椎管內(nèi)麻醉課件

椎管內(nèi)麻醉課件第1頁/共40頁2椎管內(nèi)麻醉定義

將局麻藥液注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或硬脊膜外腔，產(chǎn)生軀體截?cái)嘈曰蚬?jié)段性阻滯的麻醉方法。椎管內(nèi)麻醉屬于局部麻醉范疇。

椎管內(nèi)麻醉分類

1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻、脊麻)，包括鞍麻。

2、硬膜外腔阻滯(硬膜外麻醉)，包括骶管阻滯。

3、蛛網(wǎng)膜下腔─硬膜外腔聯(lián)合阻滯。第2頁/共40頁3椎管內(nèi)麻醉的特點(diǎn)

作用部位：在脊髓水平阻滯相應(yīng)的各類神經(jīng)。麻醉優(yōu)點(diǎn)：病人神志清醒、體表鎮(zhèn)痛確切，肌肉松弛良好，臨床費(fèi)用低廉。麻醉缺點(diǎn)：高位阻滯影響大、內(nèi)臟阻滯不完善、硬膜外穿刺有危險(xiǎn)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)要重視。應(yīng)用現(xiàn)狀：腰麻增多，硬膜外阻滯應(yīng)用應(yīng)用減少！第3頁/共40頁4一、椎管內(nèi)解剖(一)脊柱和椎管脊椎重疊而成承重和保護(hù)脊髓第4頁/共40頁5椎間孔與椎板間孔第5頁/共40頁6脊柱的生理彎曲頸曲胸曲腰曲骶曲第6頁/共40頁7(二）韌帶第7頁/共40頁8黃韌帶結(jié)構(gòu)致密

空氣壓縮試驗(yàn)不能注氣不能注液阻力消失試驗(yàn)穿過黃韌帶！第8頁/共40頁9(三)脊髓、脊膜與腔隙

脊髓下端終止處成人：L1椎體下緣

10%超過L2椎體下緣小兒：L2椎體下緣小兒、成人腰穿選擇L3-4第9頁/共40頁10椎管內(nèi)的腔隙---三個(gè)腔隙

蛛網(wǎng)膜下腔

蛛網(wǎng)膜硬脊膜下腔

硬脊膜硬膜外腔第10頁/共40頁11皮膚至脊髓的解剖層次(背部正中)

皮膚→皮膚下組織→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶(椎板間孔)→硬膜外腔→硬脊膜+硬脊膜下腔+蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔(腦脊液)→軟膜→脊髓第11頁/共40頁12(五)骶管第12頁/共40頁13(六)脊神經(jīng)

脊神經(jīng)共31對(duì)：頸8、胸12、腰5、骶5、尾1。脊神經(jīng)粗細(xì)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維＞感覺神經(jīng)纖維＞交感和副交感神經(jīng)纖維阻滯順序：交感神經(jīng)＞感覺神經(jīng)＞運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。第13頁/共40頁14(七)腦脊液

腦脊液在腰麻時(shí)起稀釋和擴(kuò)散局麻藥的作用腦脊液容積：總?cè)莘e約120～150ml

蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)25～30m1

腦脊液比重：1.003～1.009

腦脊液壓力：側(cè)臥位70～170mmH2O

坐位200～300mmH20第14頁/共40頁15(八)其它

體表標(biāo)志與脊神經(jīng)支配針刺法測(cè)定麻醉平面麻醉平面表示方法

T4

～L3

，T8

～第15頁/共40頁16二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理(一)藥物作用部位局麻藥的主要作用部位是脊神經(jīng)根

1、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯直接作用于脊髓表面和脊神經(jīng)根

2、硬膜外阻滯的作用的途徑復(fù)雜（1）通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根部蛛網(wǎng)膜下腔（2）局麻藥滲出椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng)（3）透過硬脊膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔第16頁/共40頁17(二)阻滯效果

交感神經(jīng)被阻滯后：發(fā)熱！減輕內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。感覺神經(jīng)被阻斷后：麻木！阻斷疼痛傳導(dǎo)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被阻滯后：軟癱！產(chǎn)生肌肉松弛。第17頁/共40頁18(三)椎管內(nèi)麻醉對(duì)生理的影響1、對(duì)呼吸功能的影響呼吸抑制最危險(xiǎn)胸式呼吸減弱（女）腹式呼吸減弱（男）呼吸抑制+鎮(zhèn)痛藥椎管內(nèi)麻醉死亡原因2、對(duì)循環(huán)功能的影響低血壓最常見血管張力減低容量血管擴(kuò)張血容量相對(duì)不足竇性心動(dòng)過緩第18頁/共40頁19椎管內(nèi)麻醉對(duì)對(duì)其他系統(tǒng)的影響

惡心嘔吐①交感神經(jīng)阻滯，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可能誘發(fā)惡心嘔吐。②血壓下降腦缺氧也可以引起惡心嘔吐。麻醉平面超過T5抑制子宮收縮持續(xù)低血壓影響肝腎血供尿潴留第19頁/共40頁20三蛛網(wǎng)膜下腔阻滯SpinalAnesthesia

定義：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉效果，稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，又稱脊椎麻醉或腰麻。鞍醉：坐位下L4-5椎間隙穿刺注入少量重比重藥液，使阻滯范圍局限在會(huì)陰區(qū)---鞍醉。第20頁/共40頁21（一）適應(yīng)證和禁忌癥1、適應(yīng)證：

2～3小時(shí)以內(nèi)的手術(shù)，下腹、下肢、盆腔、肛門、會(huì)陰手術(shù)。

2、禁忌證：（1）休克?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（3）膿毒癥（4）穿刺部位感染（5）脊椎外傷、脊椎結(jié)核。（6）急性心力衰竭或冠心病發(fā)作（7）精神病或不能合作者第21頁/共40頁22（二）蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥、屈曲、抱膝

2、定位：L3～4

以下第22頁/共40頁23蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)3、消毒

4、局麻

5、穿刺

6、腦脊液流出

7、注藥第23頁/共40頁24（三）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉局麻藥液1、局麻藥藥液比重：重比重液、輕比重液、等比重液。（1）布比卡因

lO％葡萄糖稀釋布比卡因(重比重）注射用水稀釋布比卡因（輕比重）

0.5%原液、或用鹽水稀釋(等比重)（2）羅哌卡因第24頁/共40頁25（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)1、穿刺間隙：

L2～3

3～4間隙穿刺

2、體位/比重:

調(diào)節(jié)手術(shù)床利用體位

3、注藥速度:4、局麻藥的容積:5、局麻藥的劑量:第25頁/共40頁26（五）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯并發(fā)癥

1、術(shù)中并發(fā)癥（1）血壓下降、心率緩慢：

與阻滯范圍、阻滯平面、靜脈壓力反射有關(guān)

處理：輸液、麻黃素、阿托品。(2)呼吸抑制：

高平面阻滯所致

吸氧、面罩輔助呼吸、氣管插管。(3)惡心嘔吐：

①

麻醉平面過高；②

迷走神經(jīng)亢進(jìn)；

③

手術(shù)牽拉內(nèi)臟；④

阿片類輔助藥。第26頁/共40頁272、術(shù)后并發(fā)癥(1)腰麻后頭痛

(2)尿潴留

(3)其他化膿性腦膜炎顱神經(jīng)麻痹粘連性蛛網(wǎng)膜炎等馬尾神經(jīng)綜合征第27頁/共40頁28脊麻后頭痛①發(fā)生率：1%②時(shí)間：麻醉后2～7天③性別：女性多見④年齡：年青多見⑤部位：枕后部多見⑥原因：腦脊液丟失⑦性質(zhì)：低顱壓性頭痛⑧特點(diǎn)：抬頭、直立加重平臥減輕或消失⑨預(yù)防：細(xì)針、平臥治療：輕度頭痛自行消失中度疼痛：平臥、藥物嚴(yán)重者頭痛：硬膜外間隙注入鹽水或自體血補(bǔ)片第28頁/共40頁29四、硬膜外阻滯Epidural

Block（一）適應(yīng)證和禁忌癥

1、適應(yīng)證：適應(yīng)證廣泛，不受手術(shù)時(shí)間的限制。橫膈以下的各種腹部、腰部、下肢手術(shù)。也可用于頸部、上肢、胸部手術(shù)，操作難度大、管理要求高，慎用！

2、禁忌癥：與腰麻相同！第29頁/共40頁30（二）硬膜外穿刺術(shù)1、穿刺點(diǎn)選擇

2、穿刺方法

3、穿刺成功的指征（1）阻力消失（2）毛細(xì)管負(fù)壓現(xiàn)象第30頁/共40頁31穿刺方法第31頁/共40頁32連續(xù)硬膜外阻滯---置入導(dǎo)管第32頁/共40頁33（三）常用局麻藥和注藥方法1、常用局麻藥

2、局麻藥濃度的選擇

3、給藥方法試驗(yàn)劑量：3～5ml

初量：15～20ml可滿足手術(shù)要求追加劑量：追加初量的1/2或1/3第33頁/共40頁34（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)1、穿刺間隙決定阻滯平面高低的首要要素

2、局麻藥容量決定阻滯平面高低的主要因素

3、其它要素導(dǎo)管方向、注藥方式、病人特殊情況。第34頁/共40頁35（五）硬膜外阻滯并發(fā)癥1、操作中并發(fā)癥（1）穿破硬脊膜（2）脊髓和脊神經(jīng)損傷

2、麻醉中并發(fā)癥（1）全脊椎麻醉（2）血壓下降（3）呼吸抑制（4）惡心嘔吐（5）局麻藥的毒性反應(yīng)：試驗(yàn)量第35頁/共40頁363、麻醉后并發(fā)癥（1）硬膜外血腫原因、后果、手術(shù)時(shí)機(jī)?。?）神經(jīng)損傷（3）脊髓前動(dòng)脈綜合征（4）硬膜外膿腫第36頁/共40頁37（六）骶管阻滯

屬于硬膜外阻滯適用證：肛門、會(huì)陰部手術(shù)兒童的腹部手術(shù)禁忌證：穿刺部位感染或畸形第37頁/共40頁38蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外阻滯的區(qū)別麻醉方式注藥部位準(zhǔn)確部位脊神經(jīng)用藥量蛛～椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔裸露2～3ml鞍麻椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔裸露＜2ml硬～椎管內(nèi)硬膜外