呼吸衰竭護(hù)理查房-2016

呼吸衰竭護(hù)理查房-2016第一頁(yè)，共19頁(yè)。概念呼吸衰竭：指外呼吸功能?chē)?yán)重障礙導(dǎo)致的動(dòng)脈血氧分壓降低或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高的病理過(guò)程。第二頁(yè)，共19頁(yè)。診斷呼吸衰竭按發(fā)病急緩分為急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。急性呼吸衰竭指沒(méi)有基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病的患者在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭；慢性呼吸衰竭則指慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展成的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭的患者由于各種誘因?qū)е虏∏樵诙虝r(shí)間內(nèi)急性加重者稱(chēng)為慢性呼吸衰竭急性加重，其病理生理學(xué)改變和臨床情況兼有急性呼吸衰竭的特點(diǎn)，臨床上的處理措施也與急性呼吸衰竭相似。第三頁(yè)，共19頁(yè)。分型呼吸衰竭必定有動(dòng)脈血氧分壓的降低。根據(jù)動(dòng)脈血二氧化碳分壓是否升高，可將其分為低氧血癥（Ⅰ型）和伴有低氧血癥的高碳酸血癥型（Ⅱ型）呼吸衰竭。根據(jù)主要發(fā)病機(jī)制不同，可分為通氣性和換氣型呼吸功能衰竭。根據(jù)病因的不同，可分為肺衰竭和泵衰竭。根據(jù)原發(fā)病變部位不同，可分為中樞性和外周性呼吸衰竭。根據(jù)發(fā)病的急緩，可分為慢性和急性呼吸衰竭。第四頁(yè)，共19頁(yè)。病因肺氣體交換涉及兩個(gè)環(huán)節(jié)，首先為通氣（依賴(lài)“通氣泵”作用），其次為肺換氣（肺泡和血液之間的氣體交換過(guò)程）。根據(jù)氣體交換的兩個(gè)環(huán)節(jié)，急性呼吸衰竭可分為肺衰竭和泵衰竭。引起肺衰竭的常見(jiàn)病因肺衰竭是各種原因引起的肺泡氣體交換不足的病理狀態(tài)，主要表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧合不足，而無(wú)明顯的二氧化碳潴留。①呼吸道氣流受限，包括喉頭水腫、喉痙攣、異物、腫瘤、外傷、感染等上呼吸道梗阻，以及支氣管哮喘嚴(yán)重發(fā)作、慢支、阻塞性肺氣腫等下呼吸道阻力增加②肺實(shí)質(zhì)疾病，包括嚴(yán)重肺部感染、毛細(xì)支氣管炎、肺水腫等第五頁(yè)，共19頁(yè)。病因引起泵衰竭的常見(jiàn)病因通氣泵由胸廓、呼吸肌及調(diào)節(jié)呼吸肌收縮和舒張的神經(jīng)系統(tǒng)組成。①呼吸肌疲勞或衰竭②胸廓和胸膜病變③神經(jīng)肌接頭病變④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制或功能紊亂第六頁(yè)，共19頁(yè)。病歷資料

患者，男，69歲，入ICU時(shí)間：09:12患者因“反復(fù)咳、痰、喘十余年，加重伴意識(shí)模糊1天”入院?；颊哂谑嗄昵笆汲Ｓ谔鞖庾兓蚨杭境霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息反復(fù)發(fā)作，近幾年來(lái)出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，呈進(jìn)行性加重，日常一般生活稍受限，未曾住院正規(guī)治療，常在社區(qū)予以抗感染、平喘、祛痰治療好轉(zhuǎn)?；颊咦蛉招貝灇獯黠@，意識(shí)欠清，精神萎靡，咳嗽無(wú)力，今家屬送至我院急診，至急診時(shí)查體：T37.8℃，BP113/79mmHg，P114次/分，SPO289%，神志欠清，精神萎，口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可及少量哮鳴音及痰鳴音，心律齊，雙下肢無(wú)水腫。查血?dú)馐荆篜H7.39，PCO236.6mmHg,PO252mmHg,ABE-3mmol/L,Lac4.4mmol/L，SO286%。查心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，部分ST-T改變。胸片示左下肺斑片影。血常規(guī)：WBC14.53*10^9/L;NEU87.9%。請(qǐng)呼吸科會(huì)診后收住ICU治療。病程中患者意識(shí)欠清，胸悶氣喘伴紫紺，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無(wú)胸痛，無(wú)咯血，無(wú)偏癱，無(wú)二便失禁，無(wú)惡心嘔吐，納差乏力，二便未訴異常。既往有“慢性支氣管炎、肺氣腫”病史十余年，否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”病史。第七頁(yè)，共19頁(yè)。病歷資料入ICU時(shí)情況：T38.3℃P118次/分R25次/分BP105/76mmhg神志模糊，精神萎，體型偏瘦，營(yíng)養(yǎng)一般，平車(chē)推入病房，查體不合作?？诖矫黠@發(fā)紺。胸廓對(duì)稱(chēng)，呈桶裝，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及痰鳴音。入ICU輔助檢查：

1.血常規(guī)：白細(xì)胞(血)(WBC)13.63*10^9/L;中性細(xì)胞比率(NEU)89.0%;血紅蛋白(HGB)151g/L;紅細(xì)胞壓積(HCT)48.9%;血小板(PLT)282*10^9/L;2.血?dú)夥治觯篜H:7.40,PaCO2:39mmHg,PaO2:58mmHg,Lac:3.3mmol/L,ABE:-0.5mmol/L,SaO290%；第八頁(yè)，共19頁(yè)。病歷資料24小時(shí)液體入量2380ml，出量1450ml。血?dú)馐荆篜H:7.41,PaCO2:45mmHg,PaO2:86mmHg,Lac:0.9mmol/L,ABE:3.2mmol/L,SaO297%?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，氧合改善，肌酐恢復(fù)正常，可轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，予轉(zhuǎn)病區(qū)。第九頁(yè)，共19頁(yè)。診斷入ICU診斷：

1.AECOPD肺部感染Ⅰ型呼吸衰竭

2.腎功能不全第十頁(yè)，共19頁(yè)。診療計(jì)劃1、予密切監(jiān)測(cè)意識(shí)，呼吸及生命體征變化，氣道吸引，痰液充分引流。

2、予抗感染、化痰、解痙平喘、制酸、抗凝、改善機(jī)體免疫力、維持水電解質(zhì)平衡治療。

3、進(jìn)一步完善輔助檢查，如行胸部CT，痰培養(yǎng)，尋找病原學(xué)依據(jù)。第十一頁(yè)，共19頁(yè)。中醫(yī)基礎(chǔ)

肺主氣，可呼吸，吸入大氣中清氣，呼出濁氣，與大氣相通，為氣機(jī)出入升降之樞紐。肺為嬌臟，外合皮毛。外邪侵襲人體首先犯肺，肺失宣降而發(fā)咳喘。若久病不愈可致肺氣虛損，并累及脾腎。肺虛不能調(diào)節(jié)治理心血的運(yùn)行，則心氣心陽(yáng)亦虧虛，終至肺、脾、腎、心俱虛而成為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。氣候變化，飲食、情志及勞累等因素，則可誘發(fā)為本病。第十二頁(yè)，共19頁(yè)。中醫(yī)基礎(chǔ)

呼吸衰竭為呼吸系統(tǒng)急癥，臨床治療應(yīng)祛除誘因，防止呼吸功能惡化，積極治療原發(fā)病，改善呼吸功能。本病以痰瘀熱為標(biāo)，肺脾心腎之虛為本，其病理過(guò)程由肺陰虧虛發(fā)展到氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、心陽(yáng)衰憊，宜分清臟腑虛實(shí)，標(biāo)本緩急。緩解期以補(bǔ)肺脾心腎之虛治本為要，兼以祛痰化瘀清熱；急性期多見(jiàn)痰濁蒙閉、痰火擾心、痰熱動(dòng)風(fēng)，病情危重，宜以祛痰清熱，醒神開(kāi)竅，熄風(fēng)止痙為大法。臨床中宜采取中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行治療，注重祛痰、平喘、化瘀、醒神，內(nèi)外結(jié)合，內(nèi)服藥物合外治法，如配合氣道切開(kāi)術(shù)、機(jī)械通氣、高頻通氣、霧化吸入等。第十三頁(yè)，共19頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效:與分泌物多而粘稠有關(guān)氣體交換受損：與肺組織彈性降低、通氣功能障礙有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽、呼吸困難、焦慮有關(guān)潛在并發(fā)癥:感染與痰液潴留、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

潛在并發(fā)癥:阻塞性肺氣腫、肺心病自理能力缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)第十四頁(yè)，共19頁(yè)。護(hù)理措施１.

一般護(hù)理

１）

按中醫(yī)呼吸內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。

２）

病室空氣清鮮，避免煙塵等刺激性氣味，禁止吸煙。

３）

重癥患者臥床休息，胸悶喘息取半臥位，病情緩解或輕癥可適當(dāng)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，不宜過(guò)勞。

４）

重癥患者做好口腔及皮膚護(hù)理。

５）

密切觀察生命體征，喘息，咳嗽，咳痰等變化。第十五頁(yè)，共19頁(yè)。護(hù)理措施２.情志護(hù)理

情志不遂，憂郁傷肝，肝失調(diào)達(dá)，氣失疏泄，肺氣閉阻，或郁怒傷肝，肝氣上逆乘肺，肝失肅降，升多降少，氣逆而喘。應(yīng)調(diào)節(jié)情志，保持情緒穩(wěn)定和樂(lè)觀，忌

郁，憂，怒等，保證機(jī)體氣機(jī)調(diào)暢，氣血沖和。第十六頁(yè)，共19頁(yè)。護(hù)理措施３.飲食護(hù)理

過(guò)食生冷，肥甘，或因嗜酒傷中，脾運(yùn)失健，水谷不歸正化，反而聚濕生痰；痰濁上干，壅阻肺氣，升降不利，發(fā)為喘癥。應(yīng)節(jié)飲食，少食甜粘肥膩之品，以免助濕生痰，并應(yīng)戒煙酒，忌辛辣動(dòng)火刺激類(lèi)食品。飯前、飯后進(jìn)行口腔護(hù)理，促進(jìn)病人食欲。創(chuàng)造一個(gè)舒適的進(jìn)餐環(huán)境，協(xié)助病人進(jìn)食

進(jìn)食前安排病人體息，以保存體力。提供色、香、味美皆適宜的多樣化食物，刺激病人食欲。鼓勵(lì)病人家屬帶給病人平時(shí)愛(ài)吃的食物。

４.服藥指導(dǎo)

中藥湯劑宜溫服，服藥后觀察效果和反應(yīng)。

第十七頁(yè)，共19頁(yè)。護(hù)理措施５.健康指導(dǎo)