冠狀動脈旁路移植術后再次血運重建策略中國專家共識(2022版)

冠狀動脈旁路移植術后再次血運重建策略 中國 專家共識（2022版）、循醫(yī)學臨床實踐經(jīng)驗了《中（2022，+ +++ +（coronary heart diseaseD）已經(jīng)2.9中CHD約1100萬［1］。變部位和變決選CHD方式包括經(jīng)皮介入（percutaneous coronary interventionI）、coronaryarterybypassgraftinCAB）hybridcoronaryrevascularizationRCABG2060CHDSYNTASYNergybetweenpercutaneouscoronaryinterventionwithTAXusandcy33CABGCABG“金標準”橋在我國的90；化搭橋顯著提高遠期通暢率和生存率降低主要心不良事件majoradversecardiovasculareventsMAC在我國使用率為因此大隱靜greatsaphenousvein仍然臨床應用最橋2020CABG45隨著G手例數(shù)逐增加需要再次數(shù)量也不斷增包和再次血高CHD然加靜橋CABG、心低因使再次度和風險明顯增加目前我國心臟CABG后再次策略法尚無循證依據(jù)也乏應的專家共識4-因此共識編寫專家根據(jù) 2021ACC/AHA/SCAI》《2018ESC血病血專家共識》結合近幾年循證醫(yī)學證據(jù)及臨床實踐經(jīng)驗［5-9］編寫了冠狀動脈旁路移植術后患者血策略專家共識（2022）》以供廣大血管病專業(yè)醫(yī)生參考。一、團隊決策病史、既往血CABG心功能以及其他要器功能進行回顧分析和評判。然后，根據(jù)冠狀動脈造影及其他有創(chuàng)檢查，詳細了解自然冠狀動脈、橋血管以及吻合口的病和程度，了解橋血管的行和分，了解血管以及以的橋血管，共血的要、行、和，后合該患者血的方式、外預案以及遠期隨訪計劃。二、CABG血征CABG術后需要接受血的原因主要包括兩類： 橋血管失功或者自然冠狀動脈病進展；根據(jù)時間發(fā)生的早晚橋血管失功也分為早期（6個月及晚期（6個月后）［10］。CABG早期血的征主要為橋血管失功引起的圍手術期肌梗死并有血流動力學不穩(wěn)。CABG3~4干嚴、較大面積肌處于缺態(tài)。三、CABG策略盡臟外科技藥物應用取得了飛速進步，但橋通暢率往往因受到栓事件、內膜纖維化以及粥樣硬化等諸多不利因素影響，其通暢率仍是受到極大關注問題，尤其是靜通暢率。有研究顯示，CABG即刻造影現(xiàn)率CABG1內10~15靜10靜通暢率左。因受CABG有面進。于CABG及進顯首CABG手相比，圍手死亡風險顯增。雖目前尚無 CABG有關PCICABG床隨機對照研究，但是多部南及共識，對有缺癥CABG均推薦首選 介入。當無法受介入、存大面積急性肌梗死、多支或吻口情況下，考慮CABG手。一項美國國家注冊研究共納入 11118例結果顯示CABGPCI中 65對PC35PCPCICABGIPCICABGPCCABGCABGcln、流、輸風險以及死亡率都高于規(guī)6因此心臟團隊面評估臨床情況、類型謹慎選擇最佳運建策略及手方案顯尤CABG早期缺和失功：據(jù)報道G早期心肌梗死約4.51原因栓、和流、運建運建和。臨床Q、、心失、心肌志物異升高、節(jié)段壁運異甚至流力學穩(wěn)定等2當述臨床時推薦心臟團隊依據(jù)運建、缺面積、伴疾和臨床情況進綜評估制定決策若流力學穩(wěn)定經(jīng)機械輔助循 環(huán)支持穩(wěn)定流力學盡快造影檢查；否則 直接開胸探查以明確缺原因同時指治療CABG后PCISVGPCI、存在彌漫狹窄并吻口狹窄推薦CABGCABG晚與：CABG術晚次表主要展新所致有研究顯示年齡、糖尿、腎功能、外CABG次建要在要要：只有在藥物廣泛（>10左室面積）且方次有CABG史I其和晚劣無CABG史［］目前關兩種次方式比研究十有限AWESOME（ahyOperativeMortalityEvaluation）研究顯示次CABG住院間死亡一些觀察則PCICABPCCTOPCICABGCABG。、CABG介入治療CABG術分吻口近端遠端）及體部）手術操引起吻口狹窄及膜損傷引起急性栓多見CABG膜增生及狹窄多見CABG術11及多見CABG術遠遠帽富含膽固醇、泡沫細胞急性破裂栓發(fā)生率較高及膜增生較慢閉塞發(fā)生率低發(fā)生多與手術操、競爭流危險素控制良關。一介入治療入路研究表明經(jīng)橈與股入路PCI總體成功率經(jīng)橈入路舒較高、并發(fā)癥風險 X。RJudkinsrightMMultipurpos、AAmplatzleftJRP、HockeyStick、L、RAmplatz rightJR也采專如Runway系列也情況專三功能與腔像學評估無創(chuàng)功能學評估搭后定期心臟功能學評價于患遠期策略、改善預后具有重要常無創(chuàng)像、心臟、心、心像、心像心CABG5無患規(guī)評估功能心情況于CABG重、CABG期、、多支病變或存隱匿心缺患則早期、超聲提示多部位室壁運動異常和嚴重逆性灌注損（>左室面積10）患者，推薦盡早行冠狀動脈造影檢查［30-31］。橋流儲備分數(shù)（fractionalflowreserve，學檢測效果毋庸置疑，但在橋PCIFFR橋下游為自然冠狀動脈和橋側支，同時存在競爭流，因此使橋存在嚴重狹窄病變，F(xiàn)FR仍處正常范圍，特異性強但敏感低另外，由橋病變進展通常測，F(xiàn)FR橋PCI存在較［32-33］FFR冠狀動脈橋病變嚴重和的行性進。影像學：橋造影與影像學技術如 光學相干斷層顯像（opticalcoherencetomography，OCT）和超聲（intravascularultrasound，IVUS）相結合 明確病變性質，支架型號的選擇、是否應用遠端保 護裝置等橋病變策略的制定意義［34-35］OCT分辨率高，幫助術者更好地判斷病變性質、栓及無 復流便充分準備防措施IVUS則更適用不全及直徑粗的橋病變目前乏影像橋病變的明確診斷標準，如果單純橋吻合口狹窄但流，患者臨床情況決定是否進行橋處。（四）遠端栓塞的預防和處理 遠端保護裝置：遠端保護裝置在橋血管PCI術中的 有效性和安全性已被多項隨機對照試驗證實，其可以顯著降 低靜脈橋血管 PCI術后 30 d的心血管事件，并獲得歐美指 南推薦［36-37］，但目前遠端保護裝置在臨床使用中比例仍然較 低，據(jù)推測可能與操作困難、存在潛在損傷遠端血管的風險、 花費增加或手術時間延長等因素有關。另外，遠端保護裝置 不建議用于遠端吻合口病變。Y型橋及序貫橋血管能否使用 遠端保護裝置，則需考慮病變置、和遠 端保護裝置能否處等因素的［38］。術中及手術：術中用的血管 及，、和。尼于作用時間較長、低血不較，可能較其 血管有。術中及手術可素、低素及比。血栓，否則不建議 用血Ⅱb/Ⅲa受體。手術用藥外，還包括血及血管活性等治療，根患者臨床情況、術中介入策略等因素再結合指南制定個體化方案［2］。血栓抽吸：急性橋血管閉塞且血栓時，可考 慮行血栓抽吸［39］。PCIPCI2。0μ使得內和成發(fā)生“汽”于性輕中鈣難均具于中Niccoli41］發(fā)使證實微阻（比 =0.0）Ⅳa型心肌 梗死均降低（比 =0.04）ULTRAMA（UtilityofLaserforTranscatheterAtherectomy-MulticenterAnalysisaroundNaniwa）中靜開口與組相比1年心事件發(fā)生率上差異無統(tǒng)計意義他幾均提靜與傳統(tǒng)介式相比安全推廣至臨床常規(guī)仍然需 步證據(jù)持42-4目前尚無指南提出于橋推薦負荷重合鈣難以PCIMACE、靶運重建、靶運重建、內栓全因死亡發(fā)生率無著差異［45-46］因此對以上兩種選擇、。因6內靶死不［47］I然冠狀動之處過大圍手死栓塞發(fā)生率［］且著改善通暢率。既往均實較直徑小減少 斑塊脫垂面積死發(fā)生率選擇考慮選擇靶直徑相當或小動PCI全面評估動剖特點特別極度腔細小此易痙攣且潛發(fā)較高規(guī)推薦行PCI治療。必要時可對術前管腔直徑>2.0 mm的動 脈橋行 PCI［49-50］。（2）早期乳內動脈橋狹窄多數(shù)為吻合口病變，對低壓 球囊擴張反應較好，若乳內動脈內徑較小，單純經(jīng)皮冠狀動 脈球囊成形術（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）可能優(yōu)于支架置入術治療［49，51-52］。（3）對于近端及體部病變的動脈橋血管，若管腔大小 合適可考慮行支架置入治療，由于既往研究顯示藥物涂層支 架及金屬裸支架并無顯著差異［53］，故術者可根據(jù)患者臨床 情況選擇合適的支架。 （）由于 CABG術后早期橈動脈橋易發(fā)生痙攣，且難以 預防，術中往往較難判斷狹窄是否為痙攣導致，且多數(shù)為吻 合口病變，對球囊擴張反應較好。因對于 CABG術后早期 橈動脈橋狹窄，可考慮單純 PTCA治療。時 PCI前應血管痙攣層導導致的“狹窄［49-52］。（）橋血管病變 CTO病變由于脈橋狹窄較大，病變成低，因有其他治療選擇，否則不主張脈橋 CTO病變。但對于解剖條件適合的定患者，脈橋 CTO后亦可用于處理自然冠狀動脈病變的逆向路徑。 臨界病變脈橋血管臨界病變是否應該干預目前存在爭議。VELETI（SealingModerateCoronarySaphenousVEinGraftLesionsWithPaclitaxel-ElutingStents）研究顯示支架組與藥物治療組在靶病變心血管事件發(fā)生率 方面差異無統(tǒng)計學意義［54］。因此對于臨界橋血管病變可考 慮藥物保守治療并定期隨訪。 Y型橋及序貫橋狹窄多發(fā)生于吻合口處：對于橋血管吻合口狹窄的處理，可參考自然冠狀動脈分叉病變的處理策略［55］。管腔直徑較小的橋血管：既往已有研究證明與PTCA相比，支架置入可增加術后即刻管腔直徑，減少術后遠期心 血管事件的發(fā)生。單純 PTCA可能會導致斑塊脫落，增加遠 端閉塞的風險［56］，因此建議僅在管腔直徑較小的橋血管病 變中行單純 PTCA治療。值得注意的對脈橋行 PTCA治療，發(fā)藥物能明顯［57］。CABG術后自然冠狀動脈入治療策略 CABG術后自然冠狀動脈較CABG術后血管病變增加10［58-59］。CABG術后自然冠狀動脈病變，CTO病變比［60］。然此病變 加的明，可能與因有：）橋血管自然冠狀動脈“競爭”血流，這種血流產(chǎn)生的低震動應力導致血管內皮功能障礙血管重塑，加自然冠狀動脈粥樣硬［60-61］。橋血管狹窄程越輕，“競爭血流就越顯著，自然冠狀動脈病變也越［60，62］?！案偁帯毖鞯恼{節(jié)作用更弱因而應的自然冠狀。CABG病變狹窄程度越重通常病變進展越快［60］（3）粥樣硬化傳統(tǒng)危險因素自然冠狀CABG或血管病變進展均可再次誘發(fā)心肌缺血［64］。CABG術后患者PCICABGPCICABG遠期臨床結局似CABG故血管解剖合適的CABG術后患者優(yōu)先考慮PCI［65］CABG術后自然冠狀PCI狀CTO病變?yōu)槔鼵ABG術后較非CABG患者I手術成功率降低但院內死亡、心肌梗死和冠狀穿孔風險更高［66］；管CABGPCI血PCI風險降低PCI期和期風險均較高［67-77］目前臨床CABGPCI2/3自然冠狀［69-70］血管發(fā)缺血或自然冠狀I亦可首選血管I隨后早經(jīng)橋血管自然冠狀完成逆向 ［］?？傊瓽術后患PCI術前應充分評估自然冠狀和血管解剖以優(yōu)先自然冠狀PCI；先血管I則應掌握后續(xù)自然冠狀I的機。PCICABGPCICTOPCI。PCI“罪犯”且先處理盡量避免入支架否則能影響期PC。栓閉塞PCI早期（幾周或幾月完成PC以防止。若栓開則先對閉塞PCI栓影響盡量避免PCI