城固縣中醫(yī)醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

城固縣中醫(yī)醫(yī)院口腔科醫(yī)院感城固縣中醫(yī)醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)城固縣中醫(yī)醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)口腔科醫(yī)院感染預(yù)防及器械清洗消毒工作納入醫(yī)院感染管理重點(diǎn)。建立科室醫(yī)院感染管理小組，職責(zé)明確。感染3.醫(yī)院感染管理制度健全，有醫(yī)院感染管理及清洗消毒等操作規(guī)程。管理4.口腔診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識。從事清洗消毒人員掌握器械清洗消毒或滅菌方法。5.工作人員定期查體，建立主動免疫。診室與清洗室、包裝滅菌室分開。清洗消毒間布局合理，符合功能流程。環(huán)境各診室整潔，空氣新鮮或定時(shí)消毒，手衛(wèi)生設(shè)施齊全。布局牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施有清潔和預(yù)防污染措施，落實(shí)到位。管理拍片中有防止交叉感染的措施。實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，醫(yī)務(wù)人員做好職業(yè)防護(hù)。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。感染診療中防止交叉感染。預(yù)防藥品、一次性及消毒滅菌物品使用管理規(guī)范。清洗人員做好個(gè)人防護(hù)。進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的清洗消毒滅菌模型等物品必須消毒。手機(jī)、車針等診療器械數(shù)量能滿足清洗消毒周轉(zhuǎn)。求。選擇恰當(dāng)，過程符合要求，不合格物品不得使用。無菌物品存放合理。有效期內(nèi)使用。手機(jī)有使用登記，項(xiàng)目內(nèi)容齊全。修復(fù)和正畸印模、模型等物品送技工室前必須消毒。凡由供應(yīng)室回收清洗的物品，參照供應(yīng)室標(biāo)準(zhǔn)要求?；瘜W(xué)消毒劑使用規(guī)范。使用的消毒劑、消毒器械、一次性診療用品必須有相關(guān)證件。壓力蒸汽滅菌器每鍋工藝、化學(xué)監(jiān)測，每周生物監(jiān)測。監(jiān)濃度監(jiān)測：含氯消毒劑每日、戊二醛每周濃度監(jiān)測一次。測生物監(jiān)測：使用中的消毒劑每季、滅菌劑每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次。紫外線燈管輻照強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次。醫(yī)療年。廢物顯影、定影液按化學(xué)性廢物交專門處置機(jī)構(gòu)處理。城固縣中醫(yī)醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分及理由控感辦對口腔科醫(yī)院感染管理及器1理，開展工作。

10.52查小組名單、活動記2錄、提問職責(zé)，每項(xiàng)0.53感染3.醫(yī)院感染相關(guān)制度健全，適合本院實(shí) 查制度及看清洗消毒管理際。

SOP內(nèi)容，缺項(xiàng)或不符3（12） 1對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識 培訓(xùn)。清洗消毒人員應(yīng)掌握器械清洗

1消毒及滅菌方法。乙肝疫苗一次。清洗消毒間獨(dú)立，室內(nèi)布局合理，符合功能流程。5口腔診療區(qū)清潔、整齊，物品擺放合2環(huán)境理，通風(fēng)良好或定時(shí)消毒。2布局3.手衛(wèi)生設(shè)施齊全，符合要求。4管理4.牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)在（15）治療每個(gè)病人后常規(guī)消毒或更換一次1性護(hù)套及保護(hù)膜。痰盂無污漬。5.定期清洗吸唾過濾和沉渣過濾裝置。

0.51其他10.5分10.510.50.51.診療操作時(shí)須戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡。1.診療操作時(shí)須戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡。1/2.每次操作前后必須洗手或手消毒，每20.5治療一個(gè)病人應(yīng)更換手套。33.診療中防止交叉感染。314.診室的藥品、消毒滅菌物品儲存、使31用規(guī)范。10.55.清洗人員做好個(gè)人防護(hù)。防護(hù)用品齊全，保持清潔。20.52（12）6.拍片中落實(shí)防止交叉感染的措施。

4看手機(jī)、車針、三槍頭、須做到“一人一用一消毒或滅菌”。接 光固化模型等消毒方觸病人傷口、血液、破損粘膜或進(jìn)入無3法項(xiàng)不合格扣1菌組織的器械必須達(dá)到滅菌。 8查日門診量與手機(jī)數(shù)手機(jī)、車針等診療器械數(shù)量能滿足周 量匹配轉(zhuǎn)的需求。

必備設(shè)備缺一種扣1清洗消毒滅菌設(shè)施：專用流動水清2洗池、清洗用具，超聲清洗機(jī)、壓力蒸 0.5分。清洗汽滅菌器，如紙塑包裝配熱封機(jī)。有條8消毒件醫(yī)院可配高壓水槍、高壓氣槍、干燥 查看清洗消毒用品滅菌設(shè)備、帶光源放大鏡、注油機(jī)、低溫消3一項(xiàng)扣0.5分（48）毒柜（箱）等。 3多酶洗液、水溶性潤滑劑、手機(jī)潤滑 現(xiàn)場查看清洗、消毒、油、消毒劑、化學(xué)監(jiān)測用品齊全。5.器械清洗流程符合要求：沖洗→酶浸泡→超聲清洗→流水清

3120.5洗→干燥→保養(yǎng)。使用專用潤滑油。

1/0.53分112包裝規(guī)范：高危器械包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)3指示卡。紙塑包裝密封條寬度、封口2距離符合要求。 2壓力蒸汽滅菌，裝載合理,滅菌后無4使用戊二醛浸泡滅菌的器械使用前容器進(jìn)行清潔和滅菌。

0.5無菌物品在無菌柜保存，有標(biāo)識。7期半年。棉球、紗布等無菌敷料盡可能采用小包裝。手機(jī)使用登記詳實(shí)。參照供應(yīng)室標(biāo)準(zhǔn)要求。工室前必須消毒。消毒藥械資質(zhì)齊全?？剖冶Ａ魤毫κ褂梅秶妥⒁馐马?xiàng)。

分提問壓力蒸汽滅菌器11.壓力蒸汽滅菌器按規(guī)定要求監(jiān)測，監(jiān)測方法正確。監(jiān)測2.化學(xué)消毒劑濃度監(jiān)測：含氯消毒劑每（10）日，戊二醛每周監(jiān)測，有記錄。3.使用中的消毒劑每季、滅菌劑每月進(jìn)行生物監(jiān)測一次。1.分類收集，標(biāo)識清楚，銳器放置正醫(yī)療廢確，有交接記錄，資料保存三年。

5查記錄，監(jiān)測項(xiàng)目及次130.5210.513合格扣1物（52.拍片室內(nèi)產(chǎn)生的顯影、定影液按化學(xué)2查處置合同及交接登性廢物交專門處置機(jī)構(gòu)處理，有記錄。 記。注：總分100；80分為及格；80分以下不合格，達(dá)標(biāo)不通過。城固縣中醫(yī)醫(yī)院硬式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)項(xiàng)目質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)1、規(guī)章制度健全，內(nèi)容符合本院實(shí)際工作。2從事內(nèi)鏡清洗消毒的工作人員應(yīng)有等相關(guān)部門管理訓(xùn)證。3、新上崗人員必須參加崗位培訓(xùn)有記錄。4.、內(nèi)鏡的清洗滅菌質(zhì)量應(yīng)納入醫(yī)院感染質(zhì)量管理。1、滅菌硬鏡的診療工作應(yīng)在達(dá)到手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行?！?3、。要求4心清洗條件。5、配有流動水清洗池、超聲清洗機(jī)、高壓水槍、氣槍、干燥設(shè)備、軟化水、純凈水或蒸餾水、消毒設(shè)施等；有多酶洗液、水溶性潤滑劑、清2試紙等。6、防護(hù)用品齊全。工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。的清洗消毒滅菌

鏡及附件使用前★2、硬鏡及附件使用后及時(shí)送供應(yīng)室或內(nèi)鏡清洗室清洗、消毒和滅菌。間、操作人姓名。4、使用后的硬鏡應(yīng)按照沖洗—洗滌（酶洗和超聲）—漂洗—終末漂洗應(yīng)符合要求。5、使用的消毒劑、消毒器械等必須相關(guān)證件齊全?！?/p>

610h。7存放。8、使用內(nèi)鏡滅菌機(jī)前必須對硬鏡進(jìn)行水洗、酶洗和超聲清洗。濃度監(jiān)測：使用中的滅菌劑如戊二醛，應(yīng)每日監(jiān)測濃度。菌設(shè)備進(jìn)行監(jiān)測。診療環(huán)境達(dá)到手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)要求。城固縣中醫(yī)醫(yī)院硬式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值檢查方法扣分原因

規(guī)章制度健全，內(nèi)容符合本院實(shí)際工作。4內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)有市級2等相關(guān)部門頒發(fā)的崗位培訓(xùn)證。2

制度少一項(xiàng)扣10.5（10

新上崗人員必須參加院內(nèi)的崗 不合格不得分2位培訓(xùn)。 查院感考核記錄；未染管理工作進(jìn)行考核。

0.5滅菌硬鏡的診療工作應(yīng)在達(dá)到否看現(xiàn)場，達(dá)不到不得+4分二、基本設(shè)施硬鏡參照軟式內(nèi)鏡管理。（否+25分）無創(chuàng)診療室布局合理，三區(qū)劃否布局不合理不得分，分明確★，有標(biāo)識。 +4無標(biāo)識扣1分

查手術(shù)登記，不能滿+4足需求不得分水或純凈水或蒸餾水等。有多酶洗液、水溶性潤滑劑、清洗毛刷；用化學(xué)消毒劑滅菌時(shí)2試紙等。防護(hù)用品齊全。

515131（否+10）

凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或否一項(xiàng)未做到不得+3的硬鏡及附件必須達(dá)到滅菌?！锏挠茬R及附件必須達(dá)到滅菌?！?2.消毒劑/滅菌劑使用不得超過3無記錄不得分，少一規(guī)定期限，有效濃度符合要求。40.53.硬鏡清洗、滅菌、使用記錄齊全，內(nèi)容真實(shí)。1.內(nèi)鏡清洗消毒操作流程符合要求：現(xiàn)場查清洗消毒操作沖洗—洗滌（酶洗和超聲）—漂10流程，一項(xiàng)未做扣2四、清洗滅菌洗—終末漂洗—消毒—潤滑—干分，一處不符合要求燥—檢查包裝—滅菌—儲存。0.52.檢查要點(diǎn)：20⑴潔污清洗池分開，有專用清洗1—2刷。⑵清洗前充分拆卸各部件。管腔、管道用高壓水槍徹底沖洗。⑶清洗感染性疾病污染器械的酶洗液及超聲清洗機(jī)處理規(guī)范。5min；酶洗時(shí)各管腔內(nèi)應(yīng)注滿酶洗液。⑸按沖洗的方法用純凈水或軟化水漂洗各部件。⑹熱力消毒溫度應(yīng)≥90℃，時(shí)間≥1min；或用化學(xué)消毒劑浸泡。⑺水溶性潤滑劑保養(yǎng)器械。⑻使用消毒的低纖維絮擦干布。⑼清洗質(zhì)量合格，器械無污漬、銹跡，性能良好。⑽根據(jù)器械的性能選用適合的滅硬鏡必須≥10小時(shí)，浸泡方法正⑾導(dǎo)光束、攝像頭等清潔、消毒符合要求。批件?！?/p>

查相關(guān)資質(zhì)11

+2未留附件扣2分，提問機(jī)使用要求（否+10）六、儲存（5分）

使用科室留存附件，掌握產(chǎn)品2的適用范圍及注意事項(xiàng)等。 2滅菌前必須對硬鏡進(jìn)行水洗、 2酶洗和超聲清洗。 2即刻上臺使用，不存放。滅菌后的內(nèi)鏡及附件按無菌物3品儲存要求儲存。27

相關(guān)問題，答不全分分2一處不合格扣1一件過期扣16并記錄。

3查記錄，少一項(xiàng)扣1七、監(jiān)測（10

用前戊二醛濃度監(jiān)測記錄。 分，監(jiān)測不合格，未2每周/月對內(nèi)鏡滅菌設(shè)備：壓力 分析、復(fù)查者，一項(xiàng)3蒸汽滅菌器、內(nèi)鏡滅菌機(jī)等進(jìn)行 扣1分2生物學(xué)監(jiān)測并記錄。準(zhǔn)。注：1.總分100分，80分為及格。2.★否決項(xiàng)不合格，達(dá)標(biāo)不通過。城固縣中醫(yī)醫(yī)院軟式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目 質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡的清洗、消毒/滅菌工作應(yīng)納入醫(yī)院感染重點(diǎn)科室管理。醫(yī)院感染管理制度健全，有內(nèi)鏡清洗消毒操作規(guī)程等，內(nèi)容符合本院一、感染管理實(shí)際工作。滅菌方法。設(shè)施要求

布局合理，內(nèi)鏡診療室與清洗消毒室分開設(shè)置，標(biāo)識明確?！镌\療室使用面積不小于20m2；不能分室時(shí)，可分時(shí)間段進(jìn)行。洗消室面積應(yīng)滿足清洗設(shè)施放置及使用需要，有通風(fēng)設(shè)施。不同部位內(nèi)鏡的清洗、消毒設(shè)施應(yīng)分開，且標(biāo)識明確?！飪?nèi)鏡、活檢鉗等數(shù)量與接診病人數(shù)相適應(yīng)★洗液、2%堿性戊二醛或其他衛(wèi)生部批準(zhǔn)的消毒劑、75%乙醇、戊二醛濃度試紙或其他相應(yīng)消毒劑的測試紙等耗材。配有儲鏡柜或儲鏡房，有清潔消毒措施。有手衛(wèi)生設(shè)施，用品齊全，符合要求。防護(hù)用品齊全，清潔；清洗消毒人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。附件的清洗消毒滅菌

內(nèi)鏡及附件必須達(dá)到一人一用一清洗、消毒或滅菌的原則。凡進(jìn)入人體無菌組織、器官或無菌腔室的內(nèi)鏡及附件必須滅菌。凡內(nèi)鏡的清洗消毒記錄，項(xiàng)目齊全，內(nèi)容真實(shí)。干燥的流程進(jìn)行，每一項(xiàng)操作應(yīng)符合要求。化學(xué)消毒劑規(guī)范使用。使用的消毒劑、消毒器械等必須有相關(guān)資質(zhì)。應(yīng)將內(nèi)鏡消毒干燥后儲存。2%堿性戊二醛浸泡消毒胃、腸鏡≥10min；支氣管鏡浸泡≥20min；結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡≥45min；當(dāng)日不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡浸泡≥30min；附件用2%堿性戊二醛滅菌應(yīng)浸泡10h，使用前用無菌水徹底沖洗。無菌物品存放合理，有效期內(nèi)使用。換。消毒。1.消毒劑濃度監(jiān)測：每日監(jiān)測戊二醛、含氯消毒劑濃度。四、監(jiān)測2.生物監(jiān)測：每月對活檢鉗的滅菌效果和使用中的戊二醛進(jìn)行監(jiān)測；每季度對軟式內(nèi)鏡的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測。城固縣中醫(yī)醫(yī)院軟式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 值 檢查方法 扣分原因規(guī)章制度健全，內(nèi)容符合本院實(shí)際工作。2市級2一、基本要求相關(guān)部門頒發(fā)的崗位培訓(xùn)證。（8分） 2

0.5分查培訓(xùn)證，未參加新上崗人員必須參加院內(nèi)的崗位培訓(xùn)不得分2培訓(xùn)。 查培訓(xùn)記錄提問，感染辦每季度對內(nèi)鏡室醫(yī)院感染 不合格不得分管理工作進(jìn)行考核。 查院感考核記錄未考核不得分，一次扣0.2分診療室與洗消室分開，獨(dú)立設(shè)置否未獨(dú)立設(shè)置不得分，★，標(biāo)識明確。 +3無標(biāo)識扣1分4無通風(fēng)設(shè)施扣2洗設(shè)施放置及使用需要。 否面積太小扣2分

+3查診療人次，不能（30

★

2滿足不得分10縫隙、便于清潔。

0.5負(fù)壓吸引器、超聲清洗機(jī)、干燥設(shè)+3未分開不得分，無施、計(jì)時(shí)器，常水過濾器及清洗用21品等。30.56.不同部位內(nèi)鏡的清洗、消毒設(shè)備應(yīng)分開★，標(biāo)識明確。0.51275戊二醛濃度試紙等，無過期。防護(hù)用品齊全。1.不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分室3看現(xiàn)場，做不到不

或分時(shí)間段進(jìn)行。

2得分（10）2做不到不得分粘膜的內(nèi)鏡附件須滅菌。消毒劑使用不得超過規(guī)定期限

3一項(xiàng)不符合扣0.5分有效濃度應(yīng)符合要求。

0.5

求：去污—水洗—酶洗—清洗—消毒—沖洗—干燥

10現(xiàn)場查清洗消毒流程，一項(xiàng)未做扣215分，不符合要求一0.5（30分）

檢查要點(diǎn)： 一處不符扣1—2分3②鏡身應(yīng)全部浸泡在酶洗液中；將酶洗液吸入活檢孔道中，操作部用多酶洗液擦洗。③酶洗液一鏡一更換。④清洗后排出管道內(nèi)水分。時(shí)間符合要求，操作部應(yīng)消毒。2一處不符扣1⑦反復(fù)沖洗各孔道去除消毒液。⑧當(dāng)日內(nèi)鏡使用前和終末消毒時(shí)間符合要求?；顧z鉗等附件酶洗液浸泡后超5min要求。浸泡滅菌的附件使用前用無

1菌水徹底沖洗。注水瓶及連接管每日清洗、

查現(xiàn)場及消毒記

定期消毒。

2錄，做不到不得分（4

滅菌附件無菌保存不得超過4h。

1內(nèi)鏡消毒機(jī)相關(guān)資質(zhì)齊全，科室留存復(fù)印件。4必須先進(jìn)行手工清洗后方可使用六內(nèi)鏡清洗消 2

1毒機(jī)

機(jī)器洗消。2按照設(shè)備規(guī)定進(jìn)行操作，不得縮短消毒、清洗時(shí)間。度并記錄。3每月對浸泡滅菌的活檢鉗滅菌效4

未手工清洗不得分操作不規(guī)范不得分1分，少一次扣0.2七、監(jiān)測（10

果和使用中的戊二醛進(jìn)行生物學(xué)監(jiān) 分，一項(xiàng)不合格扣測。 0.5分3每季度對軟式內(nèi)鏡消毒效果進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并記錄。注：1.總分100分，80分為及格。2.★否決項(xiàng)不合格，達(dá)標(biāo)不通過。城固縣中醫(yī)醫(yī)院軟式內(nèi)鏡醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查方法扣分原因制度少一項(xiàng)扣0.51.規(guī)章制度健全，內(nèi)容符合本院實(shí)0.2際工作。分2.內(nèi)鏡清洗消毒人員應(yīng)有省/市級2查培訓(xùn)證，未參加相關(guān)部門頒發(fā)的崗位培訓(xùn)證。2培訓(xùn)不得分一、基本要求（8）2查培訓(xùn)記錄、提問，培訓(xùn)。 2不合格不得分管理工作進(jìn)行考核。

0.2否標(biāo)識明確。★ 無標(biāo)識扣1分+2洗消室通風(fēng)良好；面積應(yīng)滿足清 無通風(fēng)設(shè)施扣2分，5洗設(shè)施放置及使用需要。 面積太小扣2否內(nèi)鏡、活檢鉗等數(shù)量與接診病人查診療人次，不能+3數(shù)相適應(yīng)★ 滿足者不得分2

不符合要求不得分10（30分）縫隙、便于清潔。 少一項(xiàng)扣0.5分否負(fù)壓吸引器、超聲清洗機(jī)、干燥設(shè) 未分開不得分，無+3施、計(jì)時(shí)器，常水過濾