乳腺癌腦轉(zhuǎn)移放療及放化療綜合治療方案的選擇

乳腺癌腦轉(zhuǎn)移放療及放化療綜合治療方案的選擇第一頁，共47頁。實體瘤腦轉(zhuǎn)移概況發(fā)生于所有成年人惡性腫瘤的10-30%發(fā)生率因原發(fā)腫瘤不同而不同未治療的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移自然病程僅1月，全腦照射后的中位生存為4-6月乳腺癌腦轉(zhuǎn)移全腦照射后的中位生存時間達(dá)8月第二頁，共47頁。實體瘤腦轉(zhuǎn)移治療現(xiàn)狀351份問卷，241所社區(qū)和教學(xué)醫(yī)院，160所回答116/160（75%）“從無考慮腦M手術(shù)治療”27%初治患者考慮聯(lián)合全腦+SRS，其中70%表示根據(jù)病情決定是否聯(lián)合SRS81%的單位并不把腦M病灶作為限定SRS指征的絕對參數(shù)JpnJClinOncol2009;39(1)22–26第三頁，共47頁。實體瘤腦轉(zhuǎn)移的治療選擇

手術(shù)治療放射治療全顱放療伽馬刀照射三維適形放療化學(xué)治療（替莫唑胺之前）缺乏有效藥物第四頁，共47頁。影響腦轉(zhuǎn)移患者生存的主要因素recursivepartitioninganalysis（RPA-年齡，KPS和原發(fā)腫瘤控制情況）性別腦轉(zhuǎn)移灶數(shù)目和部位（幕上/幕下）顱外轉(zhuǎn)移的及其控制程度放療劑量化療有無診斷乳腺癌至出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移的無病間期影響原發(fā)腫瘤的預(yù)后指標(biāo)第五頁，共47頁。RPA評分I：KPS70、年齡<65歲、原發(fā)腫瘤已控制且無顱外腫瘤播散II：介于兩者之間III：KPS<70的患者為RPA第六頁，共47頁。乳腺癌腦轉(zhuǎn)移的預(yù)后分析1994年1月至2000年12月的乳腺癌腦轉(zhuǎn)移患者61例（CHFU）女性60例，男性1例中位年齡52歲(29一77歲)。從確診為乳腺癌到診斷為腦轉(zhuǎn)移的中位時間是41個月(0-132月)第七頁，共47頁。影響預(yù)后的可能因素治療因素病灶數(shù)目合并的顱外病灶年齡KPS顱外病灶部位第八頁，共47頁。因素例數(shù)1年生存率%2年生存率%中位生存期P值KPS≤6014003

702726119>70205610140.0000年齡

<6037351410≥602421470.0367腦M數(shù)目單發(fā)18552514多發(fā)4317280.0021顱外轉(zhuǎn)移無15472012有4624780.021461例腦轉(zhuǎn)移患者的單因素預(yù)后分析第九頁，共47頁。因素例數(shù)1年生存率%2年生存率%中位生存期P值顱外M部位軟組織1740108內(nèi)臟2915560.0533

放療劑量≤39Gy331807

>39Gy284321100.0046

單發(fā)M患者總劑量≤50Gy112798

>50Gy107050210.0092化療有28431811無3318370.018861例腦轉(zhuǎn)移患者的單因素預(yù)后分析第十頁，共47頁。實體瘤腦轉(zhuǎn)移的治療目的放射治療：減輕顱高壓癥狀，改善生活質(zhì)量縮小腫瘤，可能有限地延長生存期聯(lián)合替莫唑胺或其他化療-延續(xù)局部療效和全身治療：原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤：GBM等繼發(fā)性顱內(nèi)腫瘤：轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤等第十一頁，共47頁。不同劑量分割方案比較4Gy×5次=EQD223.3Gy3Gy×10次=EQD232.5Gy2Gy×20次=EQD240GyRadesetal.Cancer,2007,Volume11,No.11第十二頁，共47頁。預(yù)后因素分析單因素：KPS>70(P<.001),單個轉(zhuǎn)移灶(P5.023),無顱外轉(zhuǎn)移存在(P<.001),和低RPA評分(P<.001)多因素：KPS(RRof4.00;P<.001)，顱外轉(zhuǎn)移存在(RRof1.54;P=.024)第十三頁，共47頁。分割劑量的意義沒有明顯證實劑量增加對生存率的意義全腦放療的時間劑量效應(yīng)應(yīng)根據(jù)病灶部位，數(shù)目，總體預(yù)后來確定全腦放療后復(fù)發(fā)的患者可以考慮謹(jǐn)慎地再程放療在預(yù)后良好的患者，如RPAI級，全顱照射配合立體定向放療或適形放療是更合理的選擇第十四頁，共47頁。放療聯(lián)合替莫唑胺治療顱內(nèi)腫瘤

TMZ——新型烷化劑細(xì)胞毒藥物具有良好的透過血腦屏障的能力具有放療增敏作用（同期及序貫）血液學(xué)和非血液學(xué)毒性均較為輕微第十五頁，共47頁。替莫唑胺聯(lián)合放療治療實體瘤腦轉(zhuǎn)移

II期臨床試驗適應(yīng)癥肺癌（NSCLC,SCLC）乳腺癌惡性黑色素瘤等方案同期：全腦放療30-40Gy+TMZ75mg/m2/d序貫：150-200mg/m2/d,d1-5,Q28d3第十六頁，共47頁。替莫唑胺聯(lián)合全腦放療的臨床II期研究入組條件：二維可測量顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶同期放化療：全腦放療30Gy/10F+TMZ75mg/m2/d后續(xù)治療：30Gy/10F+TMZ75mg/m2/d，21天/28天，連續(xù)至12周期入組患者：27例（乳腺癌+NSCLC）Cancer.2008Nov1;113(9):2524-31

第十七頁，共47頁。結(jié)果CR2例（7.4%）PR11例（40.7%）中位生存8.8個月中位無進(jìn)展生存時間6月3度毒性反應(yīng)出現(xiàn)僅2例第十八頁，共47頁。替莫唑胺聯(lián)合放療治療實體瘤腦轉(zhuǎn)移

療效RR高明顯改善生活質(zhì)量可能延長生存毒性胃腸道反應(yīng)血液學(xué)毒性輕微第十九頁，共47頁。

實體瘤腦轉(zhuǎn)移卡培他濱楷萊沙利度胺研究結(jié)點安全性有效率生活質(zhì)量替莫唑胺聯(lián)合其他藥物+/-放療治療第二十頁，共47頁。病例分享第二十一頁，共47頁。病例一基本資料:女性，50歲原發(fā)腫瘤及治療:2007.12.25左乳癌改良根治術(shù)

術(shù)后病理:IDC部分髓樣癌，ALN6/26+，ER-,PR+/-,Neu++2008.01－DCE×62008.06－左胸壁+左鎖上RT50Gy第二十二頁，共47頁。病例一本次病程及治療:2008.08－出現(xiàn)頭痛，CT及MRI：左基底節(jié)和左枕葉占位伴水腫2008.09.01-10.06RT40Gy/20Fx＋TMZ75mg/m2qd－

TMZ150mg/m2×5d/28d第二十三頁，共47頁。病例一結(jié)果：癥狀改善:放療中頭痛緩解，四肢肌力5級，開始2周后撤去甘露醇及地塞米松影像學(xué)變化:治療結(jié)束時MRI：左基底節(jié)占位退縮，左枕葉腫瘤縮小后續(xù)TMZ化療1程后MRI：左基底節(jié)及左枕葉轉(zhuǎn)移腫瘤基本退縮第二十四頁，共47頁。病例一治療毒性:治療中無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無血液學(xué)毒性治療后3周中性粒細(xì)胞下降－G1第二十五頁，共47頁。放療前放療結(jié)束時放療結(jié)束后1月放療前放療結(jié)束時放療結(jié)束后1月第二十六頁，共47頁。放療結(jié)束后3個月，ECOG0，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無其他部位轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)TMZ輔助化療中第二十七頁，共47頁。病例二基本資料：女性，46歲原發(fā)腫瘤及治療:2005.12右乳改良根治術(shù)

術(shù)后病理:IDC,II級,脈管+，ALN1/15+,ER+,PR+CEF×62006.05.08-06.08右鎖上及內(nèi)乳區(qū)RT50Gy同期TAM10mgBid×6m，樞瑞10mgqd×12m第二十八頁，共47頁。病例二復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的治療:2008.01右胸壁R，多個胸椎、腰椎M唑來膦酸治療2月，NVB治療2程后右胸壁結(jié)節(jié)消退，骨M進(jìn)展2008.08腰椎姑息放療30Gy第二十九頁，共47頁。病例二本次病程及治療:2008.09－頭痛伴惡心、嘔吐，左眼復(fù)視、內(nèi)收障礙MRI：左腦、小腦、腦干多發(fā)腦轉(zhuǎn)移性病變－11.13RT40Gy/20Fx＋TMZ75mg/m2qd第三十頁，共47頁。病例二結(jié)果：癥狀改善:治療開始1周后頭痛緩解，無惡性嘔吐，第4周復(fù)視好轉(zhuǎn)，撤去甘露醇及地塞米松影像學(xué)變化:同期放化療結(jié)束時MRI：左腦、小腦及腦干多發(fā)轉(zhuǎn)移灶較前縮小治療毒性:治療前及治療中G2中心粒細(xì)胞下降－既往化療第三十一頁，共47頁。治療前放療結(jié)束時第三十二頁，共47頁。治療前放療結(jié)束時第三十三頁，共47頁。放療結(jié)束時治療前第三十四頁，共47頁。治療前放療結(jié)束時第三十五頁，共47頁。病例三患者女性，61歲02年左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理左乳IDC，II級，脈管癌栓，ALN16/25，ER-,PR-,NEU+術(shù)后FEC化療6次，左胸壁，鎖骨上，內(nèi)乳放療04年左胸壁復(fù)發(fā)，行再次放療，NVB+希羅達(dá)化療09-3共濟失調(diào)，腦MRI示小腦M第三十六頁，共47頁。治療方案全顱照射TD30Gy/10F放療后口服希羅達(dá)1500mgbid，14天/21天放療后2周起共濟失調(diào)明顯緩解第三十七頁，共47頁。治療前腦MRI第三十八頁，共47頁。治療后腦MRI放療后3月放療后6月第三十九頁，共47頁。病例四基本資料：男性，57歲原發(fā)腫瘤及治療:2003.10直腸癌根治術(shù)術(shù)后病理:中分化潰瘍型管狀腺癌，侵及深肌層，腸周淋巴結(jié)3/15+術(shù)后輔助治療化療：5-Fu+L-OHP×6放療：盆腔放療第四十頁，共47頁。病例四本次病程及治療:2008.12－頭痛、眩暈伴惡心，雙下肢肌力2級輔助檢查

MRI：右側(cè)小腦占位性病變胸部CT：兩肺散在小結(jié)節(jié)－2009.01.19WBRT40Gy/20Fx＋瘤床加量10Gy/5Fx

同期TMZ75mg/m2qd第四十一頁，共47頁。病例四結(jié)果：癥狀改善:治療開始后1周頭痛眩暈緩解，撤去甘露醇及地塞米松同期放化療結(jié)束時，雙下肢肌力4+級結(jié)束后一月，四肢肌力正常，無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀影像學(xué)變化:同期放化療結(jié)束后4周復(fù)查MRI：右小腦轉(zhuǎn)移灶縮小治療毒性:消化道癥狀：惡心，輕微嘔吐，治療結(jié)束后即消失血液學(xué)毒性：G0第四十二頁