(1.3)-走進醫(yī)學微生物腸桿菌科

第九章腸桿菌科細菌感染案例討論—共同生物學特性腸桿菌科乳糖發(fā)酵試驗非致病菌：正常菌群（大腸桿菌）致病菌致病菌機會致病菌正常菌群轉變的致病菌分類形態(tài)與結構：G-桿菌，菌毛、鞭毛、莢膜、無芽胞培養(yǎng)特征：普通瓊脂培養(yǎng)基、血瓊脂平板、液體培養(yǎng)基乳糖發(fā)酵試驗五糖發(fā)酵試驗（葡乳麥甘蔗）

H2S試驗

IMViC試驗動力試驗抗原結構O抗原、H抗原、莢膜抗原（K、Vi）抵抗力弱變異易產(chǎn)生耐藥性變異生化反應3HAg鞭毛AgLPS莢膜Ag(多糖、多肽)OAg乳糖發(fā)酵+乳糖發(fā)酵-乳糖發(fā)酵結果葡萄糖乳糖H2S半固體管吲哚試驗甲基紅試驗VP試驗枸櫞酸鹽試驗大腸埃希菌志賀菌（痢疾桿菌）沙門菌傷寒沙門菌+++++------/+-/++++-++--糞便/血液增菌腸道鑒別培養(yǎng)基克氏雙糖鐵培養(yǎng)基生化反應五糖發(fā)酵試驗蛋白胨水管（吲哚試驗）半固體管（動力試驗）血清學鑒定種屬志沙培養(yǎng)基a生長腸道細菌b致病菌vs非致病菌區(qū)分大腸桿菌、沙門菌不區(qū)分傷寒沙門菌、志賀菌腸桿菌科測定單菌落革蘭氏染色生化反應實驗室檢查固體-斜面-乳糖FeSO4半固體-葡萄糖-動力克氏雙糖鐵培養(yǎng)基乳糖：大腸桿菌FeSO4：沙門菌（除傷寒沙門菌）葡萄糖：產(chǎn)酸產(chǎn)氣—大腸桿菌、沙門菌產(chǎn)酸不產(chǎn)氣—志賀菌、傷寒沙門菌動力：志賀菌（無鞭毛）大腸埃希菌正常菌群致病菌機會致病菌致病菌腸道外感染內源性感染腸道感染外源性感染（糞-口傳播）化膿性感染：腹膜炎、闌尾炎、敗血癥等泌尿道感染：上行感染尿頻、排尿困難、膿尿腸產(chǎn)毒素性大腸埃希菌（ETEC）腸致病性大腸埃希菌（EPEC）腸出血性大腸埃希菌（EHEC）腸集聚性大腸埃希菌（EAEC）致病物質：腸毒素、定植因子抗原（菌毛）癥狀：水樣便、低熱腸侵襲性大腸埃希菌（EIEC）致病物質：無動力不產(chǎn)生腸毒素，細菌侵入癥狀：發(fā)熱、膿血便、里急后重致病物質：不產(chǎn)生毒素、無侵襲力，黏附/抹平損傷癥狀：水樣腹瀉致病物質：菌毛、志賀毒素、黏附/抹平損傷癥狀：水樣腹瀉鮮紅色血便出血性結腸炎溶血性尿毒綜合癥致病物質：束形成菌毛、粘附因子癥狀：水樣腹瀉（微絨毛變短）分泌性腹瀉炎癥性腹瀉分泌性腹瀉炎癥性腹瀉分泌性腹瀉Stx看圖回答問題EPECLTSTETECEHECEIECEAEC菌株病變部位

發(fā)病年齡

疾病與癥狀

致病物質及機制腹瀉類型ETEC

小腸成人兒童旅游者腹瀉、嬰幼兒腹瀉、水樣便LT---ATP→cAMPST---GTP→cGMP定植因子（菌毛）分泌性腹瀉EIEC

大腸

成人兒童志賀樣膿血便侵入腸粘膜上皮細胞,在細胞內生長，破壞細胞，形成炎癥和潰瘍，產(chǎn)生膿血便炎癥性腹瀉EPEC

小腸嬰幼兒

急性腹瀉(水樣便)粘附微絨毛,刷狀緣,使微絨毛萎縮,上皮細胞受損,功能障礙分泌性腹瀉EHEC(O157:H7)

大腸5歲以下兒童水樣便至伴劇烈腹痛的血便，可并發(fā)急性腎衰、血小板減少、溶血性貧血的溶血性尿毒綜合癥(HUS)黏附素（菌毛）毒素(志賀樣毒素）炎癥性腹瀉EAEC

小腸嬰兒持續(xù)性水瀉黏附素菌毛、毒素分泌性腹瀉志賀菌（痢疾桿菌）細菌不入血分類A群痢疾志賀菌（不發(fā)酵甘露醇）疾病重，小兒急性中毒性痢疾、溶血性尿毒綜合癥B群福氏志賀菌慢性，我國常見C群鮑氏志賀菌D群宋內志賀菌緩慢發(fā)酵乳糖、輕型感染、抵抗力最強、我國常見致病物質侵襲力細菌內吞入結腸黏膜、炎癥性損傷壞死黏膜死亡白細胞死亡上皮細胞纖維蛋白血膿血黏液便內毒素腸黏膜腸黏膜上皮腸壁自主神經(jīng)內毒素吸收發(fā)熱、中毒性休克炎癥、壞死、脫落、潰瘍、出血膿血黏液便腸功能紊亂、蠕動失調、痙攣腹痛、里急后重外毒素志賀毒素（EHEC溶血性尿毒綜合征HUS）表現(xiàn)欲便不暢、欲罷不能、所排無幾菌痢志賀菌（痢疾桿菌）急性細菌性痢疾慢性細菌性痢疾：病程多在2個月以上，遷延不愈或時愈時發(fā)急性典型性：潛伏1-3d，突然發(fā)病，發(fā)熱、腹痛急性非典型性：易誤診，導致帶菌和慢性菌痢水樣腹瀉膿血黏液便，里急后重1d中毒性痢疾：無胃腸癥狀，多見于小兒全身中毒癥狀：高熱，休克，內毒素引起微循環(huán)障礙發(fā)生DIC所致，可造成多器官衰竭和腦水腫中毒性菌痢病人沙門氏菌分類腸道沙門菌邦戈沙門菌6個亞種腸道沙門菌腸道亞種致病物質致病病原性沙門菌傷寒沙門菌甲型副傷寒肖氏沙門菌希氏沙門菌豬霍亂沙門菌鼠傷寒沙門菌腸炎沙門菌傷寒副傷寒腸熱證胃腸炎侵襲力：莢膜Vi抗原，菌毛，III型分泌系統(tǒng)內毒素：白細胞數(shù)量下降，體溫升高外毒素：腸毒素（ETEC腸毒素）腸熱證敗血癥胃腸炎無癥狀帶菌者腸熱證：傷寒/副傷寒沙門菌小腸黏膜M細胞Mf繁殖腸系膜淋巴結大量繁殖胸導管血液第一次菌血癥肝、脾、腎膽囊繁殖血液循環(huán)血液第二次菌血癥潛伏期發(fā)熱、不適、全身疼痛等前驅癥狀傷寒癥狀持續(xù)高熱、相對緩脈肝脾腫大、玫瑰疹等全身中毒癥狀膽：膽汁—腸道—排出體外侵入腸壁、淋巴組織IV型超敏反應局部壞死、潰瘍，腸出血、腸穿孔腎：尿，帶菌肝、脾：肝脾腫大皮膚：出血—玫瑰疹內毒素：高熱、相對緩脈外周WBC降低細菌引起的腸道感染腸熱癥：細菌侵入M細胞，引起菌血癥、內毒素血癥。感染性腹瀉：分泌性腹瀉、炎癥性腹瀉。

分泌性腹瀉：細菌或其產(chǎn)物作用于小腸上皮細胞，引起腸液分泌增多和/或吸收障礙而導致的腹瀉。患者多不伴有發(fā)熱，糞便性狀為稀便或水樣便，糞便的顯微鏡檢查多無細胞，或可見少許紅、白細胞。主要感染小腸。炎癥性腹瀉:病原體侵襲上皮細胞，引起炎癥而導致腹瀉。常伴有發(fā)熱、黏液便或黏液血便，糞便的顯微鏡檢查見有較多的紅、白細胞。主要大腸受影響。分泌性腹瀉炎癥性腹瀉細菌引起的腸道感染分泌性腹瀉主要病原菌：

大腸桿菌某些血清型：ETEC、EPEC、EAEC胃腸炎

腸道沙門菌腸道亞種：常見3種細菌胃腸炎

霍亂弧菌、副溶血性弧菌等：霍亂、腹瀉(食物中毒)

艱難梭菌：抗生素相關性腹瀉、偽膜性腸炎細菌引起的腸道感染炎癥性腹瀉主要病原菌：

大腸桿菌某些血清型：EIEC、EHEC胃腸炎

志賀菌：4群，引起兩種類型的痢疾

其它種類細菌性胃腸炎：如空腸彎曲菌、小腸結腸炎耶爾森菌等。案例分析一患者，25歲，發(fā)熱7d就診。主述：一周前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，咽干，體溫最高37.8℃。食欲不振、乏力、腹脹，嘔吐1次，為胃容物，瀉稀便1次。家中自服抗生素，體溫逐漸至39℃，不能自退。入院檢查：體溫40℃，相對緩脈，肝、脾略腫大，腹部見玫瑰疹。血白細胞4.2×109/L，中性粒細胞70%，淋巴細胞4%。兩次血和糞便培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)致病菌。入院后兩次取血做肥達試驗，其結果如下：傷寒H1:80；傷寒O1:80；甲型副傷寒沙門菌H1:40；肖氏沙門菌1:40。入院12d，傷寒H1:320;傷寒O1:320；甲型副傷寒沙門菌1:40；肖氏沙門菌1:20。討論：根據(jù)此結果可初步診斷為什么疾?。繛檫M一步確診，應首先做什么檢查？患者如何治療？1.稽留熱：

體溫持續(xù)于39℃～40℃以上，達數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃。見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒等的發(fā)熱極期。

2.弛張熱：

體溫在39℃以上，但波動幅度大，24小時內體溫差達2℃以上，最低時一般仍高于正常體溫。常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥等。

3.間歇熱：

高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，體溫波動幅度可達數(shù)度，無熱期(間歇期)可持續(xù)1日至數(shù)日，反復發(fā)作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

4.回歸熱：

體溫驟然升至39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)若干日后即有規(guī)律地交替一次。見于回歸熱螺旋體引起的發(fā)熱。

5.波狀熱：

體溫逐漸升高達39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平，數(shù)天后再逐漸升高，如此反復多次。見于布魯菌病感染。

6.不規(guī)則熱：

發(fā)熱無規(guī)律，見于結核病、風濕熱、感染性心內膜炎等。高熱伴肝脾大、白細胞正?；驕p少的感染疾病1.傷寒和副傷寒2.斑疹傷寒3.布魯菌病4.粟粒性肺結核5.鉤端螺旋體病(流感傷寒型)6.革蘭陰性桿菌敗血癥7.病毒感染8.瘧疾患者持續(xù)發(fā)熱7d，食欲不振、乏力、腹脹，體檢體溫40℃，相對緩脈，肝、脾略腫大，腹部見玫瑰疹。可初步診斷為：腸熱癥肥達實驗患者的兩次血液和糞便中未檢查出細菌，為進一步確診，應及時對患者進行骨髓傷寒沙門菌的分離培養(yǎng)和鑒定。對患者進行兩次取血做肥達試驗，其結果如下：入院時，傷寒H1:80；傷寒O1:80；甲型副傷寒沙門菌H1:40；肖氏沙門菌1:40。入院12d，傷寒H1:320;傷寒O1:320；甲型副傷寒沙門菌1:40；肖氏沙門菌1:20。傷寒H、O第二次結果較第一次高4倍，考慮傷寒可能性較大。發(fā)病后周數(shù)

1234567880706050403020100陽性率（%）血糞尿2~3周：糞便、尿液1~2周：血液傷寒和副傷寒是國家法定乙類傳染病，溫熱帶地區(qū)多見。傷寒桿菌只感染人類，唯一的傳染源是患者或帶菌者。我國傷寒和副傷寒的發(fā)病已得到較好控制，多為散發(fā)病例，但也有局部暴發(fā)流行，主要以農(nóng)村地區(qū)的水源污染傳播為主，兼具地區(qū)特點。近年感染已明顯由傷寒沙門菌轉向甲型副傷寒沙門菌。傷寒是一種全身性疾病，基本特征是持續(xù)的菌血癥與內毒素血癥，典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、全身及消化道中毒癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、相對脈緩、玫瑰疹、肝脾大、白細胞減少、嗜酸性粒細胞減少或消失等?；颊呷绾沃委?？藥物敏感實驗1.喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等)：抗菌譜廣、可用于治療L型傷寒、傷寒，成人首選。2.三代頭孢菌素：用于兒童、孕婦、耐喹諾酮類菌株及重癥感染。3.阿奇霉素：用于兒童和孕婦，對輕中度感染有效。治療藥物：初始治療失?。≡摶颊咦≡汉笫褂米笱醴承庆o脈滴注，治療2天體溫不降。初始治療失敗，你覺得原因是什么？初始治療失敗需考慮：耐藥菌感染?遷徙灶感染并發(fā)癥?合并其它疾病?傷寒會復發(fā)與再燃嗎？原因是什么？傷寒復發(fā)與再燃1.復發(fā)：本病易復發(fā)。在患者熱退后1~3周,發(fā)熱等臨床表現(xiàn)重又出現(xiàn)，但較初發(fā)時癥狀輕，病程較短，血培養(yǎng)可再獲陽性。復發(fā)的原因與機體免疫功能低下，潛伏在體內的傷寒桿菌重新繁殖入血，或抗感染治療不充分有關。2.再燃：在病程的2~3周,體溫開始波動下降但尚未恢復正常,體溫又重新上升,血培養(yǎng)再次陽性。再燃的機制與復發(fā)相似。案例分析二

患者，女，27歲，新近從墨西哥旅游回來。惡心、嘔吐、腹部絞痛、低熱、大量水樣便。糞便標本查到可發(fā)酵乳糖的革蘭陰性桿菌，此菌在腸道鑒別培養(yǎng)基上菌落呈紅色。討論：

1.最可能的診斷是什么？2.依據(jù)何在？

腸產(chǎn)毒型大腸桿菌（ETEC）常引起嬰幼兒和旅行者腹瀉，由攝入污染的水或食物所致，ETEC在小腸中繁殖，產(chǎn)生耐熱及不耐熱腸毒素，導致水樣瀉，ETEC為G－桿菌，發(fā)酵乳糖，在腸道鑒別培養(yǎng)基上菌落呈紅色。案例分析三患者，男，28歲，因“發(fā)熱伴腹瀉膿血便1天”來門診就診。自訴：前日中秋參加聚會，昨日感覺腹部不適，出現(xiàn)間斷性低熱，體溫在38.5℃以下，左下腹部隱痛和腹瀉，初為黃色稀水樣便，后為膿血黏液便，大便每天10余次，每次量不多，有里急后重感。無惡心嘔吐、咽痛、咳嗽等不適。實驗室檢查：便常規(guī)：膿細胞5個，紅細胞8個；血常規(guī)：WBC14.5×109/L；SS培養(yǎng)基分離培養(yǎng)后，挑取無色菌落細菌的生化反應：乳糖發(fā)酵(-)，葡萄糖發(fā)酵試驗(+)，動力試驗(-)。未見阿米巴原蟲。討論：1.引起該患者感染的致病菌是什么？該病原菌的主要致病物質有哪些？2.患者如何處置及治療？

細菌性痢疾簡稱菌痢，是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，為國家法定乙類傳染病。菌主要通過消化道傳播，急、慢性菌痢患者和帶菌者均可成為傳染源。菌痢終年散發(fā)，夏秋季可引起流行。人群普遍易感。其主要病理變化為直腸、乙狀結腸的炎癥和潰瘍。臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、排膿血黏液便以及里急后重等,可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀，嚴重者可出現(xiàn)感染性休克、DIC及重要臟器衰竭。一般為急性，少數(shù)遷延成慢性。實驗室檢査主要為糞便檢査。糞便外觀多為膿血黏液便，鏡檢可見白細胞(≥15個/高倍視野)、膿細胞和少數(shù)紅細胞，如有巨噬細胞則有助于診斷，便培養(yǎng)出痢疾桿菌可以確診?；颊呷绾翁幹眉爸委?？思路：該患者應收住院。入住消化道隔離病房，做好床邊隔離，加隔離標記，防止患者間互相接觸，防止交叉感染?；颊咦约汗潭ㄊ尘吆捅闫鳎渑判刮?、嘔吐物均須徹底消毒。同時對患者進行相關傳染病知識的健康教育。如確診，需6小時內進行疫情上報?；颊呷绾翁幹眉爸委?？一般治療：消化道隔離。飲食以流食為主，忌食生冷、油膩及刺激性食物。抗感染治療：對于菌痢抗生素的選擇，應根據(jù)當?shù)亓餍芯晁幟粼囼灮虼蟊闩囵B(yǎng)的結果進行選擇，避免無針對性地濫用。一般喹諾酮類，首選環(huán)丙沙星。預防：口服依賴鏈霉素株(Sd)制成的多價活疫苗。案例分析四患兒，6歲。因“發(fā)熱伴腹瀉1天，2小時前發(fā)作驚厥1次”入院。1天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱，無咳嗽、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適。家中口服頭孢拉啶、慶大霉素口服液及口服補液鹽，體溫不退，并出現(xiàn)腹瀉，約十余次，為黃色黏液便，有膿血，每次量少。入院查體：T39℃，BP80/50mmHg，急性病容，昏睡，神志不清。實驗室檢查：血常規(guī)WBC23.4×109/L，中性粒細胞82%。便常規(guī)：黃色黏液便，膿細胞(+)，紅細胞(+)，聚合多形白細胞(+)。討論：最可能的診斷是什么？依據(jù)是什么