卒中患者的血脂血壓管理詳解演示文稿

卒中患者的血脂血壓管理詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)（優(yōu)選）卒中患者的血脂血壓管理目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)在中國，卒中已躍居為首位致死原因2010GBD研究報(bào)告對(duì)中國的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了全面評(píng)估研究表明，卒中成為導(dǎo)致中國人死亡的首位原因，超過了缺血性心臟病和COPDYangG,etal,Lancet.2013;381(9882):1987-2015中國心血管病報(bào)告2013死亡數(shù)（百萬）123目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)中國卒中復(fù)發(fā)率居高不下WangZ,etal.PLoSOne.2013;8(2):e56459從中國卒中登記數(shù)據(jù)庫連續(xù)入選12415例缺血性卒中患者，其中11560例隨訪滿一年。結(jié)果顯示，男性患者一年卒中復(fù)發(fā)率為16.4%，女性為19.9%，這表明，中國卒中復(fù)發(fā)率非常高。卒中復(fù)發(fā)率（%）目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)卒中的主要危險(xiǎn)因素中高血壓、血脂異常居前列O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)美國卒中死亡率呈下降趨勢，降壓降脂功不可沒多中心、前瞻性、隊(duì)列研究，納入4個(gè)不同社區(qū)的14357例基線無卒中史的受試者結(jié)果顯示，1987-2011年間，卒中后全因死亡率呈下降趨勢，且卒中死亡率的降低與降壓藥及降脂藥的使用增加有關(guān)。其中，降壓藥使用率由29.5%升至43.4%；降脂藥使用率由3.8%升至12.9%SilviaKoton,etal.JAMA.2014;312(3):259-68RalphL,etal.JAMA.2014;312(3):237-8卒中后全因死亡率呈下降趨勢，每10年整體絕對(duì)下降8.09/1006目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)卒中患者的血脂管理目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88缺血性卒中/TIA劃歸動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(ASCVD)范疇臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾?。ㄐ略觯?014美國NLA血脂異常管理建議22013ACC/AHA:ASCVD指南1目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)ASCVD2013IASpositioningpaper12014NICE指南32014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南4

降低ASCVD事件被指南一致推薦為降脂治療的最終目標(biāo)ExpertDyslipidemiaPaneloftheInternationalAtherosclerosisSocietyPanelmembers.JClinLipidol.

2014Jan-Feb;8(1):29-60StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934RabarS,etal.BMJ.2014;349:g4356.dio:10.1136/bmj.g4356KernanWN,etal.Stroke.45(7):2160-236JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-882014美國NLA血脂異常管理建議52013ACC/AHAcholesterolguideline2目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)權(quán)威指南一致推薦：

他汀類藥物為血脂異常患者的一線治療2013ACC/AHA降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南22014NLA血脂異常管理建議32007中國成人血脂異常防治指南1中國成人血脂異常防治指南制定聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志.2007;35(5):390-419StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)2014年AHA/ASA卒中/TIA一級(jí)預(yù)防指南

血脂管理建議2013年“ACC/AHA控制血液膽固醇降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)指南”中提到，對(duì)于具有10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，除改變生活方式外，HMG輔酶A還原酶抑制劑（他?。╊愃幬?，被建議用于缺血性卒中的一級(jí)預(yù)防（Ⅰ，A）；對(duì)于高密度脂蛋白（HDL）膽固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考慮煙酸治療，但它對(duì)這些患者缺血性卒中的預(yù)防效果尚未明確。煙酸能夠增加肌病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用（IIb，B）；纖維酸衍生物可以考慮用于高甘油三酯血癥患者的治療，但其預(yù)防缺血性卒中的效果尚未明確（IIb，C）；除他汀外的其他降脂療法，如纖維酸衍生物、膽汁酸螯合劑、煙酸和依澤替米貝，可以考慮用于無法耐受他汀的患者，但是它們預(yù)防卒中的效果尚未證實(shí)（IIb，C）。目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)2014年AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南

血脂管理建議對(duì)于有明確動(dòng)脈粥樣硬化病因以及伴或不伴其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病但LDL-C≥2.6mmol/l的缺血性卒中/TIA患者，為降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用強(qiáng)化他汀治療（Ⅰ，B）；對(duì)于有明確動(dòng)脈粥樣硬化病因、無其他臨床動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病證據(jù)但LDL-C<2.6mmol/l的缺血性卒中/TIA患者，為降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用強(qiáng)化他汀治療（Ⅰ，C）；對(duì)于缺血性卒中/TIA和其他并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化型心血管病患者，還應(yīng)遵循2013年ACC/AHA指南有關(guān)生活方式改變、飲食調(diào)整和藥物治療的建議（Ⅰ，A）。目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)目前唯一評(píng)估他汀用于非心源性缺血性卒中/TIA合并高膽固醇血癥二級(jí)預(yù)防的研究：SPARCL研究主要終點(diǎn)：首次發(fā)生致死性或非致死性卒中的時(shí)間立普妥?80mg/d安慰劑預(yù)計(jì)540個(gè)主要終點(diǎn)事件發(fā)生平均隨訪4.9年入選患者（n=4,731）6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中/TIA無冠心?。–HD）史LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）且≤190mg/dL（4.9mmol/L）全球200多個(gè)中心雙盲階段AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006Aug10;355(6):549-59次要終點(diǎn)：卒中或TIA、主要冠脈事件、主要心血管事件、急性冠脈事件、任何冠脈事件、血管重建和任何心血管事件（ASCVD）目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)對(duì)于非心源性缺血性卒中合并高膽固醇血癥患者，

阿托伐他汀被證實(shí)顯著降低ASCVD事件主要終點(diǎn)1

各類卒中亞型風(fēng)險(xiǎn)一致降低2

1.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-592.AmarencoP,

etal.Stroke.2009;40:1405-914目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)在廣泛的ASCVD患者及高危人群中，立普妥被證實(shí)有效降低卒中風(fēng)險(xiǎn)冠心病225%P=0.002急性冠脈綜合征(ACS)450%P=0.04527%P=0.0236高血壓合并多種危險(xiǎn)因素伴高膽固醇血癥148%P=0.016糖尿病伴高膽固醇血癥3SeverPS,etal.Lancet;2003;361:1149-58LaRosaJC,etal.NEngJMed.2005;352:1425-35HitmanGA,etal.Diabet.Med.2007;24:1313-21SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-18目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)2012FDA修改調(diào)脂藥說明書:“取消定期檢查肝功能規(guī)定，改為開始用藥前和有肝功能不良癥狀時(shí)”12013ACC/AHA降低成人ASCVD風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南同樣推薦：在用藥前和有肝功能不良癥狀時(shí)檢測21./Drugs/DrugSafety/ucm293101.html2.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934開始他汀治療前應(yīng)完成肝臟轉(zhuǎn)氨酶（ALT）的基線測量他汀治療過程中，如果出現(xiàn)肝毒性的癥狀，檢測肝功能是合理的他汀引起的肝酶升高臨床無需過多顧慮2012FDA和2013ACC/AHA血脂指南：

他汀引起的肝酶升高無需過度擔(dān)憂目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)NewmanCB,etal.AmJCardiol.2003Sep15;92(6):670-6匯總44項(xiàng)立普妥?臨床研究，ALT/AST>3×ULN發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)阿托伐他汀具有良好的肝臟安全性目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)卒中患者的血壓管理目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)重視清晨血壓的管理目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)Ohasama研究證實(shí)：

清晨血壓越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高本研究對(duì)日本2421例自然人群血壓變異性與死亡率和卒中發(fā)生率進(jìn)行了分析，中位隨訪時(shí)間為12年，412例患者死亡，139例因心血管疾病死亡，223例發(fā)生卒中結(jié)果發(fā)現(xiàn)，清晨血壓越高，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高（P＜0.0001）AsayamaK,etal.2013;61(1):61-9

平均清晨血壓（mmHg）10年風(fēng)險(xiǎn)（%）心腦血管死亡卒中np：納入人數(shù)ne：發(fā)生事件數(shù)20目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)清晨血壓比夜間血壓能更好預(yù)測卒中風(fēng)險(xiǎn)所有人群治療人群未治療人群NTNTNTM-HTM-HTM-HTE-HTE-HTE-HTS-HTS-HTS-HT107410.70.4卒中/TIA相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(RH±95%)清晨血壓和夜間血壓均與卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但清晨血壓能更好預(yù)測卒中風(fēng)險(xiǎn)，特別是正在接受降壓治療的人群NT：血壓正常；M-HT：清晨高血壓；E-HT：夜間高血壓；S-HT：持續(xù)性高血壓AsayamaK,etal.Hypertension.

2006;48(4):737-4321目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)指南及專家推薦：最佳控制血壓方案是有效控制24小時(shí)血壓，尤其是清晨血壓最佳控制血壓方案是有效控制24h血壓優(yōu)先應(yīng)用長效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與清晨血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生11.中國高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志.2011;39(7):579-6162.KarioK,etal.Hypertension.2010;56(5):765-73清晨血壓達(dá)標(biāo)意味著24h血壓達(dá)標(biāo)從臨床實(shí)踐角度出發(fā)，清晨血壓控制在＜135/85mmHg以下，意味著24小時(shí)血壓得到嚴(yán)格控制，如此帶來的保護(hù)作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基于診室血壓評(píng)估結(jié)果2目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)卒中急性期的血壓管理目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)2014年AHA/ASA卒中/TIA一級(jí)預(yù)防指南

血壓管理建議建議進(jìn)行血壓的常規(guī)篩查，并通過改變生活方式、藥物治療等手段對(duì)高血壓患者進(jìn)行合適的治療（Ⅰ，A）；對(duì)高血壓前期（收縮壓120-139mmHg/舒張壓80-89mmHg）患者，建議每年進(jìn)行高血壓的篩查并促進(jìn)健康生活方式（Ⅰ，A）；高血壓患者需要進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)血壓應(yīng)低于140/90mmHg（Ⅰ，A）；相比于其它因素，成功降壓對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)的降低更加重要，并且應(yīng)該進(jìn)行個(gè)體化治療（Ⅰ，A）；建議進(jìn)行血壓的自我測量與自我監(jiān)測，從而改善血壓的控制（Ⅰ，A）。目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)2014年AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南

血壓管理建議降壓治療適用于未經(jīng)治療的缺血性卒中/TIA患者發(fā)病數(shù)日內(nèi)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg（Ⅰ,B）；降壓治療對(duì)收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg患者無確定益處（Ⅲ，C）。降壓治療適用于經(jīng)治高血壓患者預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，以及缺血性卒中/TIA患者預(yù)防其他血管事件（Ⅰ，A）。降壓目標(biāo)值或血壓降幅尚未確定，仍需遵循個(gè)體化原則，但應(yīng)使收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg（Ⅱa，B）；既往腔隙性腦梗死患者，收縮壓目標(biāo)值或?yàn)?lt;130mmHg（Ⅱb，B）。目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)眾多循證證據(jù)一致證實(shí)：

絡(luò)活喜?有效降低血壓，更多心腦獲益20102008200620052004200320022000199619941993TOMHS絡(luò)活喜?顯著降低血壓，安全性和耐受性良好。絡(luò)活喜?上市研究PRAISE絡(luò)活喜?不增加心血管病事件和病死率ALLHAT絡(luò)活喜?與傳統(tǒng)降壓藥一樣顯著降低心梗、卒中等心腦血管事件。該研究是目前全球最大規(guī)模的高血壓研究VALUE絡(luò)活喜?比纈沙坦降壓幅度更大，心梗獲益顯著ASCOT絡(luò)活喜?為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案顯著降低冠心病、卒中風(fēng)險(xiǎn)CASEJ絡(luò)活喜?降低心腦血管復(fù)合終點(diǎn)事件ASCOT-BPV絡(luò)活喜?顯著降低血壓變異，心腦血管獲益重要原因ACCOMPLISH以絡(luò)活喜?為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案冠心病獲益顯著。為選擇優(yōu)化降壓方案提供依據(jù)CAFEO以絡(luò)活喜?為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案降低中心動(dòng)脈壓優(yōu)于對(duì)照組CAMELOTIVUS證實(shí)絡(luò)活喜?延緩冠脈粥樣硬化進(jìn)展，同時(shí)顯著減少心腦血管事件。冠心病適應(yīng)癥支持研究IDNT絡(luò)活喜?顯著減少心梗，同時(shí)有降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的趨勢PREVENT絡(luò)活喜?顯著延緩頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)展。冠心病適應(yīng)癥支持研究CAPE絡(luò)活喜?顯著減少心肌缺血發(fā)作，作用維持24小時(shí)以上美國FDA關(guān)于降壓藥物說明書中對(duì)于心血管結(jié)果的描述指導(dǎo)：絡(luò)活喜?被用于高血壓的治療，降壓治療可減少致死和非致死性心血管事件、卒中以及心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)1.JamesD,etal.JAMA.1993;270(6):713-242.JohnE,etal.JACC.1994;24(6):1460-73.PackerM,etal.NEnglJMed.1996;335(15):1107-144.PittB,etal.Circulation.2000;102(13):1503-105.ALLHATOfficersandCoordinatorsfortheALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;288(23):2981-976.BerlT,etal.AnnInternMed.2003;138(7):542-97.JuliusS,etal.Lancet.2004;363(9426):2022-318.NissenSE,etal.JAMA.2004;292(18):2217-269.Dahl?fB,etal.Lancet.2005;366(9489):895-90610.WilliamsB,etal.Circulation.2006;113(9):1213-2511.OgiharaT,etal.Hypertension.2008;51(2):393-812.JamersonK,etal.NEnglJMed.2008;359(23):2417-2813.RothwellPM,etal.LancetNeurol.2010;9(5):469-80;14./Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/default.html26目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)病例介紹鄒秀英，女，49歲，漢族。主訴：言語不利、口舌歪斜伴右側(cè)肢體無力1天住院時(shí)間：2015年3月6日11:05既往史：2014年診斷為“高血壓病”，口服尼群地平每天10mg，血壓最高達(dá)180/110mmHg。查體：BP160/75mmHg混合性失語，右側(cè)中樞性面癱，右上肢近端肌力Ⅴ―，遠(yuǎn)端肌力Ⅳ，右下肢肌力Ⅳ―，右側(cè)肢體針刺覺減退，右側(cè)巴氏征、查達(dá)克征陽性。NIHSS評(píng)分：6GCS評(píng)分：15血常規(guī)、血同型半胱氨酸、肝功肌酶、血管炎抗體譜、抗核抗體譜、梅毒、HIV抗體檢測正常。心電圖正常，心臟彩超未及特殊；頸部血管彩色超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈部分內(nèi)膜增厚。頸部動(dòng)脈CTA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段重度狹窄。目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)頭顱MRI示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及額顳頂部多發(fā)梗死灶。目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)治療方案抗血小板治療：阿司匹林75mgqdpo氯吡格雷75mgqdpo他汀強(qiáng)化治療：阿托伐他汀40mgqdpo降壓治療：什么時(shí)候，降低多少？目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于六點(diǎn)臨床概念腦分水嶺：腦動(dòng)脈（如ACA、MCA和PCA）交界處毛細(xì)血管吻合網(wǎng)往往呈帶狀分布，稱為分水嶺、邊緣帶或低壓帶。腦分水嶺梗死：腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。約占全部腦梗死的10%。近年來，隨著神經(jīng)科學(xué)與影像學(xué)的發(fā)展，臨床對(duì)