dfs-service-艾滋病與梅毒感染婦女的更年期保健

dfs-service-艾滋病與梅毒感染婦女的更年期保健第一頁，共56頁。內(nèi)容絕經(jīng)相關(guān)概念圍絕經(jīng)期婦女臨床表現(xiàn)圍絕經(jīng)期激素替代治療圍絕經(jīng)期婦女的管理2023/5/3第二頁，共56頁。絕經(jīng)相關(guān)概念絕經(jīng)（menopause):指女性月經(jīng)的最后停止。自然絕經(jīng)（naturalmenopause)：由于卵巢卵泡用盡，或者卵巢內(nèi)剩余卵泡對促性腺激素反應(yīng)活動喪失，卵巢不再分泌足夠的雌激素使子宮內(nèi)膜生長，引起月經(jīng)永久停止，同時(shí)無明顯的病理和生理原因人工絕境（inducedmenopause):手術(shù)切除雙卵巢或醫(yī)療性終止雙卵巢功能。病理絕經(jīng)（pathologicalmenopause):先天性或后天性病變，如染色體異常、卵巢發(fā)育不全、輻射、化學(xué)藥物和其他疾病引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能減退所造成的閉經(jīng)。2023/5/3第三頁，共56頁。絕經(jīng)相關(guān)概念過早絕經(jīng)（prematureovarianmenopause):現(xiàn)在臨床實(shí)踐中多用40歲作為界限，將40歲或以后絕經(jīng)歸為生理絕經(jīng)，國際上普遍公認(rèn)45歲以前絕經(jīng)為過早絕經(jīng)或卵巢功能早衰。絕經(jīng)前期（premenopause)：過去曾指卵巢功能開始衰退到最后一次月經(jīng)前的整個(gè)時(shí)期，或主要指絕經(jīng)前1至2年，現(xiàn)在推薦定義為絕經(jīng)前整個(gè)生育期。絕經(jīng)過渡期（menopausaltrasition)：從月經(jīng)出現(xiàn)明顯改變，或者出現(xiàn)于絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和更年期癥狀，至最終月經(jīng)前的一段時(shí)期，通常40歲開始，持續(xù)3-5年。2023/5/3第四頁，共56頁。絕經(jīng)相關(guān)概念絕經(jīng)后期（postmenopause):以往定義為月經(jīng)停止后至卵巢功能消失的整個(gè)時(shí)期，即進(jìn)入老年之前的一段時(shí)期，一般持續(xù)6-8年。現(xiàn)在定義為絕經(jīng)以后的生命階段。圍絕經(jīng)期（perimenopause）：從接近絕經(jīng)時(shí)出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學(xué)和更年期癥狀至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時(shí)段。圍絕經(jīng)期=絕經(jīng)過渡期+絕經(jīng)后1年2023/5/3第五頁，共56頁。圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)

月經(jīng)周期紊亂（縮短或延長）。月經(jīng)量變化（最多或減少）。黃體功能不全（頻發(fā)或稀發(fā)）。無排卵、閉經(jīng)和生育力降低。第六頁，共56頁。圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)血管舒縮綜合征潮熱和自汗母親兒子第七頁，共56頁。發(fā)生率為40%，常見。易誤診為器質(zhì)性心臟病。心悸伴有圍絕經(jīng)期癥狀。心悸伴有竇速和血壓波動。可繼發(fā)出現(xiàn)器質(zhì)性心臟病。圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)心悸和血壓波動第八頁，共56頁。圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)睡眠障礙發(fā)生率高于育齡婦女2倍。輕癥率50%，重癥率10%～15%。入睡困難、睡而不眠和多夢。易于發(fā)生睡眠呼吸暫停（SAS）第九頁，共56頁。圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)抑郁癥認(rèn)知、體能和工作能力減退。性格孤僻、感情淡漠和感覺異常。厭世和輕生傾向，重者自殺傾向。全身衰老性和退行性疾病。第十頁，共56頁。圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)焦慮癥心煩意亂、焦躁不安。手足震顫、共濟(jì)失調(diào)。無事生非、尋釁鬧事。注意力不集中、工作效率下降第十一頁，共56頁。圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)阿爾茨海默病

(Alzheimerdisease)認(rèn)知、學(xué)習(xí)、語言和記憶力減退。感覺、運(yùn)動、思維、定向力障礙。自閉、感情淡漠、癡呆和自殺傾向。抑郁、執(zhí)拗、偏執(zhí)和強(qiáng)迫觀念。伴有營養(yǎng)不良和多器官功能衰竭。我見過你嗎？第十二頁，共56頁。圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)代謝性疾病肥胖 糖尿病易栓癥 高脂血癥高尿酸血癥 高半胱氨酸血癥第十三頁，共56頁。盆膈松弛癥圍絕經(jīng)期臨床表現(xiàn)膀胱和陰道壁膨出；張力性、急迫性尿失禁。頑固性下尿路刺激綜合征子宮脫垂第十四頁，共56頁。骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)肌肉疼痛。脊柱壓縮骨折和扭曲變形。四肢遠(yuǎn)端部位骨折。骨量減少

骨組織微結(jié)構(gòu)破壞骨脆性骨折摔跤+第十五頁，共56頁。骨質(zhì)疏松癥第十六頁，共56頁。圍絕經(jīng)期婦女的愿望希望有規(guī)律的月經(jīng)周期。希望緩解血管舒縮綜合征。希望預(yù)防冠心病和骨質(zhì)疏松癥。希望防止泌尿生殖道萎縮和感染。希望防止性征退化和性功能減退。希望保持良好精神狀態(tài)和家庭幸福。第十七頁，共56頁。思考問題什么是HRT能做HRT嗎為什么要用HRT需要HRT嗎需要HRT多少時(shí)間第十八頁，共56頁。激素替代治療HRT的發(fā)展歷程HRT臨床應(yīng)用流程HRT適應(yīng)癥、禁忌癥及慎用情況HRT的藥物應(yīng)用HRT的隨訪和管理第十九頁，共56頁。HRT的發(fā)展歷程概念：HRT（hormonereplacementtherapy,HRT)即激素補(bǔ)充治療，是針對絕經(jīng)期相關(guān)健康問題而采取的一種醫(yī)療措施在卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)即可開始應(yīng)用HRT，可以有效地緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀從而改善絕經(jīng)期婦女的生活質(zhì)量。2023/5/3第二十頁，共56頁。HRT的發(fā)展史發(fā)展史：1932年Geist和Spielman首先采用雌激素治療絕經(jīng)癥狀1935-1941年Albright和Reifenstein提出雌激素可預(yù)防骨質(zhì)疏松，認(rèn)識到雌激素可以控制退化癥狀。1963年RoberWilson提出補(bǔ)充雌激素可緩解及阻止絕經(jīng)相關(guān)疾病的發(fā)生。被認(rèn)為是HRT的開始，隨后迅速普及。2023/5/3第二十一頁，共56頁。HRT的發(fā)展歷程HRT第一次風(fēng)波70年代中后期，HRT第一次風(fēng)波：有研究稱絕經(jīng)后婦女單獨(dú)使用雌激素HRT其子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率增加，雌激素的臨床應(yīng)用隨之陷入低潮，HRT的應(yīng)用率下降了40%。隨后醫(yī)學(xué)專家指出，有子宮的婦女在補(bǔ)充雌激素時(shí)應(yīng)加用孕激素，這樣可以明顯降低內(nèi)膜癌的發(fā)生率。由于方案的改良，HRT的應(yīng)用走出低谷。2023/5/3第二十二頁，共56頁。HRT的發(fā)展歷程20世紀(jì)80年代以后，針對有子宮的婦女HRT施行了周期性加用孕激素的方案，如需避免周期性陰道出現(xiàn)，也可采用連續(xù)聯(lián)合應(yīng)用雌激素、孕激素的方案到2001年，至少1000多萬的女性長期使用HRT，再次出現(xiàn)HRT熱潮第二十三頁，共56頁。HRT的發(fā)展歷程HRT第二次風(fēng)波2002年一項(xiàng)名為“婦女健康啟動（theWomen′sHealthInitiative,WHI)”的大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對照研究被提前中止，因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)：HRT可能增加中風(fēng)、心血管疾病及乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：改善婦女認(rèn)知能力障礙增回乳腺癌危險(xiǎn)增加血栓和中風(fēng)的危險(xiǎn)HRT弊?利2023/5/3第二十四頁，共56頁。英國的一項(xiàng)百萬婦女乳腺癌研究也發(fā)現(xiàn)：服用任何類型的HRT均增加?jì)D女發(fā)生乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)HRT的安全性再次引起反思

HRT的使用者也發(fā)生恐慌

HRT的使用再次第二低谷此時(shí)同時(shí)HRT的發(fā)展歷程HRT第二次風(fēng)波第二十五頁，共56頁。女性在絕經(jīng)的第2個(gè)10年中或之后，約50%以上的合并心血管亞臨床問題和心血管疾病，是嚴(yán)重的絕經(jīng)相關(guān)癥狀。40個(gè)中心，16608人參加，平均年齡63-67歲，已經(jīng)過了HRT治療的窗口期，實(shí)際上是心血管疾病的二級預(yù)防。HRT的發(fā)展歷程第二次風(fēng)波后第二十六頁，共56頁。HRT的發(fā)展歷程當(dāng)前的主流觀點(diǎn)對WHI試驗(yàn)的研究數(shù)據(jù)深入探討和再分析，結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)人群的年齡差異是至關(guān)重要的HRT應(yīng)用理論“雌激素應(yīng)用窗口”雌激素應(yīng)用窗口期就是絕經(jīng)10年以內(nèi)，年齡小于60歲。60歲以上，尚未開始HRT的婦女：推薦使用其他非激素制劑，如：鈣劑、降鈣素、雙磷酸鹽等輔助藥物或植物替代藥物。2023/5/3第二十七頁，共56頁。1、從圍絕經(jīng)期開始的HRT治療更為安全，風(fēng)險(xiǎn)更低，獲益更多

護(hù)士健康研究和WHI研究結(jié)果相比較后顯示，對于沒有心血管疾病的婦女絕經(jīng)后5年內(nèi)開始HRT，其心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降低52%~55%。對于已患有冠狀動脈疾病或有亞臨床動脈粥樣硬化的老年婦女（60歲后明顯增加），在開始激素治療的第一年中冠狀動脈事件增多，醫(yī)學(xué)上稱其為“早期危害”HRT的發(fā)展歷程當(dāng)前的主流觀點(diǎn)第二十八頁，共56頁。2、在卵巢功能開始衰退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)即可以開始應(yīng)用HRT，應(yīng)用時(shí)間根據(jù)隨訪過程中利益危險(xiǎn)比決定2023/5/3沒有理由強(qiáng)制性限制HRT的使用時(shí)限，應(yīng)根據(jù)個(gè)體化危險(xiǎn)-受益評估情況決定療程的長短國際絕經(jīng)學(xué)會（IMS）、中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)絕經(jīng)學(xué)組HRT的發(fā)展歷程當(dāng)前的主流觀點(diǎn)第二十九頁，共56頁。3、目前，婦科惡性腫瘤患者術(shù)后給于HRT的相關(guān)研究亦出現(xiàn)有意義的進(jìn)展。

2023/5/3宮頸鱗癌：術(shù)后最短1個(gè)月內(nèi)或放療量達(dá)40Gy時(shí)即可開始HRT，持續(xù)至少4-5年卵巢癌：HRT與卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系上不明確卵巢癌術(shù)后患者能否使用HRT存在較大爭議子宮內(nèi)膜癌：一期甚至二期子宮內(nèi)膜癌并非是HRT的絕對禁忌癥HRT與婦科腫瘤多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HRT的發(fā)展歷程當(dāng)前的主流觀點(diǎn)第三十頁，共56頁。婦科腫瘤患者術(shù)后HRT可以改善患者生活質(zhì)量，但是更充分的支持有賴于大樣本和更長時(shí)間的前瞻性隨機(jī)對照研究惡性腫瘤患者婦科手術(shù)后是否應(yīng)用HRT：

需慎重，與患者充分溝通，知情選擇，權(quán)衡利弊2023/5/3HRT的發(fā)展歷程當(dāng)前的主流觀點(diǎn)第三十一頁，共56頁。4、有學(xué)者提出，短期的局部應(yīng)用小劑量雌激素可以不配伍孕激素

如：以生殖泌尿系統(tǒng)萎縮的癥狀為主，而全身癥狀輕微：局部雌激素的應(yīng)用2023/5/3HRT的發(fā)展歷程當(dāng)前的主流觀點(diǎn)第三十二頁，共56頁。HRT適應(yīng)癥、禁忌癥及慎用情況絕經(jīng)相關(guān)癥狀泌尿生殖道萎縮相關(guān)問題低骨量及骨質(zhì)疏松陰道干澀、疼痛、排尿困難、性交疼、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、頻發(fā)的泌尿系感染、夜尿增多、尿頻和尿急有骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙，如易激動、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等適應(yīng)癥（A級推薦）第三十三頁，共56頁。HRT適應(yīng)癥、禁忌癥及慎用情況禁忌癥已知或可疑的：妊娠或原因不明的陰道流血患有乳腺癌患有性激素依賴性惡性腫瘤最近6個(gè)月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病嚴(yán)重肝及腎功能障礙血卟啉癥、耳硬化癥、腦膜瘤（禁用孕激素）第三十四頁，共56頁。HRT適應(yīng)癥、禁忌癥及慎用情況慎用情況子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生史乳腺良性疾病、乳腺癌家族史高泌乳素血癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓、有血栓形成傾向膽囊疾病、哮喘、癲癇、偏頭疼慎用情況并非禁用，但在應(yīng)用前和應(yīng)用過程中通過專業(yè)咨詢確定應(yīng)用HRT的時(shí)機(jī)和方式，還應(yīng)配合密切的監(jiān)測隨訪機(jī)制第三十五頁，共56頁。HRT臨床應(yīng)用流程初步評估臨床中，初步評估的目的是判斷其有無適應(yīng)癥、禁忌癥及慎用情況病史詢問身體檢查實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查第三十六頁，共56頁。HRT臨床應(yīng)用流程病史詢問：癥狀、一般病史婦科病史、性生活史、絕經(jīng)相關(guān)疾病的高危因素家族史（乳腺癌及子宮內(nèi)膜癌等惡性腫瘤史）體格檢查：身高、體重、BMI、腰圍、血壓乳腺及婦科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、空腹血糖、血脂、肝功、腎功能子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查輔助檢查：盆腔B超、乳腺B超或鉬靶酌情進(jìn)行骨密度測定第三十七頁，共56頁。HRT臨床應(yīng)用流程方案選擇：單用孕激素：用于月經(jīng)過渡期調(diào)整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題，周期性使用單用雌激素：適用于已切除子宮的婦女，連續(xù)應(yīng)用適用于有完整子宮：聯(lián)合用藥（每日均聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素）序貫用藥（模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上每月加用10-14日的孕激素）周期性用藥（每個(gè)周期停藥5-7天）

連續(xù)性（連續(xù)用藥不停頓）第三十八頁，共56頁。HRT治療流程更年期癥狀骨質(zhì)疏松問題泌尿生殖道萎縮

無禁忌癥絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后婦女無子宮HRT有子宮單用孕激素，月經(jīng)后半期10-14天序貫用藥，包括周期序貫和連續(xù)序貫連續(xù)聯(lián)合用藥，雌孕激素同時(shí)用，不停藥其他非激素制劑或植物藥單用雌激素連續(xù)應(yīng)用60歲以上，尚未開始HRT絕經(jīng)過渡期來月經(jīng)不來月經(jīng)第三十九頁，共56頁。HRT的藥物劑型和途徑@種類：1、激素制劑：雌激素、孕激素、復(fù)方雌孕激素制劑2、非激素制劑：植物類藥物，黑升麻異丙醇萃取物（莉芙敏）；升麻乙醇萃取物（希明亭）3、雌激素受體調(diào)節(jié)劑等@劑型：片劑、膠囊、貼劑、凝膠、乳膏@途徑：口服、經(jīng)皮、陰道用藥第四十頁，共56頁?？诜苿┧幬镎f明克齡蒙（21片）

11片2mg戊酸雌二醇和10片2mg戊酸雌二醇+1mg醋酸環(huán)丙孕酮芬嗎通（28片）

14片1mg17β-雌二醇和14片1mg17β-雌二醇+10mg地屈孕酮安今益（28片）

1mg雌二醇和2mg屈螺酮倍美羅（28片）

結(jié)合雌激素和醋酸甲羥孕酮第四十一頁，共56頁。

克齡蒙（21片）11片戊酸雌二醇2mg和10片戊酸雌二醇2mg

+醋酸環(huán)丙孕酮1mg口服制劑藥物說明第四十二頁，共56頁。CH3COCH3CH3OH地屈孕酮10mgCH3HHHHOOH芬嗎通的組成（28片）

（14片17β-雌二醇1mg和14片17β-雌二醇1mg+地屈孕酮10mg）17β-雌二醇1mg口服制劑藥物說明第四十三頁，共56頁。安今益（angeliq)

17β-雌二醇1mg屈螺酮 2mg11428口服制劑藥物說明第四十四頁，共56頁。倍美羅（premelle-lite)

倍美力甲羥孕酮11428口服制劑藥物說明第四十五頁，共56頁。AdaptedfromKloosterboer,JSteroidBiochemMolBiol2001口服制劑藥物說明替勃龍/利維愛

（組織選擇性雌激素活性調(diào)節(jié)）第四十六頁，共56頁。雌二醇皮貼每日釋放雌二醇0．025mg，0．0375mg，0．05mg，0．06mg，0．075mg或0．1mg，一周1次貼于腹部、臀部或髖部表皮上，治療中度至嚴(yán)重絕經(jīng)后引起的血管舒縮癥狀(如熱潮紅和盜汗)，外陰、陰道萎縮癥狀(如陰道干燥)和預(yù)防絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松。

經(jīng)皮途徑制劑藥物說明第四十七頁，共56頁。陰道用制劑藥物說明雌三醇軟膏又叫歐維婷，每克含雌三醇1mg普羅雌烯膠囊又叫更寶芬，每粒含普羅雌烯10mg普羅雌烯乳膏每克含普羅雌烯10mg普羅雌烯陰道片又叫可寶凈，每片含普羅雌烯10mg和氯喹那多200mg第四十八頁，共56頁。HRT按使用方案歸類的常用口服藥劑量及用法方案藥物及劑量用法單用孕激素地屈孕酮10～20mg/天醋酸甲羥孕酮（MPA)4～6mg/天微粒化黃體酮200～300mg/天每月后半周期應(yīng)用10～14天單用雌激素戊酸雌二醇（E2V補(bǔ)佳樂）0.5～2mg/天結(jié)合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg/天每日連續(xù)應(yīng)用聯(lián)合用藥序貫用藥周期性戊酸雌二醇（E2V補(bǔ)佳樂）1～2mg/天結(jié)合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg/天地屈孕酮20mg/天醋酸甲羥孕酮（MPA)4～6mg/天微?；S體酮200～300mg/天雌激素（任何一種）應(yīng)用21～28天+孕激素（任何一種）后半周期應(yīng)用10～14天，停藥2～7天克齡蒙1片/天連用21天，停7天芬嗎通1片/天連用28天，停7天連續(xù)性戊酸雌二醇（E2V補(bǔ)佳樂）1～1.5mg/天結(jié)合雌激素（倍美力）0.3～0.625mg/天地屈孕酮20mg/天醋酸甲羥孕酮（MPA)4～6mg/天微?；S體酮100～300mg/天雌激素（任何一種）,每間隔2周+孕激素（任何一種）應(yīng)用2周，不停藥meijiange連續(xù)聯(lián)合戊酸雌二醇（E2V補(bǔ)佳樂）0.5～1.5mg/天結(jié)合雌激素（倍美力）0.3～0.45mg/天地屈孕酮5mg/天醋酸甲羥孕酮（MPA)1～3mg/天微?；S體酮100mg/天雌激素（任何一種）連續(xù)應(yīng)用+孕激素（任何一種），不停藥安今益1片/天不停藥倍美羅1片/天不停藥替勃龍（利維愛）1.25～2.5mg/天不停藥注：不同孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜的每日劑量：地屈孕酮10mg，微粒化黃體酮200mg,醋酸甲羥孕酮片5mg.第四十九頁，共56頁。特別說明1、絕經(jīng)過渡期，月