典型病例-運(yùn)用頭孢地尼的一點(diǎn)體會(huì)

概述氣道非特異性炎癥（AAI）發(fā)病率逐年增多，在我國(guó)約1~4%。死亡率逐年增多難以根治且反復(fù)發(fā)作治療：皮質(zhì)類固醇吸入劑、β2受體激動(dòng)劑（必可酮、普米克、喘樂(lè)寧、舒利迭）第一頁(yè)，共31頁(yè)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)癥狀：痰鳴氣喘稱謂：“哮吼”、“魚(yú)腥哮”、“醋哮”、“酒哮”、“幼稚天哮”、“寒哮”及“熱哮”等病因：宿根，復(fù)加外感，飲食，情志，勞倦等病機(jī)：痰阻氣道，肺氣上逆治療：發(fā)時(shí)治肺，平時(shí)治腎第二頁(yè)，共31頁(yè)。病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)風(fēng)邪為患寒為主因痰瘀伏肺氣郁、氣逆本虛標(biāo)實(shí)第三頁(yè)，共31頁(yè)。風(fēng)邪為患：風(fēng)盛痰阻、氣道攣急哮喘病人及家族中有哮喘、濕疹、蕁麻疹等病史；多發(fā)于春冬季節(jié)，有明顯季節(jié)性；發(fā)病前多有鼻癢、眼癢、噴嚏、咳嗽等先兆癥狀；發(fā)病迅速，時(shí)發(fā)時(shí)止，反復(fù)發(fā)作，發(fā)時(shí)痰鳴氣喘的特點(diǎn)。第四頁(yè)，共31頁(yè)。寒為主因：陽(yáng)虛寒盛哮之“宿根”為痰，乃津液所化，其性屬陰，易為同類陰邪所引動(dòng)、觸發(fā)，故風(fēng)寒、寒濕、寒飲、寒濁等陰寒邪氣最易引動(dòng)“膈上宿痰”而發(fā)哮喘；哮喘日久，反復(fù)發(fā)作的患者，多有面色晦暗，畏寒肢冷等陽(yáng)虛見(jiàn)證；并通過(guò)對(duì)536例哮喘初診患者的觀察，發(fā)現(xiàn)寒型占86%。第五頁(yè)，共31頁(yè)。痰瘀伏肺：哮喘難治愈，只因痰與瘀“久病入絡(luò)”；“久病必瘀”；中醫(yī)辨證：面色黧黑，口唇烏暗，眼下發(fā)青，爪甲紫紺，舌青或有瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)暗而怒張；血液流變學(xué)：多數(shù)哮喘患者，尤其是久哮或急性發(fā)作缺氧嚴(yán)重者，明顯存在血淤現(xiàn)象。第六頁(yè)，共31頁(yè)。氣郁、氣逆：木叩金鳴，木火刑金哮喘發(fā)病時(shí)脅肋緊縮，收而難舒，胸憋喉窒，呼長(zhǎng)吸短，均為有升無(wú)降的氣逆之象；人體之氣，其主在肺，其充在脾，其根在腎，但其調(diào)在肝。若肝氣疏泄失職，郁而生風(fēng)，挾痰循經(jīng)上擾肺金，亦可導(dǎo)致肺金清肅不利，痰氣交阻，而發(fā)為哮喘。第七頁(yè)，共31頁(yè)。本虛標(biāo)實(shí)：腎虛為本“肺為氣之主，腎為氣之根”；“肺主呼氣，腎主納氣”；長(zhǎng)期發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)氣促，動(dòng)輒益甚等肺功能障礙等均歸結(jié)于氣不歸根，腎不納氣；哮喘病人無(wú)論臨床上有無(wú)腎虛見(jiàn)證，皆存在“隱匿性腎虛證”（沈自尹）；下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)的功能低下。第八頁(yè)，共31頁(yè)。臨床治療分期：發(fā)作期：寒哮、熱哮、痰哮、肝火、瘀血、陰虛火旺緩解期：肺虛、脾虛、腎虛治則：急則治其標(biāo)，緩則治其本；發(fā)時(shí)治上，平時(shí)治下第九頁(yè)，共31頁(yè)。寒哮癥狀：喘憋氣逆，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯痰量少，色白，稀薄有泡沫，或呈粘沫狀，面色晦滯帶青，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，舌苔白滑，脈弦緊。治法：溫肺散寒、化痰平喘。方劑：射干麻黃湯、小青龍湯加減。第十頁(yè)，共31頁(yè)。熱哮癥狀：喘而氣粗息涌，喉中痰鳴如吼，胸高肋脹，嗆咳陣作，咯痰粘濁稠厚，或黃或白粘，煩悶不安，面赤，口苦，口渴喜飲，不惡寒，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。多見(jiàn)于哮喘繼發(fā)感染。治法：清熱宣肺、化痰定喘。方劑：定喘湯、越婢加半夏湯加減。第十一頁(yè)，共31頁(yè)。痰哮癥狀：喘哮胸滿，不能平臥，痰涎壅盛，喉中聲如曳鋸，痰粘難咯，舌苔厚濁，脈滑實(shí)。多見(jiàn)于老人哮喘。治法：滌痰利竅、降氣平喘。方劑：三子養(yǎng)親湯加味。第十二頁(yè)，共31頁(yè)。肝火癥狀：喘息反復(fù)發(fā)作，常因情志不遂而誘發(fā)，喉中哮鳴有聲，嗆咳有痰，心煩易怒，胸脅脹滿，舌紅苔黃、脈弦滑。多見(jiàn)于中年女性。治法：疏肝理氣、宣肺定喘。方劑：四逆散合三拗湯加味。第十三頁(yè)，共31頁(yè)。血瘀癥狀：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，口唇紫紺、咳嗽胸痛、咳痰或痰血，舌暗或邊有瘀點(diǎn)，瘀斑，苔或厚或薄，脈澀等。多見(jiàn)于哮喘反復(fù)發(fā)作患者。治法：活血化瘀、宣肺定喘。方劑：血府逐瘀湯合三拗湯加減。第十四頁(yè)，共31頁(yè)。陰虛痰熱癥狀：喘急氣促，或喘哮持續(xù)，咳嗆痰少質(zhì)粘起沫，口燥咽干，煩熱顴紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。本病多見(jiàn)于有肺結(jié)核病史者。治法：養(yǎng)陰清熱、斂肺化痰。方劑：麥門冬湯加減。第十五頁(yè)，共31頁(yè)。陽(yáng)虛痰盛癥狀：喘哮持續(xù)存在，雖不似實(shí)證氣閉之喘甚，亦胸憋難以平臥，痰多色白，畏冷，心悸，自汗，神疲乏力，腰酸膝軟，耳鳴，面色白或虛浮，舌質(zhì)淡苔白或中根部略黃，脈細(xì)弱。本證多見(jiàn)于長(zhǎng)期依賴激素者。治法：溫陽(yáng)平喘。方劑：右歸丸加味。第十六頁(yè)，共31頁(yè)。陽(yáng)氣暴脫（危證）癥狀：持續(xù)哮喘，突然吐瀉，肉跳筋惕，神氣怯倦，面色青紫，汗出如油，四肢厥冷，脈微欲絕，舌色青黯，苔白滑。多見(jiàn)于哮喘持續(xù)狀態(tài)。治法：回陽(yáng)救脫。方劑：四逆湯加人參。第十七頁(yè)，共31頁(yè)。肺虛癥狀：平時(shí)自汗，怕風(fēng)，常易感冒，多因氣候變化而誘發(fā)，發(fā)前打嚏，鼻塞流涕，氣短聲低，咯痰清稀色白，或喉中常有哮鳴聲，面色白，舌苔淡白，脈象虛細(xì)。治法：補(bǔ)肺固衛(wèi)。方劑：玉屏風(fēng)散、桂枝加黃芪加減。第十八頁(yè)，共31頁(yè)。脾虛癥狀：食少，脘痞，大便不實(shí)，食油膩易腹瀉，常因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，倦怠，氣短，語(yǔ)言無(wú)力，痰多質(zhì)稠，舌苔薄膩或白膩，質(zhì)淡，脈細(xì)軟。治法：健脾化痰。方劑：六君子湯加味。第十九頁(yè)，共31頁(yè)。腎虛癥狀：短氣喘促，動(dòng)則為甚，吸氣不利、吐痰起沫，或痰少質(zhì)粘，心慌，腦轉(zhuǎn)耳目鳴，腰酸腿軟，勞累后易發(fā)，或畏寒，肢冷，自汗，面色蒼白，舌苔淡白，質(zhì)胖嫩，脈沉細(xì)。或顴紅，煩熱，汗出粘手，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：補(bǔ)腎攝納。方劑：金匱腎氣丸、七味都?xì)馔杓訙p。第二十頁(yè)，共31頁(yè)。溫陽(yáng)補(bǔ)腎法的現(xiàn)代研究通過(guò)下丘腦來(lái)調(diào)節(jié)N-E-I網(wǎng)絡(luò)；提高哮喘患者降低的垂體-腎上腺皮質(zhì)功能；減輕哮喘患者對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的依賴；提高哮喘患者的抑制性T細(xì)胞功能；抑制血清IgE季節(jié)性升高。第二十一頁(yè)，共31頁(yè)。溫陽(yáng)補(bǔ)腎貫穿于治療的始終發(fā)作期祛邪為主，兼顧補(bǔ)腎，攻補(bǔ)兼施。緩解期以扶正為主，重在補(bǔ)腎。常用復(fù)方：金匱腎氣丸，補(bǔ)腎防喘片，固本咳喘片，蛤蚧定喘膠囊，右歸丸，溫陽(yáng)片，咳喘落（溫陽(yáng)抗寒合劑），金水寶，喘可治。常用藥物：如補(bǔ)骨脂，淫羊藿，巴戟天，熟附子，菟絲子，山萸肉等溫潤(rùn)不燥之品。第二十二頁(yè)，共31頁(yè)。其它1蟲(chóng)類藥：地龍、僵蠶、蟬衣、蜈蚣、水蛭、地鱉蟲(chóng)等，具有較強(qiáng)的散風(fēng)、解痙、活血通絡(luò)平喘作用。治療哮喘105例，總有效率61.9%。補(bǔ)腎藥：溫陽(yáng)片（附子、生地、熟地、淫羊藿、菟絲子、補(bǔ)骨脂等），對(duì)142例病人進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察，治療5~6年，顯效率77%。第二十三頁(yè)，共31頁(yè)。其它2丹參片（每片含生藥1克）3~4片/次，3次/日，6個(gè)月為一療程，總有效率94%。地龍液（含鮮地龍7.5克）：口含5分鐘后咽下，治療1小時(shí)后平喘總有效率76%?？ɑ⑺兀ɑ⒍菖c死卡介苗）：制成治療哮喘，三個(gè)月為一療程，近期顯效率42.58%，總有效率81.4%。第二十四頁(yè)，共31頁(yè)。其它3雷公藤多甙：有激素樣治療作用，卻無(wú)激素樣副作用，治療重型支氣管哮喘，口服每日3次，每次20毫克，每日最大量不超過(guò)100毫克，顯效率84.4%。柴樸湯（日本）：治療激素依賴型哮喘，可以減少激素用量，并可減輕激素的副作用。第二十五頁(yè)，共31頁(yè)。臨床療效的研究－復(fù)方溫陽(yáng)片可通過(guò)提高哮喘患者已降低的T抑制細(xì)胞功能來(lái)使哮喘患者血清總IgE、和塵螨特異性升高受到明顯的抑制，并使組胺的釋放率明顯下降。小青龍湯也有較強(qiáng)的降低IgE和抗組胺效應(yīng)。定喘湯能顯著抑制DNCB（2，4-二硝基氯苯）所致的小鼠遲發(fā)型皮膚過(guò)敏反應(yīng)，提示該方對(duì)IV型變態(tài)反應(yīng)有抑制作用。第二十六頁(yè)，共31頁(yè)。臨床療效的研究－復(fù)方平喘固本方（石菖蒲、黃荊子、當(dāng)歸、生黃芪、仙靈脾、熟女貞子等）對(duì)豚鼠的過(guò)敏性哮喘有保護(hù)作用，對(duì)小鼠被動(dòng)皮膚過(guò)敏反應(yīng)具有抑制作用，對(duì)組織胺所致的豚鼠支氣管痙攣有保護(hù)作用，從而降低機(jī)體對(duì)過(guò)敏原的敏感性，抑制抗原抗體反應(yīng)，拮抗組織胺等活性物質(zhì)，在臨床上發(fā)揮抗過(guò)敏、解痙等作用。第二十七頁(yè)，共31頁(yè)。臨床療效的研究－復(fù)方咳喘落可使哮喘豚鼠血漿TXB2、LTC4、LTD4等炎癥介質(zhì)含量下降，并能降低哮喘豚鼠NO、IL-4、IL-5、可溶性ICAM-1、ECP等含量,且與地塞米松對(duì)照組無(wú)顯著性差異。表明該方具有一定的減輕慢性非特異性氣道炎癥的作用。該方可使外周血白細(xì)胞GR結(jié)合位點(diǎn)明顯上升，接近于正常水平，從而有利于內(nèi)源性糖皮激素發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)。第二十八頁(yè)，共31頁(yè)。臨床療效研究－單味藥蟲(chóng)類藥物（如僵蠶、蟬衣、蜈蚣、五靈脂、炮山甲、地鱉蟲(chóng)、水蛭等）能夠疏通氣道壅塞及血脈瘀痹，對(duì)緩解支氣管痙攣、改善缺氧現(xiàn)象有顯著療效。黃芩（主要與黃芩甙和黃芩素有關(guān)）可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒。杏仁、桃仁、地龍煎劑能延緩伴有微循環(huán)障礙豚鼠的哮喘出現(xiàn)時(shí)間。第二十九頁(yè)，共31頁(yè)。臨床療效研究－有效組分銀杏苦內(nèi)酯A、B、C、M、J均有較強(qiáng)的拮抗PAF的效應(yīng)，其中作用最強(qiáng)的是銀杏苦內(nèi)酯B（BN52021）可以有效地抑制哮喘遲發(fā)相反應(yīng)，也可抑制PAF誘發(fā)的嗜酸性細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的趨化活性。把BN52021制成氣霧劑治療輕、中度哮喘患者和緩解期患者，可使發(fā)作減輕或停止，長(zhǎng)期應(yīng)用則患者復(fù)