第十三章-婦科護理病史采集及檢查配合

第十三章--婦科護理病史采集及檢查配合第一頁，共50頁。第十三章婦科護理病史采集及檢查配合

學習目標：1．掌握婦科病史的采集方法與內容，掌握婦科檢查的護理配合及注意事項。2．熟悉婦科檢查和常用特殊檢查的操作方法及婦科常用特殊檢查的護理配合。3．了解婦科門診及病區(qū)的護理管理規(guī)程。4．培養(yǎng)良好的職業(yè)素質和醫(yī)德修養(yǎng)，能對婦科病人進行心理社會評估。第二頁，共50頁。第一節(jié)婦科護理病史采集

一、病史采集方法婦科護理病史是護理評估的重要依據，其全面性、準確性對正確制定護理計劃有決定作用。

2.方法:通過觀察、會談、對患者進行身體檢查、心理測試等方法獲取婦女生理、心理、社會、精神、文化等方面的信息，并加以整理、綜合、判斷收集到有關患者的全面資料。第三頁，共50頁。二、婦科病史內容

1．一般項目包括患者姓名、年齡、婚姻狀況、籍貫、職業(yè)、民族、文化程度、宗教信仰、家庭住址等；并記錄入院日期，觀察患者入院的方式。2．主訴促使患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間、性質和嚴重程度。婦科病人的主訴常有陰道流血、白帶異常、下腹痛、腹部包塊、外陰瘙癢等。第四頁，共50頁。3．現病史通常按時間順序進行詢問并了解患者的伴隨癥狀及出現時間、特點和演變過程，特別是與主要癥狀的關系。如：注意陰道流血的時間、量、血液顏色，有無血塊或組織物，與月經周期的關系，有無發(fā)熱、腹痛等伴發(fā)癥狀。

注意白帶（leucorrhea）的量、顏色、性狀、氣味，與月經的關系，有無外陰搔癢等。了解腹痛發(fā)生的時間、部位、程度，疼痛的性質，腹痛與月經的關系等。此外還應了解患者的睡眠、飲食、活動能力及心理反應等情況。第五頁，共50頁。

4.月經史詢問初潮年齡、月經周期及經期持續(xù)時間、經量、有無痛經等伴隨癥狀，詢問末次月經日期(LMP)或絕經年齡。例如，初潮12歲，月經周期28～30日，經期持續(xù)3～5日，末次月經2011年3月10日，可記錄為：

3～5

12

。

28～30第六頁，共50頁。足月產、早產、流產及現存子女數（可用數字簡寫表達，依次為：足-早-流-存或孕x產x），如足月產1次，無早產，流產1次，現存子女1人，可簡寫為“1-0-1-1”或以孕2產1（G2P1）表示。詢問并記錄采用何種避孕措施及效果。5．婚育史第七頁，共50頁。6．既往史詢問既往健康情況及患病史。重點應了解與婦科和現病史有關的既往史、手術史。同時應詢問過敏史，并說明對何種食物、藥物過敏。7．個人史及家族史詢問個人生活和居住狀況，有無煙酒嗜好，家庭成員健康狀況及有無傳染病和遺傳性疾病。第八頁，共50頁。第二節(jié)身體及心理評估一、身體評估及檢查配合:包括全身檢查、腹部檢查和盆腔檢查（一）全身檢查測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高和體重，注意神志、發(fā)育、營養(yǎng)、體態(tài)、第二性征、毛發(fā)，檢查皮膚、淋巴結、甲狀腺、乳房、心、肺、脊柱及四肢。第九頁，共50頁。（二）腹部檢查

視：腹部有無隆起，腹壁有無瘢痕、靜脈曲張、妊娠紋、腹壁疝等。觸：肝、脾、腎有無增大及壓痛，其他部位有無壓痛、反跳痛、肌緊張，腹部能否捫到包塊及包塊的部位、大小（以cm為單位表示）、形態(tài)、質地、活動度、表面光滑度、有無壓痛等。叩：注意有無移動性濁音，聽診腸鳴音有無亢進或減弱。聽：胎心音、胎動等。第十頁，共50頁。（三）盆腔檢查

為婦科特殊檢查，又稱婦科檢查。1．護理配合（1）護理人員要熱情接待病人，做到態(tài)度和藹，語言親切，關心體貼，使其盡量放松。耐心向病人解釋檢查方法、目的及注意事項。消除病人緊張、羞怯心理，做好屏風遮擋，注意保護病人的隱私，取得患者的信任和配合。冬季應注意保暖，保證檢查室溫度適宜。第十一頁，共50頁。（2）準備用物：照明燈、無菌手套、窺陰器、無齒長鑷子、無菌持物鉗、臀墊、消毒敷料、生理鹽水、石蠟油、污物桶、內盛消毒液的器具浸泡盆等。第十二頁，共50頁。（3）檢查前囑咐病人排空膀胱，必要時先導尿。大便充盈者應在排便或灌腸后進行。尿瘺病人有時需取膝胸位接受婦科檢查，危重病人不能上檢查臺者可協助醫(yī)生在病床上檢查。對于經期或異常陰道出血必須行陰道檢查者，配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴格消毒。（4）每檢查完一人，及時更換置于臀下墊單（或塑料布、紙單）、無菌手套和檢查器械，以防交叉感染。對于檢查使用過物品及時消毒處理。第十三頁，共50頁。2.檢查方法外陰部檢查第十四頁，共50頁。2.檢查方法陰道窺器檢查第十五頁，共50頁。2.檢查方法雙合診檢查者一手食指和中指伸入陰道內，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結締組織、子宮韌帶以及盆腔內壁情況。第十六頁，共50頁。三合診

將雙合診時的中指退出，進入直腸，即一手食指在陰道內，中指在直腸內，另一手在腹部配合，此為三合診檢查?？蓮浹a雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況。第十七頁，共50頁。直腸-腹部診一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。適用于未婚、陰道閉鎖或經期不宜陰道檢查者。第十八頁，共50頁。3.記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產類型，有無異常。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無臭味。子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛等第十九頁，共50頁。子宮：位置、大小、形狀、硬度、活動度及有無壓痛。附件：有無腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動度、有無壓痛、與子宮的關系。左右兩側分別記錄。第二十頁，共50頁。4．注意事項

（1）月經期或有陰道流血者一般不做陰道檢查，必須檢查者應嚴格消毒外陰陰道，使用無菌手套，以防感染。（2）對未婚女子禁行陰道檢查，禁用窺陰器。如確須檢查應向患者及家屬說明情況并征得本人和家屬簽字同意后方可用示指放入陰道捫診。（3）男性醫(yī)務人員檢查時，必須有其他醫(yī)務人員在場，以避免患者緊張心里和發(fā)生不必要的誤會。（4）檢查時采集的標本如陰道分泌物、宮頸刮片等應及時送檢以免影響結果。（5）對年齡大、體質虛弱者應協助其上下床避免摔傷，遇危重病人檢查時應觀察其血壓、脈博、呼吸第二十一頁，共50頁。二、婦科常用特殊檢查及護理配合

（一）陰道分泌物懸滴檢查檢查陰道內有無滴蟲或假絲酵母菌。第二十二頁，共50頁。二、婦科常用特殊檢查及護理配合

（二）宮頸黏液檢查第二十三頁，共50頁。陰道側壁刮片：用于了解卵巢功能。宮頸刮片：用于宮頸癌篩查。子宮腔及宮頸管涂片：主要用于子宮內膜癌檢查。局部印片:主要用于診斷外陰癌。二、婦科常用特殊檢查及護理配合

（三）陰道脫落細胞學檢查第二十四頁，共50頁。3．護理配合

（1）取材前24小時避免陰道沖洗、檢查、上藥、性交。向患者說明檢查的意義和步驟，消除思想顧慮取得患者的配合。（2）準備無菌干燥的陰道窺器、刮板、吸管，宮腔探針、長棉簽、脫脂處理的玻片、干棉球、固定液。（3）協助患者取合適體位，取材時動作應輕巧，避免出血。如白帶較多可先用無菌干棉球輕拭后再行取材。（4）涂片應薄而均勻，禁止來回涂抹損傷細胞，涂片標記后用95％乙醇或10％甲醛溶液固定，及時送檢并收集結果。第二十五頁，共50頁。（四）宮頸活體組織檢查（簡稱宮頸活檢）

可確定宮頸病變性質，是確診宮頸癌的主要方法。常在宮頸外口3、6、9、12點處鉗取組織，將所取組織分別放置于裝有10%福爾馬林固定液的標本瓶內，并做好部位標記送病理檢查。第二十六頁，共50頁。（五）診斷性刮宮（簡稱診刮）刮取子宮內膜和宮腔內組織行病理檢查。將刮出組織裝入標本瓶中送檢。采取分段診斷性刮宮時，應先刮子宮頸管，后刮子宮腔，將刮出組織分裝入盛有10%福爾馬林的小瓶中標記送病理檢查。用于診斷月經失調、不孕癥、子宮內膜結核、子宮內膜癌等。第二十七頁，共50頁。（六）基礎體溫測定（basalbodytemperature，BBT）

婦女每日清晨（至少睡眠6h）醒來時，不做任何活動，先在床上用口表測體溫5min，然后記錄，連續(xù)3個月不間斷。用于了解有無排卵、排卵日期、黃體功能和早孕等。第二十八頁，共50頁。（七）陰道后穹隆穿刺

通過陰道后穹隆穿刺吸取直腸子宮陷凹處積存物進行肉眼觀察、化驗和病理檢查。主要用于明確盆腔積液及子宮直腸陷凹處腫塊的性質。

第二十九頁，共50頁。（八）輸卵管通暢檢查可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據、輸卵管復通術后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。第三十頁，共50頁。（九）超聲檢查目前臨床最常用的是B超?？蓽y定妊娠時胎兒發(fā)育情況、有無畸形，胎盤位置及成熟度、羊水量；探測子宮及附件、盆腔有無異常，如腫瘤、炎癥等；監(jiān)測卵泡發(fā)育，探查宮內節(jié)育器情況等。腹部彩色B超圖像腹部B超第三十一頁，共50頁。（十）內鏡檢查是利用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的內窺鏡，窺探人體體腔和臟器內部。有陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查。第三十二頁，共50頁。腹腔鏡下的輸卵管、卵巢第三十三頁，共50頁。（十）內鏡檢查陰道鏡檢查第三十四頁，共50頁。陰道鏡檢查醋白變化腫瘤性標志物第三十五頁，共50頁。陰道鏡下的宮頸第三十六頁，共50頁。（十）內鏡檢查宮腔鏡檢查下的子宮內膜情況第三十七頁，共50頁。1．患者的精神狀態(tài)2．患者對疾病的認知和反應3．患者對健康問題的認知4．患者應急水平5．社會資源三、心理社會評估第三十八頁，共50頁。(一)婦科診室的布局和設施1．布局婦科病史和檢查具有特殊性，為方便婦女就診婦科門診一般應設在門診的一端，附近應有衛(wèi)生間。應包括候診室、詢診室和檢查室，男性陪伴應另設休息室。候診室配宣傳欄、衛(wèi)生知識宣傳單（冊）、多媒體播放設配等，方便向患者及家屬宣傳婦女保健和計劃生育有關知識。第三節(jié)婦科門診及病區(qū)的護理管理一、婦科門診的布局、設施及護理管理第三十九頁，共50頁。2．設施婦科檢查室是進行各種婦科檢查、治療、護理及術前準備的場所，要求室內光線明亮，空氣流通，清潔整齊，室內溫度保持在10℃～25℃為宜。檢查床邊備屏風，室內安裝紫外線燈以便定期進行空氣消毒。

第四十頁，共50頁。物品配備

（1）婦科檢查床：床上鋪褥墊、床單、橡皮單和無菌巾，床旁備踏足凳、床下放污物桶、床尾配一轉凳以供治療、護理用。（2）照明用具：保證室內光線充足，備可移動的照明燈。（3）器械類：備消毒陰道窺器、無菌手套、長鑷子、宮頸鉗、子宮探針、卵圓鉗、導尿管、活體組織鉗等。（4）藥品類：95％乙醇、75％乙醇、2.5％碘酊（或碘伏）、1％甲紫、0.5％～1％普魯卡因、生理鹽水、10％～20％硝酸銀、10％氫氧化鈉、10％甲醛、無菌石蠟油、10％肥皂液、1‰苯扎溴銨液或其他消毒液。（5）敷料類：長棉簽、大棉球、紗布塊、帶線棉球、消毒紙墊或無菌巾等。第四十一頁，共50頁。1．保持室內清潔室內應每日定時通風，進行清潔整理和消毒，患者檢查時應做到一人一具并更換臀下墊單。使用過的物品、器具可先用消毒液浸泡30分鐘預處理，然后流水沖洗干凈高壓消毒備用。每日室內用紫外線照射30分鐘進行空氣消毒1次，每周徹底清潔消毒1次。（二）婦科診室的護理管理第四十二頁，共50頁。

2．做好開診前的組織和準備工作室內物品應固定安放，整齊有序，每日清點，及時補充備齊。提醒患者檢查前先解小便。積極配合醫(yī)生做好病史采集和體格檢查，做好各項記錄和資料登記、整理，對年老體弱、病情危重者應安排優(yōu)先就診。

第四十三頁，共50頁。

3．減輕患者的心理壓力婦科患者多有害羞、緊張、恐懼等心理因素存在，護理人員應態(tài)度和藹、主動熱情地接待患者。解釋診療程序和目的，耐心解答患者及家屬提出的有關問題，維持候診秩序，避免非工作人員和其他人員隨意進出，為患者創(chuàng)造一個良好的就診環(huán)境。第四十四頁，共50頁。

4．復診及用藥指導對需要多次診治（如人工周期）的患者，護理人員需詳細加以說明并使其認識堅持診治的必要性，對復診（用藥）時間進行交待，以免半途而廢失去治療的最佳時機。5．健康指導充分利用候診室的宣傳設施進行有關婦女保健、防癌普查、計劃生育的宣傳指導。第四十五頁，共50頁。二、婦科病區(qū)的布局、設備及護理管理（一）婦科病區(qū)的布局和設施婦科病區(qū)設有婦科病室、婦科檢查