良性前列腺增生癥的診療(新)

主要內(nèi)容：概述臨床表現(xiàn)診斷治療隨訪目前一頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點概述：BPH定義引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病表現(xiàn)為：組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生

解剖學(xué)上的前列腺增大

下尿路癥狀（LUTS）為主的臨床癥狀以及尿動力學(xué)上的膀胱出口梗阻

目前二頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點概述：BPH的流行病學(xué)最初通常發(fā)生在35歲以后41-50歲時約為13.2%51-60歲時為20%61-70歲時為50%71-80歲時為57.1%81-90歲時高達90%（北京大學(xué)泌尿外科研究所提供）目前三頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點概述：BPH的病因?qū)W良性前列腺增生的基本因素：一、年齡的增長二、有功能的睪丸相關(guān)因素：生長因子神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素雄激素及其與雌激素的相互作用前列腺間質(zhì)－腺上皮細胞的相互作用

目前四頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點概述：BPH的病因?qū)W良性前列腺增生的危險因素：全身因素：內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退及性激素代謝紊亂；長期飲酒，長期吃辛、辣、酸、涼等刺激性較強的食物，有經(jīng)常受寒、受涼、受濕情況，性欲旺盛或性生活過度頻繁，過分肥胖，高血壓及缺乏體育鍛煉都可能導(dǎo)致前列腺組織的持久與廣泛充血淤血等。局部因素：慢性前列腺炎、重度前列腺結(jié)石癥。目前五頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點概述：正常前列腺前列腺分為外周帶（70%）、中央帶（25%）、移行帶和尿道周圍腺體區(qū)（5%）。目前六頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點概述：BPH的病理所有BPH發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)，前列腺癌則發(fā)生于外周帶。目前七頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的臨床表現(xiàn)儲尿期癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多：尿頻為早期癥狀，先為夜尿次數(shù)增加，但每次尿量不多急迫性尿失禁：約50－80%（逼尿肌不穩(wěn)定是其主要原因）排尿期癥狀：排尿困難：腺體增大，機械性梗阻加重，排尿困難排尿躊躇、尿細束：尿道阻力增加，患者排尿起始延緩，排尿時間延長，射程不遠，尿線細而無力間斷排尿：如梗阻進一步加重，患者必須增加腹壓以幫助排尿。呼吸使腹壓增減，出現(xiàn)尿流中斷及淋漓（前列腺增大是其主要原因）排尿后癥狀：排尿不盡、殘余尿增多、尿后滴瀝、尿潴留及充溢性尿失禁：殘余尿是膀胱逼尿肌失代償?shù)慕Y(jié)果。當殘余尿量很大，膀胱過度膨脹，壓力高于尿道阻力，尿液自行從尿道溢出，稱充溢性尿失禁。有的患者平時殘余尿不多，但在受涼、飲酒、憋尿，服用藥物或有其他原因引起交感神經(jīng)興奮時，可突然發(fā)生急性尿潴留（逼尿肌收縮功能受損是其主要原因）目前八頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點膀胱結(jié)石反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染BPH的臨床進展性

指的是隨著病程的延長，BPH患者的主觀癥狀和客觀指標進行性加重的趨勢。BPH臨床進展：LUTS加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降最大尿流率進行性下降反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染膀胱結(jié)石急性尿潴留腎功能損害BPH患者接受外科治療是疾病進展的最終表現(xiàn)形式目前九頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點PSA尿常規(guī)BPH的診斷

首先詢問病史、體格檢查和血、尿?qū)嶒炇覚z查等基本檢查后，再根據(jù)病情做建議性檢查和選擇性檢查以進一步確診BPH和確定排尿異常、增生、梗阻三者的關(guān)系！目前十頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的診斷：前列腺大小分度正常前列腺：如去頂?shù)膱A錐，上下徑約2.0Cm，前后徑約3.0Cm，左右徑約4.0Cm，重約12克（三徑積除以2）I度：20～25gII度：25～50gIII度：50～75gIV度：大于75g目前十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點PSA尿常規(guī)BPH的診斷推薦：病史詢問（IPSS、QOL評分及排尿日記等）體格檢查：外生殖器、肛檢、局部神經(jīng)系統(tǒng)（主要借以排除神經(jīng)源性膀胱）尿常規(guī)（以確定病人是否有蛋白尿、膿尿或糖尿等）PSA前列腺超聲尿流率檢查（Qmax≥15ml/S為正常，15ml/S

＜

Qmax＞

10ml/S為可能梗阻，Qmax＜10ml

/S為肯定梗阻）目前十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點尿動力學(xué)檢查靜脈尿路造影、尿道造影BPH的診斷可選擇：排尿日記血肌酐靜脈尿路造影、尿道造影尿動力學(xué)檢查上尿路超聲檢查尿道膀胱鏡檢查目前十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的診斷：IPSS(國際前列腺癥狀)評分0-7分---輕度

8-19分---中度

20-35分---重度目前十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的診斷：QOL(生活質(zhì)量指數(shù))評分高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟如果今后在您的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認為如何？0123456QOL=目前十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點尿動力學(xué)檢查靜脈尿路造影、尿道造影BPH的診斷排尿日記姓名

年齡

年

月

日排尿時間（鐘點）實際排完時間（分鐘）尿量（ml）伴隨尿急尿痛血尿癥狀尿失禁時間飲水量（ml）包括餐飲01234567891011121314151617181920212223目前十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點殘余尿>300mlBPH的診斷：尿動力學(xué)檢查臨床意義：通過測定膀胱壓力、最大尿流率、平均尿流率、排尿時間及尿量等，可以明確膀胱出口有無梗阻,了解逼尿肌順應(yīng)性和收縮功能,有助于臨床鑒別診斷、估計預(yù)后,對選擇合理的治療方案、提高療效具有重要的臨床意義。

目前十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點殘余尿>300mlBPH的診斷：尿動力學(xué)檢查的指征：每次排尿量≤150ml50歲以下或80歲以上殘余尿量＞300ml懷疑神經(jīng)系統(tǒng)病變或糖尿病所致神經(jīng)源性膀胱雙側(cè)腎積水既往有盆腔或尿道手術(shù)史目前十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的診斷不推薦檢查項目：CTMRI目前十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的治療：分三步走：等待觀察服藥手術(shù)目前二十頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的治療：等待觀察適應(yīng)癥（推薦意見）：1、IPSS評分≤72、IPSS≥8但生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者3、未出現(xiàn)BPH相關(guān)并發(fā)癥（臨床進展期前）目前二十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的治療：等待觀察的內(nèi)容一、患者教育：1、提供BPH疾病相關(guān)知識，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進展等2、研究顯示有下尿路癥狀人群中前列腺癌的檢出率與無癥狀的同齡人無差別

目前二十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的治療：等待觀察的內(nèi)容二、生活指導(dǎo)方式：

改變生活嗜好合理液體攝入優(yōu)化排尿習慣精神放松訓(xùn)練膀胱訓(xùn)練加強生活護理目前二十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的治療：等待觀察的內(nèi)容三、合并用藥的指導(dǎo)：1、避免應(yīng)用充血性藥物2、避免應(yīng)用抗組胺藥物3、慎用一些精神類藥物、平喘類藥物和胃腸解痙止痛類藥物目前二十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的治療：等待觀察的療效及隨訪臨床療效：1、1年時85%保持病情穩(wěn)定2、5年時65%無臨床進展定期隨訪：1、觀察等待開始后第6個月進行一次，以后每年進行一次2、隨訪監(jiān)測內(nèi)容主要為IPSS、尿流率、殘余尿、前列腺體積及PSA等目前二十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療短期目標：緩解患者下尿路癥狀長期目標：延緩疾病的臨床進展總體目標：減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量目前二十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療α1受體阻滯劑5α-還原酶抑制劑M受體拮抗劑植物制劑抗雄激素藥β3受體激動劑聯(lián)合治療目前二十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療：一、a-受體阻滯劑（尿路選擇性）選擇性抑制前列腺及前列腺部尿道的平滑肌收縮，使尿道擴張。適應(yīng)癥：適用于有中-重度下尿路癥狀患者目前二十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療：a-受體阻滯劑a-受體阻滯劑的分型及分布目前二十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療：α-受體阻滯劑分類a-受體阻滯劑：非選擇性α-受體阻滯劑酚芐明選擇性α1-受體阻滯劑多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪高選擇性α1-受體阻滯劑（α1A）

坦索羅辛（商品名：哈樂）目前三十頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療：α1-受體阻滯劑臨床療效1、起效快，數(shù)小時至數(shù)天即可改善癥狀，是首選的用藥，但IPSS評分應(yīng)在用藥4-6周后進行2、無論是否有BOO，應(yīng)用α1-受體阻滯劑都可減輕癥狀3、若某一種α1受體阻滯劑副作用不能耐受時，可更換另一種；若某一種α1受體阻滯劑效果差時，更換另一種也不會取得較好效果，應(yīng)考慮其他方法。連續(xù)使用α1-受體阻滯劑1個月無明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用4、長期使用能夠維持穩(wěn)定的療效5、不影響前列腺體積和PSA，不能減少急性尿潴留的發(fā)生，但急性尿潴留應(yīng)用后可提高尿管拔除率目前三十一頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療：二、5α-還原酶抑制劑通過縮小前列腺體積（可達30%）長期控制癥狀，并延緩疾病的進展適應(yīng)癥：適用于前列腺體積增大同時伴中-重度下尿路癥狀的BPH患者目前三十二頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療：5α-還原酶

最新的研究發(fā)現(xiàn)，人體中5α還原酶有兩種同工酶，即1型5α還原酶和2型5α還原酶。1型5α還原酶存在于皮膚、肝臟、脂肪的腺體、大多數(shù)毛囊和前列腺。2型5α還原酶主要存在于前列腺及其他生殖組織、生殖器的皮膚、胡須和頭皮毛囊。在正常前列腺組織、BPH病人的前列腺所有區(qū)域(包括周圍帶、移行帶和中心帶)都有兩種5α還原酶的mRNA，但是在前列腺癌組織中只有5α還原酶1型的表達增加。

目前三十三頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療：5α-還原酶抑制劑分類5α-還原酶抑制劑非那雄胺：主要抑制2型5α-還原酶，抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，但血液中睪酮一部分可被存在于皮膚和肝臟的1型5α-還原酶轉(zhuǎn)化為睪酮。度他雄胺：是一種新的5α還原酶的雙重抑制劑，它既能抑制1型5α還原酶，也能抑制2型5α還原酶。它比非那雄胺更能使DHT的濃度降低(94.7%對70.8%)。度他雄胺對1型5α還原酶的抑制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺后27個月，前列腺癌的發(fā)病率比安慰劑組低50%(1.2%對2.5%)。目前三十四頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療：5α-還原酶抑制劑療效1、對體積較大和/或PSA較高患者療效更好，基線PSA水平越高，度他雄胺起效越快2、起效時間相對較慢，使用6-12個月后獲得最大療效，服用6個月以上可是PSA水平減低50%，連續(xù)治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)用5α-還原酶抑制劑2-4年，可使IPSS評分下降約15-30%；前列腺體積縮小約18-28%、增加最大尿流率約3、可減少BPH患者血尿發(fā)生率，TURP術(shù)前應(yīng)用5α-還原酶抑制劑可減少前列腺體積較大患者術(shù)中出血量4、用于前列腺體積增大（＞40mL）男性患者的長期治療阻斷雄性激素來影響前列腺5、非那雄胺：僅阻斷2型5α還原酶；度他雄胺：阻斷1型和2型5α還原酶6、半衰期長：非那雄胺：6-8小時；度他雄胺：3-5周7、對LUTS癥狀的改善取決于前列腺初始體積對于前列腺體積＜40mL的男性，療效與安慰劑組相比無明顯差異8、5α-還原酶抑制劑控制癥狀的療效取決于:基線PSA>4.4μg/l→控制癥狀速度最快目前三十五頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療：5α-還原酶抑制劑副作用最常報告的是與性功能障礙相關(guān)的不良事件，其中包括：性欲的減低勃起功能障礙射精障礙（不常見）約有1-2%的患者出現(xiàn)男性乳化目前三十六頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療：其他藥物1、M受體阻滯劑（托特羅定、索利那新）：緩解逼尿肌過度收縮，降低膀胱敏感性，患者以儲尿期癥狀為主時可單用，但有膀胱頸口梗阻的患者慎用，有發(fā)生急性尿潴留危險。2、植物制劑（普適泰、伯泌松、通尿靈、舍尼通、吾真寧、柏諾特等）：研究顯示其療效和5α-還原酶抑制劑及α1-受體阻滯劑相當、且沒有明顯副作用3、抗雄激素藥：孕酮類藥物。它能抑制雄激素的細胞結(jié)合和核攝取，或抑制5α-還原酶而干擾雙氫睪酮的形成。有甲地孕酮、醋酸環(huán)丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕諾酮等。4、β3受體是逼尿肌平滑肌細胞表達的主要β受體，β3受體激動劑刺激這一受體能誘導(dǎo)逼尿肌松弛，從而改善膀胱儲尿功能米拉貝隆50mg是首個目前國際上獲得批準用于成人OAB治療的β3受體激動劑5、中藥目前三十七頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點作用于膀胱M受體拮抗劑控制LUTS的OAB（儲尿期）癥狀，降低膀胱的不自主收縮β3受體激動劑控制LUTS的OAB（儲尿期）癥狀，誘導(dǎo)逼尿肌松弛（米拉貝隆）作用于前列腺α-受體阻滯劑通過松馳前列腺和膀胱的平滑肌控制癥狀5α-還原酶抑制劑通過縮小前列腺體積長期控制癥狀，并延緩疾病進展BPH的藥物治療藥物治療選擇目前三十八頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療：聯(lián)合用藥1、α1-受體阻滯劑聯(lián)合5α-還原酶抑制劑：適用于有中-重度排尿期下尿路癥狀并有進展風險的BPH患者；聯(lián)合治療不適于短期治療（<1年）。2、α1-受體阻滯劑聯(lián)合M受體阻滯劑：適用于以儲尿期癥狀為主的單藥治療無法緩解的中重度LUTS患者，BOO男性患者應(yīng)謹慎使用目前三十九頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的藥物治療的隨訪1、服藥后1-3個月進行第一次隨訪，之后每年一次，內(nèi)容是IPSS、尿流率、殘余尿、PSA、DRE等2、α1-受體阻滯劑服藥后1個月關(guān)注藥物副作用，5α-還原酶抑制劑可于服藥后3個月隨訪，應(yīng)特別關(guān)注PSA及性功能變化目前四十頁\總數(shù)四十六頁\編于十七點BPH的手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、中-重度LUTS并已明顯影響生活質(zhì)量，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者2、反復(fù)尿潴留3、反復(fù)血尿，藥物治療無效4、反復(fù)泌尿系感染5、膀胱結(jié)石6、繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）7、合并腹股