產(chǎn)程圖的使用與異常產(chǎn)

產(chǎn)程圖的使用與異常產(chǎn)程處理編輯課件產(chǎn)程圖是各種分娩因素相互作用過程總的表現(xiàn)，分娩能否順利完成取決于產(chǎn)道、胎兒和產(chǎn)力三個(gè)因素的相互協(xié)調(diào)。如果其中一個(gè)或幾個(gè)因素發(fā)生異常就會(huì)影響產(chǎn)程的進(jìn)展。通過觀察，描繪產(chǎn)程進(jìn)展的情況，就可及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，評(píng)估產(chǎn)程是否順利，并可估計(jì)分娩的預(yù)后。編輯課件頭位分娩時(shí)順產(chǎn)與難產(chǎn)的界限有時(shí)很難明確，更需要嚴(yán)密的觀察產(chǎn)程，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)傾向。除明顯的骨盆狹窄或畸形可在臨產(chǎn)前作出診斷、處理外，多數(shù)頭位難產(chǎn)，如頭盆不稱或胎頭位置異常，都需經(jīng)歷一段產(chǎn)程并作進(jìn)一步檢查后才能做出判斷。采用一種科學(xué)的、實(shí)用的監(jiān)護(hù)方法監(jiān)護(hù)產(chǎn)程很有必要，產(chǎn)程圖就是一種較好的產(chǎn)程監(jiān)護(hù)方式。編輯課件產(chǎn)程圖的構(gòu)成產(chǎn)程圖表是由兩大部份構(gòu)成，上部是產(chǎn)程曲線，下部是附屬表格。產(chǎn)程曲線的描繪是在產(chǎn)程觀察中，把每次肛查或陰查所得的宮頸擴(kuò)張大小及先露高度的情況記錄在坐標(biāo)上，用紅色O表示宮頸擴(kuò)張情度，藍(lán)色X表示先露下降水平，每次檢查后用紅線連接O，用藍(lán)線連接X繪成兩條曲線。橫坐標(biāo)表示時(shí)間以小時(shí)為單位，縱坐標(biāo)表示宮頸擴(kuò)張和先露下降的程度，以CM為單位編輯課件欽州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)程圖姓名____年齡___孕次___產(chǎn)次___床號(hào)___填表日期____年__月___日___時(shí)末次月經(jīng)_____預(yù)產(chǎn)期______臨產(chǎn)時(shí)間___年__月__日__時(shí)破水時(shí)間______羊水性質(zhì)______胎心率(鉛筆）宮10-5口9-4開8-3大7-2厘6-1米50⌒4+1○3+2紅2+3色1+4︶0+5

123456789101112131415161718192021222324分娩方式___，分娩時(shí)間___年___月___日___時(shí)，第一產(chǎn)程_____，第二產(chǎn)程_____，第三產(chǎn)程_____，總產(chǎn)程_____新生兒情況，體重_____，身長_____，性別_____，Apgan評(píng)分1′_____，10′______。診斷_____________________________簽名____________________日期：____________________檢查時(shí)間胎心率宮縮秒/分血壓mm/hg處理及特殊情況簽名編輯課件

產(chǎn)程圖的形式有兩種，一種為交叉型，一種為伴行型。產(chǎn)程圖的形式選擇由各人愛好而選擇。圖表下部的表格記載檢查日期和時(shí)間、血壓、胎心、宮縮、羊水情況，在表達(dá)時(shí)間時(shí)，應(yīng)與產(chǎn)程曲線記錄相一至。為了排除假臨產(chǎn)，當(dāng)頸宮口擴(kuò)張2CM以上時(shí)開始記錄產(chǎn)程圖表。編輯課件產(chǎn)程曲線的分期Friedman把宮頸擴(kuò)張曲線分為第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程，第一產(chǎn)程又分為潛伏期與活躍期，活躍期又分為加速階段、最速階段、減速階段。又將先露下降曲線分為潛伏期，加速期和急速下降期。先露下降開始晚于宮頸擴(kuò)張的活躍期。臨床上一般把宮頸口擴(kuò)張3-4cm時(shí)作為加速階段，把5-7cm時(shí)為最速階段，8cm至開全為減速階段。最速階段初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張約1.2cm/h。胎先露下降也是分娩活動(dòng)極重要的一部分。編輯課件產(chǎn)程曲線各期的正常值繪畫產(chǎn)程圖，首先要確定臨產(chǎn)時(shí)間，規(guī)律宮縮伴宮頸擴(kuò)張和先露下降，即為臨產(chǎn)。開始有規(guī)律宮縮的時(shí)間即為臨產(chǎn)時(shí)間。一般宮口開大2cm開始繪畫產(chǎn)程圖。1、宮頸擴(kuò)張曲線潛伏期：從規(guī)律宮縮到宮頸口開大3cm，正常為8小時(shí)。超過16小時(shí)為潛伏期延長。活躍期：從宮口開大3cm到宮口開全。正常為4小時(shí)，超過8小時(shí)為活躍期延長。第二產(chǎn)程：宮口開全到胎兒娩出。約需1-2小時(shí)。編輯課件2、先露下降曲線潛伏期：胎頭下降緩慢期，約從-3以下至平棘，相當(dāng)于宮頸擴(kuò)張潛伏期到5cm階段?；钴S期：平均每小時(shí)下降值0.86cm，可作為估計(jì)分娩難易的有效指標(biāo)之一。編輯課件警界線與異常線在產(chǎn)程圖上增加警界線和處理線為基層產(chǎn)科工作人員制定了一個(gè)簡單、明確的判定分娩可能發(fā)生異常的標(biāo)準(zhǔn)。主要是根據(jù)活躍期宮頸擴(kuò)張率不得＜1cm進(jìn)行產(chǎn)程估算，在產(chǎn)程坐標(biāo)圖上1cm與10cm標(biāo)致點(diǎn)之處時(shí)間畫一斜行聯(lián)線，作為警界線，與警界線相距4小時(shí)之處再畫一條與之平行的斜線作為處理線。兩線之間為警戒區(qū)，產(chǎn)程曲線越過警界線進(jìn)入警界區(qū)時(shí)提示分娩可能出現(xiàn)異常。也可有4小時(shí)的時(shí)間轉(zhuǎn)送及處理。編輯課件在臨床上實(shí)際是與宮頸擴(kuò)張3cm作為活躍期的起點(diǎn)，在宮頸擴(kuò)張3cm標(biāo)致點(diǎn)處與之相距4小時(shí)的坐標(biāo)10cm的標(biāo)志點(diǎn)處畫一斜行聯(lián)線作為警界線，與警界線相距4小時(shí)之處再畫一條處理線。在臨床上觀察發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程曲線越過警界線約50%需要進(jìn)行處理，越過處理線者大都發(fā)生難產(chǎn)。所以又將處理線稱為異常線。越過警界線者都應(yīng)進(jìn)行處理，在兩線之間為治療處理時(shí)期。編輯課件異常產(chǎn)程的臨床診斷1、潛伏期延長初產(chǎn)婦潛伏期超過16小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過14小時(shí)為潛伏期延長。2、活躍期延長活躍期超過8小時(shí)診斷為活躍期延長。是宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯所致。3、活躍期停滯宮口擴(kuò)大3cm后任何時(shí)候，出現(xiàn)宮口不繼續(xù)擴(kuò)大并持續(xù)2小時(shí)以上。診為活躍期停滯。4、第二產(chǎn)程延長在第二產(chǎn)程超過2小時(shí)者診斷為第二產(chǎn)程延長。5、滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時(shí)，診斷為滯產(chǎn)。編輯課件6、活躍期宮頸擴(kuò)張延緩初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張最速階段宮頸擴(kuò)張率＜1.2cm/小時(shí)或經(jīng)產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張最速階段宮頸擴(kuò)張率＜1.5cm/小時(shí)稱為活躍期宮頸擴(kuò)張延緩。7、減速期延長初產(chǎn)婦減速期超過3小時(shí)或經(jīng)產(chǎn)婦減速期超過期1小時(shí)稱為減速期延長。8、繼發(fā)性宮頸擴(kuò)張阻滯活躍期宮頸擴(kuò)張停止2小時(shí)以上無進(jìn)展稱為繼發(fā)性宮頸擴(kuò)張阻滯編輯課件9、胎先露下降阻滯胎先露下降1小時(shí)以上無進(jìn)展稱為胎先露下降阻滯。10、胎先露下降延緩胎先露下降與宮頸擴(kuò)張有相關(guān)性，宮口擴(kuò)張4cm時(shí)，先露達(dá)坐骨棘水平，宮口擴(kuò)張4-9cm時(shí)胎先露下降加速。初產(chǎn)婦下降率＜1cm/小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦胎先露下降率＜2cm/小時(shí),則為胎先露下降延緩。編輯課件11、胎先露下降失敗減速期及第二產(chǎn)程中胎先露不再下降稱為胎先露下降失敗。12、宮頸擴(kuò)張過速初產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張最速階段宮頸擴(kuò)張率＞5cm/小時(shí)或經(jīng)產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張最速階段宮頸擴(kuò)張率＞10cm/小時(shí)稱為宮頸擴(kuò)張過速。13、胎先露下降過速初產(chǎn)婦胎先露下降加速期先露下降率＞5cm/小時(shí)或經(jīng)產(chǎn)婦胎先露下降加速期先露下降率＞10cm/小時(shí)稱為＞10cm/小時(shí)稱為。編輯課件臨床上同一產(chǎn)程中可以出現(xiàn)多種產(chǎn)程曲線異常，如活躍期宮頸擴(kuò)張延緩可伴有胎先露下降延緩并可出現(xiàn)活躍期延長，因此產(chǎn)程曲線異常的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜。國內(nèi)學(xué)者多采用潛伏期延長、活躍期宮頸擴(kuò)張延緩、活躍期宮頸擴(kuò)張阻滯、活躍期延長、胎先露下降阻滯及延緩等，在產(chǎn)程中一旦出現(xiàn)產(chǎn)程曲線異常即提示產(chǎn)婦有分娩因素異常存在，需要及時(shí)進(jìn)行仔細(xì)檢查分析及處理。編輯課件異常產(chǎn)程的處理1、潛伏期延長潛伏期延長者有50%伴有難產(chǎn)。潛伏期延長的產(chǎn)婦往往情緒不安、吃睡欠隹，宮縮不協(xié)調(diào)，初產(chǎn)婦潛伏期一般正常為7-8小時(shí)，超過8小時(shí)尚末進(jìn)入宮頸擴(kuò)張活躍期提示有潛伏期延長傾向，應(yīng)進(jìn)行檢查及處理。若等到潛伏期延長再行處理為時(shí)已晚，效果不隹。編輯課件如果潛伏期延長是由于精神過分緊張或體力消耗所引起，給予鎮(zhèn)靜劑。此后宮縮消失為假宮縮；宮縮不消失又末改善，宮頸末擴(kuò)張進(jìn)入活躍期，要警惕先露在入口處可能遇到困難而受阻。如果無頭盆不稱、胎位異常，是宮縮乏力引起的可靜脈滴注催產(chǎn)素。濃度為0.5%，要專人守護(hù)，嚴(yán)密觀察。每分鐘滴數(shù)一般不超過20滴。觀察4小時(shí)，根據(jù)產(chǎn)程情況再進(jìn)一步處理，要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。編輯課件2、活躍期異常活躍期宮頸擴(kuò)張延緩及阻滯或胎先露下降延緩或阻滯時(shí)應(yīng)進(jìn)行陰查，了解頭盆不稱或胎頭位置異常。宮頸擴(kuò)張4~5cm時(shí)出現(xiàn)阻滯或延緩者常為胎頭在骨盆入口受阻，應(yīng)注意骨盆入口有無狹窄或胎頭高直位、前不均傾位、額先露及巨大兒等，宮頸擴(kuò)張7~8cm以后出現(xiàn)延緩或阻滯者，當(dāng)伴有胎先露下降延緩或阻滯時(shí)更應(yīng)注意中骨盆狹窄或持續(xù)性枕后位及枕橫位的可能。編輯課件根據(jù)陰道檢查結(jié)果，結(jié)合胎兒大小、羊水及產(chǎn)力情況，慎重估計(jì)陰道分娩的可能性，如無剖宮產(chǎn)指征，胎膜未破者可行人工破膜，觀察2~3小時(shí)進(jìn)展不大又僅系繼發(fā)宮縮乏力者，可用小劑量催產(chǎn)素靜脈滴注改善產(chǎn)力。無論延緩或阻滯，經(jīng)處理后有發(fā)展，宮頸能全開，先露下降者，雖活躍期有延長，仍有陰道分娩的可能。編輯課件經(jīng)破膜或（和）催產(chǎn)素靜脈滴注試產(chǎn)4~6小時(shí)，宮口仍不能全開，且有宮頸擴(kuò)張阻滯者，提示有較明顯的頭盆不稱，仍以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。編輯課件3、第二產(chǎn)程異常宮口開全后胎先露下降延緩或阻滯,多發(fā)現(xiàn)于中骨盆平面受阻,往往導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程延長可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，且由于產(chǎn)婦盆底組織長時(shí)間受壓，有引起后遺泌尿生殖道瘺及子宮或盆腔臟器脫垂的可能。因此，第二產(chǎn)程中產(chǎn)程圖出現(xiàn)胎先露下降延緩或阻滯時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行陰道檢查，發(fā)現(xiàn)有明顯頭盆不稱者，不宜陰道分娩。編輯課件持續(xù)性枕橫位或持續(xù)性枕后位拌繼發(fā)宮縮乏力，排除頭盆不稱后可考慮靜脈滴注催產(chǎn)素，處理后胎頭在短期內(nèi)下降至+3或以下，恥聯(lián)上觸不到胎頭，且無明顯顱骨重疊，第二產(chǎn)程已近2個(gè)小時(shí)，胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)已完成或接近完成，可陰道分娩或陰道助產(chǎn)。使用催產(chǎn)素后胎先露雖+3，但有胎頭變形及顱骨重疊明顯，胎頭在恥聯(lián)上可觸及者，先露低可能是假象，不可輕易決定陰道助產(chǎn)。陰道助產(chǎn)把握不大者仍多考慮剖宮產(chǎn)。編輯課件頭位分娩評(píng)分法頭位分娩占分娩總數(shù)的95%。正常分娩以頭為先露，頭先露中難產(chǎn)發(fā)生率亦高，占難產(chǎn)總數(shù)的2/3以上，因此在頭位分娩中怎樣及早估計(jì)難產(chǎn)發(fā)生的可能性是很重要的課題。由于頭位分娩是受分娩三大因素相互作用的結(jié)果，建議采用就分娩三大因素分別評(píng)分為綜合判斷分娩難度分析的方法，我們選用了骨盆大小、胎兒大小、胎頭位置以及產(chǎn)力這四項(xiàng)進(jìn)行評(píng)分，即頭位分娩評(píng)分法。編輯課件評(píng)分方法頭位評(píng)分是根據(jù)骨盆大小、胎兒大小、胎頭位置及產(chǎn)力強(qiáng)弱加以評(píng)分的。條件有利于分娩者評(píng)分就高，不利于分娩者評(píng)分就低，累計(jì)這四項(xiàng)評(píng)分為總分，以總分的多少來估計(jì)分娩的易、難程度，也就是難產(chǎn)發(fā)生的可能性。評(píng)分結(jié)果提示難產(chǎn)傾向不高者，應(yīng)積極處理促使其向順產(chǎn)轉(zhuǎn)化，或爭取由陰道助產(chǎn)分娩；評(píng)分結(jié)果提示難產(chǎn)傾向高者，經(jīng)短期試產(chǎn)，若進(jìn)展不順利及早行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，以免給母兒帶來危害。編輯課件頭位分娩評(píng)分法的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)骨盆大小評(píng)分胎兒體重（克）評(píng)分胎頭評(píng)分產(chǎn)力評(píng)分＞正常62500±2504強(qiáng)3正常53000±2503枕前位3中（正常）2臨界狹窄43500±2502枕橫位2弱1輕度狹窄34000±2501枕后位1中度狹窄2高直前位0重度狹窄1面位0編輯課件1、骨盆評(píng)分骨盆異常是造成難產(chǎn)的重要原因,采用能代表骨盆入口及出口平面、臨床可以測量的徑線為指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。骶恥外徑≤18CM時(shí)應(yīng)測量對(duì)角徑；坐骨結(jié)節(jié)間徑≤7.5CM時(shí)應(yīng)測量出口后矢狀徑。編輯課件骨盆狹窄的標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分骨盆大小評(píng)分骶恥外徑（m）對(duì)角徑（cm）坐骨結(jié)節(jié)間徑（cm）坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑（cm）出口面前后徑（cm）評(píng)分＞正常

＞19.5＞13.5＞9.0＞18.0＞12.06正常18.5—19.512.0—13.58.5—9.515.5—18.011.0—12.05臨界狹窄18.011.57.515.010.54輕度狹窄17.511.07.014.010.03中度狹窄17.010.56.513.09.52重度狹窄16.510.06.012.09.01編輯課件2、胎兒體重評(píng)分胎兒體重評(píng)分共分四級(jí),正常胎兒體重（3000克）為3分，體重每增減500克時(shí)增減1分。由于胎兒大小很難估計(jì)得十分準(zhǔn)確，可根據(jù)B超測定胎兒頭、胸、腹徑或股骨徑以及公式計(jì)算胎兒的體重。胎兒體重每增減500克，胎兒雙頂徑相差0.25cm,枕額徑相差0.29cm。計(jì)算胎兒的體重公式：宮高×腹圍+500=胎兒體重（克）。如果腹圍≥95cm,計(jì)算胎兒的體重公式改良為：宮高×腹圍+150=胎兒體重（克）。編輯課件胎頭位置評(píng)分枕前位是正常胎位,在分娩過程中府屈良好以枕下前囟徑通過骨盆,最利于分娩。評(píng)分3分。枕橫位時(shí)胎頭在產(chǎn)程不屈也不仰伸來通過骨盆，評(píng)分2分。枕后位時(shí)胎頭在產(chǎn)程中不府屈，而是向后旋轉(zhuǎn)45。以直后位到達(dá)盆底時(shí)仰伸過渡來通過骨盆，徑線大于11.3CM，評(píng)分1分。編輯課件面位或高直前位時(shí)，如果參與評(píng)分的其它3因素（骨盆、胎兒、產(chǎn)力）均處于極有利的條件時(shí)，有可能可經(jīng)陰道分娩。評(píng)分0分。額位、高直后位或前不均傾位，參與評(píng)分的其它3因素（骨盆、胎兒、產(chǎn)力）均處于極有利的條件時(shí)，經(jīng)陰道分娩仍然極為困難，幾乎無陰道分娩的可能，一旦確診必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。因此不以評(píng)分。編輯課件4、產(chǎn)力評(píng)分產(chǎn)力在難產(chǎn)分娩中占很重要的地位，但在構(gòu)成難產(chǎn)因素中又不是主要因素。目前國內(nèi)對(duì)產(chǎn)力的測定大多數(shù)憑觀察或檢查到的宮縮程度進(jìn)行判定，將產(chǎn)力分為強(qiáng)、中、弱，中代表正常產(chǎn)力，評(píng)分2分；強(qiáng)是指正常協(xié)調(diào)的強(qiáng)產(chǎn)力，均有利于有效的子宮收縮，評(píng)分3分。強(qiáng)直性宮縮迥然不同，不能評(píng)3分。弱評(píng)分1分。因產(chǎn)力減弱經(jīng)催產(chǎn)素靜脈滴注增強(qiáng)產(chǎn)力后，宮口擴(kuò)張，胎頭下降，產(chǎn)力可由1分加至2分。編輯課件重慶醫(yī)大1444例頭位評(píng)分與分娩方式對(duì)比頭位評(píng)分自然分娩例數(shù)%陰道分娩例數(shù)%剖宮產(chǎn)例數(shù)%152100__1412296.153.91334892.1307.91239080.49519.61110850.59845.3136.110129.53