慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫

慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫本資料來源:分左右。在考試中應(yīng)重點關(guān)注診斷與治療兩部分。【大綱要求】病因和發(fā)病機制病理生理臨床表現(xiàn)、臨床分型實驗室和其他檢查診斷與鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病的概念并發(fā)癥治療預(yù)防一、概述慢性支氣管炎是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床特征：咳嗽、咳痰或伴有喘息反復(fù)發(fā)作的慢性過程。并發(fā)癥：阻塞性肺氣腫→肺動脈高壓→肺原性心臟病。阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）二、病因和發(fā)病機理（一）慢性支氣管炎的病因和發(fā)病機制外因吸煙：慢支與吸煙有密切關(guān)系，吸煙為慢支的最主要病因。感染因素：感染是慢支發(fā)生發(fā)展的重要因素，主要為病毒和細菌感染。其中細菌（又稱甲型溶血性鏈球菌）見。理化因素：常為慢支的誘發(fā)病因之一。氣候：常為慢支發(fā)作的重要原因和誘因。過敏因素：喘息型慢支的發(fā)病與過敏因素有關(guān)。內(nèi)因：呼吸道局部防御及免疫功能減低。植物神經(jīng)功能失調(diào)。（易感性有一種或多種外因的存在，長期反復(fù)作用，可發(fā)展成為慢支。（二）阻塞性肺氣腫的發(fā)病機制→→→→肺泡過度充氣?！??！煞未笈??！椥缘鞍酌讣捌湟种埔蜃邮Ш猓喝梭w內(nèi)存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子（為抗胰蛋白酶），①→→α1-抗胰蛋抗胰蛋白酶者易于發(fā)生肺氣腫。真題：1、有關(guān)慢性支氣管炎（慢支）發(fā)病的外因，錯誤的是：A.長期吸煙與慢支發(fā)生有密切關(guān)系B.C.D.氣候寒冷為慢支發(fā)作的重要誘因E.慢支的發(fā)病與過敏因素?zé)o關(guān)【答疑編號：21030101】正確答案：E2.慢性支氣管炎患者呼吸道感染時，最常致病的革蘭陰性桿菌為A.肺炎克雷白桿菌B.C.大腸桿菌D.E.綠膿桿菌【答疑編號：21030102】正確答案：B三、病理生理（一）可形成肺組織結(jié)構(gòu)的破壞或纖維組織增生，進而發(fā)生阻（二）血流比例失調(diào)，引起肺換氣功能障礙。由于通氣與換氣功能障礙可致缺氧和二氧化碳潴留，而出現(xiàn)呼吸呼吸衰竭。真題：慢性支氣管炎發(fā)展成阻塞性肺氣腫的過程中最先發(fā)生的病理改變是肺泡膨脹C.肺泡壁彈性減退D.肺小動脈痙攣E.肺纖維化【答疑編號：21030103】正確答案：B四、臨床表現(xiàn)、臨床分型（一）癥狀慢支主要表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息。當(dāng)慢支并發(fā)阻塞性肺氣腫時，在原有咳、痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。（二）體征失。喘息型慢支肺部可聽到哮鳴音，而且不易完全消失。并發(fā)肺氣腫：視診：桶狀胸；觸診：語顫減弱；叩診：過清音、肺下界降低；聽診：呼吸音減弱。（三）臨床分型分期慢支的臨床分型單純型：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰。為慢支合并哮喘。慢支的臨床分期急性發(fā)作期：只在11周內(nèi)咳、痰、喘任何一項癥狀顯著加劇，或重癥病人明顯加重者。慢性遷延期：指有不同程度的咳、痰、喘癥狀，遷延1個月以上者。臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者。真題A.咳嗽加重B.C.咳膿性痰且痰量增加D.肺部有哮鳴音E.肺底部有細濕啰音【答疑編號：21030104】正確答案：CA.桶狀胸觸覺語顫增強肺下界和肝濁音界下降E.肺泡呼吸音降低，呼氣明顯延長【答疑編號：21030105】正確答案：B五、實驗室和其他檢查（一線檢查慢支早期可無異常，隨病情發(fā)展引起支氣管壁增厚或肺間質(zhì)炎癥與纖（二）呼吸功能檢查①慢支早期無異常。②如有小氣道阻塞時,最大呼氣流速——容積曲線在75%和50%肺容量時,流量明顯降低,它比第1秒用力呼氣容積更為敏感，但頻率依賴性肺順應(yīng)性最敏感。③發(fā)展到氣道狹窄或阻塞時,就有阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現(xiàn),如第1秒用力呼氣量（FEV1）/用力肺活量（FVC）減少（＜70%）,最大通氣量減少（＜預(yù)計值的80%）;流速——容量曲線減低更為明顯。肺總量（TLC）＞40%塞性肺氣腫有重要意義。（三）動脈血氣分析當(dāng)出現(xiàn)呼吸功能不全而有明顯缺氧和二氧化碳潴留時，則動脈血氧分壓（PaO2）降低，二氧化碳分壓（PaCO2）升高。真題：慢性支氣管炎有小氣道阻塞時，最敏感的肺功能檢查指標(biāo)是A.第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少B.殘氣容積明顯增加C.呼吸道阻力增加D.閉合容量減少E.頻率依賴性肺順應(yīng)性降低【答疑編號：21030106】正確答案：E六、診斷與鑒別診斷（一）診斷慢支的診斷根據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年以上，并除外其他原因（如肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺癌、心臟病、心力衰竭等）所致的慢性咳嗽者，即可做出慢支的診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，但有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等）亦可診斷。阻塞性肺氣腫的診斷檢查顯示肺氣腫征象，肺功能檢查RV/TLC＞40%，可做出診斷。（二）鑒別診斷慢支、肺氣腫應(yīng)與以下疾病相鑒別：支氣管哮喘：其臨床特征為反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，一般無慢性咳之后出現(xiàn)喘息癥狀，控制感染和解痙等治療后癥狀可緩解，但肺部鳴音不易消失。濕啰音，可有杵狀指（趾）X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，支氣管造影或胸部CT檢查可確定診斷。癥狀。經(jīng)X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可明確診斷。40歲以上，有長期吸煙史，常有刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部腫塊陰影或確診斷。真題診斷阻塞性肺氣腫，最有價值的是PaO2低于正常D.80%E.潮氣量低于預(yù)計值的80%【答疑編號：21030107】正確答案：B40202兩肺呼吸音減弱，肺下界下移，兩肺底有細小濕啰音。最可能的診斷是B.肺氣腫C.胸腔積液D.E.氣胸【答疑編號：21030108】正確答案：B男性，6210X顯示左肺下葉不張。為明確診斷最有意義的檢查方法為B.痰細菌培養(yǎng)C.結(jié)核菌素試驗D.肺功能測定E.血清癌胚抗原測定【答疑編號：21030109】正確答案：A七、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的概念1997年我國制定的CDPD診治規(guī)范將COPD的定義為：COPD是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫。氣流阻塞進行性發(fā)展，但部分有可逆性，可伴有氣道高反應(yīng)性。該定義表明COPD的特征是具有氣流阻塞，氣流阻塞的原因除慢支所致氣道狹窄和阻塞外，還可由肺氣腫所致的肺彈性回縮力降低而引起。氣流阻塞的輕重通常由降低的程度來確定。沒有氣流阻塞的慢支或肺氣腫不屬于COPD。COPD按其臨床特征可分為以下類型：（一）氣腫型（又稱紅喘型A型）：患者多較年老、消瘦，呈喘息外貌、無發(fā)紺，肺PaO2度降低，PaCO2一般正?；蚪档?。（二）支氣管炎型（又稱紫腫型B型）：患者多年輕、體胖，有發(fā)紺，氣道感染和炎癥PaO2（三）混合型：氣道感染和炎癥，以及肺氣腫的臨床表現(xiàn)并存者稱為混合型。八、并發(fā)癥（一）肺部急性感染可為呼吸道感染或肺部炎癥。此時臨床表現(xiàn)為畏寒與發(fā)熱；咳嗽、咳痰、氣急加重；咳膿性痰且痰量增加；肺部啰音增加；血白細胞總數(shù)或中性粒細胞增多。（二）自發(fā)性氣胸肺氣腫患者肺大泡破裂時易并發(fā)自發(fā)性氣胸?；颊叱Ｓ趧】然蛴昧線檢查顯示氣胸征可明確診斷。（三）慢性肺源性心臟病為最主要的并發(fā)癥。具體會在下一章著重講解。真題：慢性阻塞性肺氣腫最主要的并發(fā)癥是A.肺源性心臟病B.肺肉質(zhì)變C.肺膿腫D.E.肺萎陷【答疑編號：21030110】正確答案：A九、治療（一）慢支急性發(fā)作期的治療控制感染：呼吸道感染常見病原菌有流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等，治療上可選用青霉素類（青霉素G、氨芐西林、阿莫西林等），大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素、羅紅霉素等），氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等），第一、二代頭孢菌素（洛等（）生素。祛痰與鎮(zhèn)咳：祛痰藥能降低痰液粘度，以利咳出。常用藥物有溴己新16mg，每日30.5g330mg3次。劇烈干咳可用鎮(zhèn)咳藥噴托維林、應(yīng)避免使用強烈鎮(zhèn)咳劑，以免阻礙排痰，加重呼吸道阻塞和炎癥。解痙平喘：有喘息或氣急癥狀者可選用氨茶堿、沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、異20～40mg（二）肺氣腫的治療治療目的在于改善呼吸功能。有氣急癥狀者可適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物。患者可進行呼［PaO2＜7.3～8.0kPa（55～60mmHg）]可進行長期家庭氧療，10～151～2L/min的吸氧，可減輕呼吸困難，延長生存期。真題A.控制呼吸道感染B.給予祛痰藥物C.給予止咳藥物D.E.吸入糖皮質(zhì)激素【答疑編號：21030111】正確答案：A癥狀緩解。后再次出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)檢查，口腔粘膜有白色念珠菌感染，此時抗生素擬改用A.紅霉素B.氯霉素C.青霉素D.兩性霉素BE.環(huán)丙沙星【答疑編號：21030112】正確答案：DA.氧氟沙星B.溴己新C.D.氨溴索E.可待因【答疑編號：2103