病例分享內(nèi)分泌系統(tǒng)

病例分享內(nèi)分泌系統(tǒng)第1頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二基本信息：姓名：徐某性別：男性年齡：64歲族別：漢族職業(yè)：退休婚姻：已婚

2010年5月26日入院第2頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二主訴：發(fā)現(xiàn)血糖增高四年，加重一周現(xiàn)病史：

患者自訴2008年06月在單位體檢時(shí)，查空腹在8—9mmol/l，餐后血糖在12—14mmol/l，診斷為“2型糖尿病”。第3頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二現(xiàn)病史：

既往口服二甲雙胍片、美吡達(dá)、瑞格列奈等藥物，現(xiàn)口服二甲雙胍片、消渴丸。一周前出現(xiàn)頭暈、乏力、煩渴癥狀。在我院門診查空腹血糖12mmol/l，尿糖3+。第4頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二既往史：高血壓病史10余年，最高血壓160/90mmHg，間斷口服“北京降壓0號”等降壓藥物。余無特殊病史。第5頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二個(gè)人史：

有吸煙史38年，平均20支／日，飲酒適量。

第6頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二家族史：

父母已故（父因胃癌去世，母患2型糖尿病），余無此類病人。第7頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二體格檢查：

身高：164cm體重：75kgBMI：27.8kg/cm2

BP：160/80ｍｍＨｇ

第8頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二相關(guān)檢查1：尿常規(guī)：尿糖陽性3+，尿酮體陰性血脂：甘油三脂1.54mmol/L

總膽固醇5.96mmol/L

高密度脂蛋白1.82mmol/L

低密度脂蛋白4.00mmol/L

肝、腎功均正常。第9頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二相關(guān)檢查2：心電圖：竇性心律，非特異性T波異常，左房增大可能，前間壁心肌瘢痕？動態(tài)心電圖：竇性心律，STⅡ、Ⅲ、avf壓低。動態(tài)血壓：晝夜收縮壓、舒張壓值>25%呈非勺型改變。24小時(shí)血壓水平較高，最高達(dá)170/100mmHg。第10頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二相關(guān)檢查3：頸動脈B超：左側(cè)頸總動脈膨大處后壁斑塊形成。腹部B超：脂肪肝，膽壁稍毛。眼底熒光造影未見明顯異常。第11頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二相關(guān)檢查5：空腹早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后

12時(shí)凌晨

11.4mmol/l

17.0mmol/l

15.2mmol/l

16.0mmol/l

10.3mmol/l

12.4mmol/l

11.4mmol/l

9.2mmol/l血糖監(jiān)測：第12頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二相關(guān)檢查：

胰島素水平測定同步血糖：時(shí)間空腹

1小時(shí)

2小時(shí)

3小時(shí)胰島素水平4.16miu/ml18.13miu/ml16.61miu/ml11.58miu/ml

血糖7.73mmol/l12.14mmol/l14.05mmol/l11.15mmol/l第13頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二病例特點(diǎn)：老年男性,有高血壓病史10年，糖尿病病史4年有家族史形體肥胖胰島素分泌水平較低，基礎(chǔ)、餐后血糖均高口服多種降糖藥物，血糖控制較差已有并發(fā)癥，合并癥多，為心血管高危人群血壓、血脂異常第14頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二確定診斷：1、2型糖尿病合并大血管病變2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3、高血壓病2級極高危組4、高脂血癥

5、脂肪肝

頸動脈粥樣硬化

第15頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加

(1)隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖）或≥11.1(200)

(2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）或≥7.0(126)

(3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1(200)2.無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷第16頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二OGTT試驗(yàn):

OGTT試驗(yàn):

在清晨空腹時(shí)進(jìn)行，成人口服75克無水葡萄糖或82.5克含一分子水的葡萄糖，溶于250~300ML水中，5~10分鐘飲完，空腹及開始飲葡萄糖水后2小時(shí)測靜脈血漿葡萄糖1第17頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二評估危險(xiǎn)程度：

第18頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二高血壓危險(xiǎn)分級的因素（表I）心血管疾病的危險(xiǎn)因素靶器官損害并存的臨床情況I用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓的水平（1-3級）男性>55歲女性>65歲吸煙總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男<55歲，女<65歲）左心室肥厚（心電圖，超聲心動圖或X線）蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高106-177mmol/L(1.2-2.0mmol/L)超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動脈）視網(wǎng)膜普遍或灶性動脈狹窄腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐濃度>177mmol/L第19頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二冠心病分類急性冠脈綜合癥:

包括:不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死.慢性冠脈病:

包括:穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀性心肌缺血、缺血性心力衰竭(缺血性心肌病)

第20頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二無癥狀性心肌缺血

是無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病，亦稱隱匿性冠心病。第21頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二討論：目前存在的問題？胰島素分泌不足，空腹及餐后血糖均高肥胖，胰島素抵抗較嚴(yán)重老年男性，口服降糖藥物控制不佳存在血壓、血脂異常此病人目前降糖方案是否需要調(diào)整第22頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二2007年中國2型糖尿病診治指南指出

高血糖的藥物治療應(yīng)基于2型糖尿病的兩個(gè)主要異常病理生理改變：——胰島素抵抗——胰島素分泌受損中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008；24(2)：2a1-22.第23頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二

2型糖尿病控制目標(biāo)≥2.2<2.2<1.5TG(mmol/L)>4.02.6-4.0<2.6LDL-C(mmol/L)<0.91.1-0.9>1.1HDL-C(mmol/L)≥6.0≥4.5<4.5TC(mmol/L)≥27<27<25男性BMI(kg/m2)≥140/90>130/80-<140/90<130/80血壓(mmHg)>7.0>10.0

≤7.0≤10.0

4.4-6.14.4-8.0空腹非空腹血糖(mmol/L)差尚可理想摘自《中國糖尿病防治指南》

第24頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二2型糖尿病科學(xué)、合理的治療應(yīng)該是綜合性治療，包括降糖、降壓、調(diào)脂、減重和改變不良生活習(xí)慣等措施降糖治療包括采用飲食控制、合理運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和降糖藥物等綜合性治療措施第25頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二啟動胰島素治療的時(shí)機(jī)

T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素聯(lián)合治療?！?007年中國糖尿病防治指南針對此類病人我們應(yīng)該選擇哪種胰島素治療呢？第26頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用

一般情況下，基礎(chǔ)胰島素是口服藥物失效時(shí)實(shí)施口服藥物和胰島素聯(lián)合治療的首選用藥。

——2007年中國糖尿病防治指南第27頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二來得時(shí)=理想的基礎(chǔ)胰島素作用無峰，持續(xù)24小時(shí)，長效、平穩(wěn)降糖，一日一次，患者依從性好低血糖少，實(shí)現(xiàn)空腹血糖正常化吸收穩(wěn)定，作用重復(fù)性好澄清溶液，無需搖勻第28頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二具體治療方案：1、進(jìn)行高血壓、糖尿病教育，制定飲食、運(yùn)動計(jì)劃。2、甘精胰島素10u，日一次皮下注射，監(jiān)測血糖，逐步調(diào)量至22u。3、鹽酸二甲雙胍500mg，日三次口服。第29頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二其他治療：1、福辛普利片口服降壓治療。2、普伐他汀片口服以調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，并配合阿司匹林腸溶片口服以抗血小板聚集治療。3、建議行冠狀動脈造影檢查。第30頁，共33頁，2023年，2月20日，星期二體會總結(jié)：1、對口服降糖藥物控制不佳的老年患者，應(yīng)盡早啟用胰島素治療。2、對于病史長、肥胖的老年患者，基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍片存在明顯優(yōu)勢：血糖易達(dá)標(biāo)節(jié)約胰島素用量降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)3、使用基礎(chǔ)胰島素治療，使用方便，一日一次，患者依從性好。4、合并癥較多的糖尿病患者，在血糖達(dá)標(biāo)的