血正常性尿由于小管對萄糖的吸功能減退腎糖閾降低所的糖尿，又稱性糖尿見于慢腎小球炎、腎綜征、妊娠（三尿酮體糖尿酮癥酸毒時尿體呈強性反妊嘔吐重不能食等可致脂肪分解加強，可致尿體陽性。三、顯微鏡檢查（一細(xì)胞1.紅鏡下血尿：尿外觀無血色，每高倍鏡視野過3個以上；●肉血尿：內(nèi)含血較多，觀呈紅。血尿見于腎球腎炎性膀胱炎腎結(jié)核腎結(jié)石腎腎炎狼性腎炎紫癜性腎炎血液病腫瘤等。2.白胞和膿每高倍鏡視野超過5個白細(xì)胞或膿細(xì)胞稱鏡膿尿為泌尿統(tǒng)感染見于腎盂腎炎、膀炎、尿炎及腎核等。（二管型1.透管型正人也可有；腎質(zhì)病變，顯增多。2.細(xì)管型（1）細(xì)胞管小球疾。（2）細(xì)胞管腎腎炎、質(zhì)性炎。（3腎小管皮細(xì)胞型急性腎管壞腎病綜征慢腎小球炎晚期、高熱、妊高血壓合征等。3.顆管型—慢性腎球腎炎腎盂腎或物中毒引的腎小損傷。4.脂管型—腎病綜征、慢腎小球炎性發(fā)作、毒性腎。5.蠟管型—腎小管病變嚴(yán)重，預(yù)后較差。（三結(jié)晶體若經(jīng)出現(xiàn)于鮮尿中伴有較紅細(xì)胞懷疑有泌系結(jié)石可能若在服用磺胺時尿出現(xiàn)大磺胺結(jié)體，應(yīng)時停藥。（四）病原體1.直涂片平每個油視野的菌數(shù)>1，尿菌陽性。2.細(xì)定量培菌落計數(shù)10／ml為菌陽性。細(xì)目四：糞便檢查一、一般性狀檢查糞便的顏色及性狀——重要！大便顏色性狀提示疾病1.水樣或樣腹瀉，如性胃腸、甲狀功能亢癥2.米泔樣霍亂3.黏液膿或黏液血便痢疾、潰性結(jié)腸、直腸癌4.果醬樣阿米巴痢疾5.鮮血便腸道下段血6.柏油樣上消化道血7.灰白色阻塞性黃疸8.細(xì)條狀直腸癌9.綠色乳兒消化不良二、顯微鏡檢查1.細(xì)胞（1）細(xì)胞急細(xì)菌性疾、潰性結(jié)炎過敏性結(jié)炎、腸寄生蟲，可見較多的嗜性粒細(xì)。（2）細(xì)胞腸下段炎或出血可見。（3巨噬細(xì)胞細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸。2.食殘渣—消化不。3.寄蟲。三、化學(xué)檢查隱血驗陽性見于消性潰瘍活動胃鉤蟲以及化道炎血性疾病等。消化潰瘍隱試驗呈斷陽消化癌癥持續(xù)性陽故試驗對化道出血的診斷及化道腫的普查初篩和測均有要義。注意—“假性反應(yīng)”服用鐵劑食用動血或肝類肉以及量綠葉菜時，可出現(xiàn)假性。口出血被下后也陽性。第五單元 心電圖診斷一、心電圖診斷心電圖各部分的正常圍及其變化主要意義1.P波若P波在aR導(dǎo)聯(lián)直立，Ⅱ、Ⅲ、aF導(dǎo)聯(lián)置，稱為逆行P波，表示激動起源于房室交界區(qū)。正常：P波時間.1。·異常：P時間>0.1且切雙峰間距004，表示左房肥大心房內(nèi)導(dǎo)阻滯。電壓：·正常肢體導(dǎo)聯(lián)P電壓<025，胸導(dǎo)聯(lián)<0.0。·異常：P電壓在導(dǎo)聯(lián)0.25，胸導(dǎo)聯(lián)0.20，提示右心房肥大。2.-R間--激動從心房傳到心室的時間·從P波開到R波（際是Q波）開=P波R段正常0.1～020sQS波群1、2導(dǎo)聯(lián)多呈rS型，／<1，1<1.0V，超過—右心室大?！?、6導(dǎo)聯(lián)以R波為，／>1，5<2.5，超過——左心肥大?！<0.5，超過——右心室大·a<1.2，a<2.0，超過——左心室大4.Q波·Q的振幅得超過導(dǎo)聯(lián)R波的1／4，不得超過0.4異常Q波，見于心肌梗死。5.-T段·正常-T段為等電位。-T段下移不過005?！?T段上抬在1