第五十七章泌尿系腫瘤

第五十七章泌尿系腫瘤第一頁，共75頁。泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤在我國發(fā)病率并不占重要地位，但是在泌尿外科疾病中是最常見的疾病之一，其發(fā)病率和死亡率有增長趨勢

5/6/20232第二頁，共75頁。一、腎癌

5/6/20233第三頁，共75頁。有關(guān)腎癌的幾個概念腎癌在泌尿外科腫瘤中占第二位腎癌在腎腫瘤中占第一位腎癌逐年增加腎盂癌多于腎癌是錯誤的腎實質(zhì)腫瘤大于90%是惡性的概念應更改5/6/20234第四頁，共75頁。病因可能與吸煙、肥胖有關(guān)5/6/20235第五頁，共75頁。病理RCC常呈單側(cè)單病灶，雙側(cè)同時或先后出現(xiàn)RCC僅占1～2％

癌組織可有出血、壞死和鈣化，青少年RCC的鈣化病灶多于老年患者RCC易向靜脈內(nèi)擴散形成癌栓，可以延伸進入腎靜脈、下腔靜脈甚至右心房(圖)最多見的RCC為透明細胞癌，其次為顆粒細胞癌，梭形細胞癌最少而惡性程度最高透明細胞癌可能起源于近曲小管，而顆粒細胞癌則可能起源于遠曲小管

5/6/20236第六頁，共75頁。臨床表現(xiàn)早期可無癥狀；血尿常為初發(fā)癥狀；血尿、疼痛、腫塊是晚期癥狀，常稱為“三聯(lián)征”腎外表現(xiàn)：低熱、血沉快、高血壓、紅細胞增多癥、高血鈣、精索靜脈曲張、轉(zhuǎn)移灶等5/6/20237第七頁，共75頁。診斷X線：平片可見外形改變及鈣化，造影片可見腎盞、腎盂拉長、狹窄、不規(guī)則變形或充盈缺損（IVP）B超：低回聲腫物CT：密度低于腎實質(zhì)（CT）MRI：可顯示腎靜脈和下腔靜脈受累狀況(MRI)5/6/20238第八頁，共75頁。Robson分期（1968）Ⅰ期：局限于腎包膜內(nèi)Ⅱ期：侵犯腎周脂肪，局限在腎周筋膜內(nèi)，可浸潤腎V及局部淋巴結(jié)Ⅲ期：侵犯腎V、下腔V及淋巴結(jié)Ⅳ期：遠處轉(zhuǎn)移或侵犯鄰近臟器

5/6/20239第九頁，共75頁。鑒別診斷腎囊腫（圖）腎錯構(gòu)瘤（CT）腎黃色肉芽腫腎素瘤嗜酸性細胞瘤5/6/202310第十頁，共75頁。治療

根治性腎切除切除范圍：腎周筋膜、腎周脂肪、腎及腎門淋巴結(jié)、同側(cè)腎上腺

孤立腎癌的切除腎癌侵入腔靜脈的手術(shù)切除免疫治療(Immunotherapy)#12.5/6/202311第十一頁，共75頁。腹腔鏡保留腎單位的腫瘤切除術(shù)#10.治療5/6/202312第十二頁，共75頁。二、腎母細胞瘤

5/6/202313第十三頁，共75頁。腎母細胞瘤（nephroblastoma，Wilmstumor）是嬰幼兒最常見的腹部腫瘤，亦稱腎胚胎瘤或Wilms瘤。5/6/202314第十四頁，共75頁。病理：

腫瘤從胚胎性腎組織發(fā)生，是上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，包括腺體、神經(jīng)、肌、軟骨、脂肪等。轉(zhuǎn)移途徑同腎癌，早期可侵入腎周圍組織，但很少侵入腎盂腎盞內(nèi)。

5/6/202315第十五頁，共75頁。臨床表現(xiàn)：主要為腹部包塊。晚期可有血尿、發(fā)熱、貧血、高血壓等。診斷：體格檢查；B超、CT、MRI檢查可明確診斷。5/6/202316第十六頁，共75頁。治療：早期發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)，手術(shù)配合放射和化療可明顯提高手術(shù)成功率。綜合治療腎母細胞瘤2年生存率可60到94%，2到3年無復發(fā)應認為治愈。

5/6/202317第十七頁，共75頁。三、腎盂腫瘤

5/6/202318第十八頁，共75頁。泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱、尿道均覆蓋有移行上皮，其腫瘤的病因、病理等相似，且可同時或先后在不同部位出現(xiàn)腫瘤。

5/6/202319第十九頁，共75頁。病理：

多數(shù)為移行細胞乳頭腫瘤，腫瘤有單發(fā)，多發(fā)。轉(zhuǎn)移主要是沿腎盂周圍淋巴轉(zhuǎn)移。偶有腎盂鱗狀細胞癌，多為長期尿結(jié)石、感染等刺激引起。

5/6/202320第二十頁，共75頁。臨床表現(xiàn)：早期以無疼間歇血尿多見，晚期同腎癌。診斷：結(jié)合臨床癥狀和檢查（X線、B超、膀胱鏡檢、CT、MRI）5/6/202321第二十一頁，共75頁。治療：手術(shù)應包括腎全段輸尿管和部分輸尿管開口部的膀胱。預后：腎盂腫瘤（tumorofrenalpelvis）手術(shù)5年生存率30-60%，由于病理差異極大，預后也很懸殊。隨診時應注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性。

5/6/202322第二十二頁，共75頁。RCC靜脈癌栓5/6/202323第二十三頁，共75頁。腎癌—靜脈腎盂造影5/6/202324第二十四頁，共75頁。腎癌—靜脈腎盂造影5/6/202325第二十五頁，共75頁。腎癌—CT5/6/202326第二十六頁，共75頁。腎癌—CT5/6/202327第二十七頁，共75頁。腎癌—CT5/6/202328第二十八頁，共75頁。腎血管平滑肌脂肪瘤5/6/202329第二十九頁，共75頁。腎囊腫—IVU5/6/202330第三十頁，共75頁。腎囊腫—標本5/6/202331第三十一頁，共75頁。#22.5/6/202332第三十二頁，共75頁。5/6/202333第三十三頁，共75頁。第二節(jié)膀胱腫瘤

TumorofUrinaryBladder5/6/202334第三十四頁，共75頁。概述膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤早期可無任何體征,體檢無任何發(fā)現(xiàn)治愈后復發(fā)率較高5/6/202335第三十五頁，共75頁。病因：膀胱腫瘤的病因很多，但大多不清楚?？赡芪ｋU因素：1、環(huán)境及職業(yè)因素。2、膀胱內(nèi)的慢性刺激。3、吸煙。4、其他。5/6/202336第三十六頁，共75頁。病理與腫瘤的在組織類型、細胞分化程度、生長方式和侵潤深度有關(guān)，其中以細胞分化和侵潤深度最為重要。5/6/202337第三十七頁，共75頁。1、組織類型：上皮性腫瘤占95%以上，其中以移行細胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占2-3%。非上皮性腫瘤罕見，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤。2、分化程度：按腫瘤細胞的分化情況分為三級：1級分化良好屬低度惡性；3級分化不良屬高度惡性；2級分化居1、2級之間屬中度惡性。3、生長方式：分為原位癌、乳頭狀癌和侵潤性癌。原位癌局限在黏膜內(nèi)，無乳頭亦無侵潤。移行細胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有侵潤。5/6/202338第三十八頁，共75頁。4、侵潤深度臨床分期浸潤深度Tis(Tumor)原位癌Ta乳頭狀無浸潤T1固有層以內(nèi)T2浸潤肌層T3浸潤膀胱周圍脂肪組織T4浸潤膀胱臨近組織5/6/202339第三十九頁，共75頁。病理臨床分期轉(zhuǎn)移程度N0(Node)無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1單個淋巴結(jié)<2cmN22cm<單個淋巴結(jié)<5cm或多個淋巴結(jié)<5cmN3淋巴結(jié)>5cmM0(Metastasis)無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移程度與臨床分期(TNM)5/6/202340第四十頁，共75頁。膀胱腫瘤示意圖5/6/202341第四十一頁，共75頁。膀胱腫瘤5/6/202342第四十二頁，共75頁。臨床表現(xiàn)間斷出現(xiàn)的全程無痛性肉眼血尿其他癥狀：排尿困難尿潴留腎積水等出血量和腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度并不一致合并膀胱刺激癥狀者多為晚期表現(xiàn)，預后不良5/6/202343第四十三頁，共75頁。診斷膀胱鏡檢查：是最準確、可靠的診斷方法可觀察到腫瘤的6個方面：部位、大小、數(shù)目、形態(tài)、蒂部情況、基底部浸潤深度可作腫瘤活組織檢查膀胱鏡檢查時，應注意2個關(guān)系腫瘤與輸尿管口的關(guān)系腫瘤與膀胱頸部的關(guān)系其他方法：IVU、膀胱造影、CT、MRI造影與CT5/6/202344第四十四頁，共75頁。治療表淺膀胱腫瘤的治療浸潤膀胱腫瘤的治療預防膀胱腫瘤的復發(fā)5/6/202345第四十五頁，共75頁。表淺膀胱腫瘤的治療概念：表淺膀胱腫瘤是指臨床分期處于Tis、Ta、T1期的腫瘤膀胱灌注：用抗腫瘤藥物灌注膀胱使腫瘤消失，也常用于預防腫瘤復發(fā)TURBT：針對Ta、T1期膀胱腫瘤膀胱全切：分化不良的原位癌（Tis）其他：免疫治療、腔內(nèi)激光、射頻、枯礬液注射等，其療效尚沒有成熟的結(jié)論5/6/202346第四十六頁，共75頁。浸潤膀胱腫瘤的治療概念：T2、T3、T4期的膀胱腫瘤為浸潤性膀胱腫瘤膀胱部分切除術(shù)：T2、T3期的膀胱腫瘤膀胱全切除術(shù)：多發(fā)的、侵犯三角區(qū)和/或膀胱頸部的T2、T3期腫瘤姑息性放療和化療：T4期的膀胱腫瘤5/6/202347第四十七頁，共75頁?；啬c膀胱術(shù)回腸代膀胱術(shù)5/6/202348第四十八頁，共75頁。預防腫瘤復發(fā)的措施凡是保留膀胱的手術(shù)都應密切注意腫瘤的復發(fā)問題膀胱灌注：手術(shù)后一周就應開始抗腫瘤藥物膀胱灌注(膀胱內(nèi)化療)，或者用BCG膀胱灌注(膀胱內(nèi)免疫治療)膀胱鏡檢：手術(shù)后每三個月作一次膀胱鏡檢查免疫治療：細胞因子(Cytokine，CK)如干擾素(Interferon，IFN)、白細胞介素-2(Interleukin-2，IL-2)、腫瘤壞死因子(TumorNecrosisFactor，TNF)等5/6/202349第四十九頁，共75頁。第三節(jié)陰莖癌

陰莖癌（carcinomaofpenis）過去是我國最常見的惡性腫瘤，曾占男性惡性腫瘤的首位，隨著人民生活水平和衛(wèi)生保健工作的不斷提高，發(fā)病率逐漸下降。5/6/202350第五十頁，共75頁。病因陰莖癌的原因基本明確，是由于包皮垢的慢性刺激所致。5/6/202351第五十一頁，共75頁。病理主要是鱗癌。癌腫分乳頭型和結(jié)節(jié)型，常見的是乳頭型，乳頭型以向外生長為主，可穿破包皮；結(jié)節(jié)型向深部侵潤，可早期發(fā)生轉(zhuǎn)移。由于陰莖筋膜和白膜堅韌，除晚期病例外，陰莖癌很少侵潤尿道海綿體。淋巴轉(zhuǎn)移較常見，其次為血行擴散，。5/6/202352第五十二頁，共75頁。臨床表現(xiàn)多見于40-60歲有包皮過長和包莖的病人。5/6/202353第五十三頁，共75頁。

診斷陰莖癌診斷容易，注意的是有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5/6/202354第五十四頁，共75頁。治療

以手術(shù)治療為主，亦可行放射和化學治療。5/6/202355第五十五頁，共75頁。預后

陰莖癌為進行性展，不治療2年內(nèi)多數(shù)死亡。手術(shù)后5年生存率53-90%。

5/6/202356第五十六頁，共75頁。第四節(jié)睪丸腫瘤

睪丸腫瘤（tumoroftestis）比較少見，但在陰囊部腫瘤中以睪丸腫瘤最為多見。是20-30歲年青人最常見的實質(zhì)性腫瘤，幾乎全是惡性。5/6/202357第五十七頁，共75頁。病理：

腫瘤中以生殖細胞腫瘤占90-95%，非生殖細胞腫瘤占5-10%。生殖細胞腫瘤根據(jù)細胞的分化情況可分為精原細胞瘤和非精原細胞瘤。非竟原細胞瘤包括有胚胎癌、畸胎癌、畸胎瘤、絨毛膜上皮細胞癌、卵黃囊腫瘤等。睪丸腫瘤可由多種成分組成。多數(shù)早期發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，絨毛膜上皮細胞癌早期有血行轉(zhuǎn)移。5/6/202358第五十八頁，共75頁。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)多不明顯，少數(shù)有疼痛，睪丸腫大。診斷：睪丸腫瘤的診斷多根據(jù)體檢和結(jié)合臨床表現(xiàn)。但應與鞘膜積液、附睪和睪丸炎等相鑒別。治療：治療以早期手術(shù)為主。精原細胞瘤對放射治療敏感應配合應用。手術(shù)配合術(shù)后化學藥物應用5年生存率在30-90%。5/6/202359第五十九頁，共75頁。第五節(jié)前列腺癌

前列腺癌（carcinomaofprostate）在歐美發(fā)病率極高，在高齡男性中僅次于肺癌，我國比較少見，但近年來發(fā)病率在迅速增加。5/6/202360第六十頁，共75頁。病因種族遺傳食物環(huán)境性激素

美國前列腺癌發(fā)病率高，亞洲較低5/6/202361第六十一頁，共75頁。病理：前列腺癌98%為腺癌，常發(fā)生在前列腺的外周帶，多為多灶性，可經(jīng)局部、淋巴結(jié)和血行擴散，血行轉(zhuǎn)移以脊柱、骨盆最常見。前列腺癌多為激素依賴型，其發(fā)生和發(fā)展與雄激素關(guān)系密切。后期可發(fā)展成非激素依賴型。5/6/202362第六十二頁，共75頁。病理前列腺癌可分為四期：1期為前列腺手術(shù)標本偶然發(fā)現(xiàn)小病灶；2期為局限在前列腺包膜以內(nèi)；3期為前列腺癌已經(jīng)穿破前列腺包膜，可侵犯前列腺周圍組織；4期侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸。