寬QRS心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別診斷(曹振華醫(yī)生)

寬QRS心動(dòng)過(guò)速的心電圖鑒別診斷(曹振華醫(yī)生)第一頁(yè)，共59頁(yè)。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的定義寬QRS波心動(dòng)過(guò)速（wideQRScomplextachycardia）是指頻率大于100bpm，QRS波時(shí)限大于120ms的心動(dòng)過(guò)速。

第二頁(yè)，共59頁(yè)。室性心動(dòng)過(guò)速

80％寬QRS波心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的原因室上速伴異常心室內(nèi)傳導(dǎo)：15％～30％

a.室上速伴差傳：大多數(shù)是功能性束支阻滯頻率依賴(lài)性

b.室上速伴預(yù)激：

c.竇性心律下已存在RBBB、LBBB：心動(dòng)過(guò)速時(shí)圖形與竇性心律相同

d.因藥物或電解質(zhì)導(dǎo)致的寬QRS波：藥物：Ia、Ic、胺碘酮電解質(zhì)：高血鉀可引起QRS波增寬心室起搏律：植入史、LBBB伴電軸左偏

常見(jiàn)的幾種寬QRS波心動(dòng)過(guò)速第三頁(yè)，共59頁(yè)。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速的機(jī)制導(dǎo)致QRS波增寬的共同機(jī)制：

將正常的兩側(cè)心室同時(shí)除極改變?yōu)閱蝹?cè)的心室順序除極

第四頁(yè)，共59頁(yè)。寬QRS診斷的常見(jiàn)誤區(qū)

就圖論圖，忽略病史和體檢了解各種診斷流程，但臨床應(yīng)用能力差過(guò)多診斷SVT伴差傳Akhtar等報(bào)告醫(yī)師在對(duì)寬QRS心動(dòng)過(guò)速作出診斷時(shí)

VT的診斷率僅為32%VT在所有寬QRS心動(dòng)過(guò)速中占80%以上根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)情況做出臆測(cè)診斷

第五頁(yè)，共59頁(yè)。病史的價(jià)值作用是提供診斷線(xiàn)索最有價(jià)值的病史：合并MI、HF時(shí)高度提示VT

MI+寬QRS心動(dòng)過(guò)速-------VT的可能性為98%

MI在先，寬QRS心動(dòng)過(guò)速在后--------100%VTAAD對(duì)QRS寬度的影響（心動(dòng)過(guò)速頻率，AAD減慢傳導(dǎo)作用）病史愈長(zhǎng)（>3yrs）------SVT可能性愈大第六頁(yè)，共59頁(yè)。寬QRS波心動(dòng)過(guò)速ECG的鑒別要點(diǎn)

1.室房分離2.室性融合波、竇性?shī)Z獲3.額面電軸4.QRS波形態(tài)5.QRS波同向性6.QRS波時(shí)限7.RR間期規(guī)則性第七頁(yè)，共59頁(yè)。是鑒別VT和SVT的重要條件室房分離：心室率快于心房率

50％VT存在室房分離，

30％VT存在1：1室房逆?zhèn)?/p>

20％VT存在室房逆?zhèn)魑氖匣?:1傳導(dǎo)

室房分離診斷VT的特異性100%

室房分離第八頁(yè)，共59頁(yè)。阮福祥，女，72歲，突發(fā)心悸24小時(shí)室房分離第九頁(yè)，共59頁(yè)。室房分離識(shí)別室房分離的注意事項(xiàng)1.室房分離時(shí)的P波在R波振幅較低的導(dǎo)聯(lián)最容易識(shí)別

——風(fēng)吹草低見(jiàn)牛羊第十頁(yè)，共59頁(yè)。室房分離aVF導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)清晰的P波，呈室房分離第十一頁(yè)，共59頁(yè)。長(zhǎng)II導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)室房分離室房分離第十二頁(yè)，共59頁(yè)。識(shí)別房室分離的注意事項(xiàng)2.體表心電圖具有一定的局限性頻率快、QRS波過(guò)寬3.食道電圖有助于識(shí)別4.按壓頸動(dòng)脈竇或應(yīng)用腺苷時(shí)室房分離第十三頁(yè)，共59頁(yè)。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，室房逆?zhèn)?:1按壓頸動(dòng)脈竇后室房呈文氏傳導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速未終止第十四頁(yè)，共59頁(yè)。食道電圖顯示室房分離：P波頻率50次/分室房分離第十五頁(yè)，共59頁(yè)。發(fā)生條件：（1）心室率<170bpm,

（2）無(wú)室房逆?zhèn)鳎?）房室結(jié)下傳功能正常室性融和波和室上性?shī)Z獲第十六頁(yè)，共59頁(yè)。室性融和波和室上性?shī)Z獲第十七頁(yè)，共59頁(yè)。室上性?shī)Z獲和室性融合波室性融和波和室上性?shī)Z獲第十八頁(yè)，共59頁(yè)。

單憑心室融和波不能排除室上速

1.SVT伴束支阻滯時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)與束支阻滯同側(cè)的室性早搏時(shí)，QRS波可以變窄，表現(xiàn)為心室融和波

2.預(yù)激伴房顫時(shí)，也可以發(fā)生融和波，但

RR間期不等

3.SVT伴束支阻滯時(shí),房室傳導(dǎo)延遲時(shí)，束支阻滯有可能改善室性融和波和室上性?shī)Z獲第十九頁(yè)，共59頁(yè)。代表的額面上QRS波綜合向量的方向，正常是由右上至左下額面電軸第二十頁(yè)，共59頁(yè)。額面電軸第二十一頁(yè)，共59頁(yè)。無(wú)人區(qū)電軸（noman’sland）當(dāng)QRS波的額面平均電軸位于

-90°

～-180°區(qū)域（西北象限電軸、極度左偏或右偏電軸）心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反額面電軸第二十二頁(yè)，共59頁(yè)。無(wú)人區(qū)電軸的目測(cè)方法當(dāng)I、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波均向下時(shí)，電軸處于無(wú)人區(qū)分為兩個(gè)區(qū)域：

①電軸：-90°-150°

ECG:SⅠSⅡSⅢ

②電軸：-150°-180°

ECG:SⅠRⅡSⅢ

額面電軸第二十三頁(yè)，共59頁(yè)。無(wú)人區(qū)電軸的意義竇性心律:95％屬于病理性改變

5％屬于生理性變異（又稱(chēng)SⅠSⅡSⅢ綜合征）

寬QRS波心動(dòng)過(guò)速:10％的室速具有無(wú)人區(qū)電軸

無(wú)人區(qū)電軸診斷VT的特異性100%

額面電軸第二十四頁(yè)，共59頁(yè)。既往有心肌梗死的患者發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，電軸常常為左偏或在“無(wú)人區(qū)”額面電軸越左偏，室速可能性越大“V1的QRS波負(fù)向＋電軸右偏”是診斷

VT的聯(lián)合指標(biāo)（1969Rosenbaum）右側(cè)旁道或后間隔旁道，電軸可以左偏-30o；左側(cè)旁道時(shí)可見(jiàn)電軸顯著右偏。額面電軸的其他意義額面電軸第二十五頁(yè)，共59頁(yè)。如QRS波呈RBBB圖型：

V1導(dǎo)聯(lián)

①rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差傳

②R,Rs”或R時(shí)限>30ms：VT

“丑征”

（uglysign）

1990-Moulton提出丑征RBBBQRS波形態(tài)第二十六頁(yè)，共59頁(yè)。如QRS波呈RBBB圖型：

V6導(dǎo)聯(lián):

①R/S>1,呈“qRs、Rs、RS

SVT伴差異性傳導(dǎo)

②R/S<1VT

SVT伴RBBBVTQRS波形態(tài)第二十七頁(yè)，共59頁(yè)。正常傳導(dǎo)室上速伴差傳室速Q(mào)RS波形態(tài)第二十八頁(yè)，共59頁(yè)。

室上速伴RBBB類(lèi)RBBB圖形室速Q(mào)RS波形態(tài)第二十九頁(yè)，共59頁(yè)。如QRS波呈LBBB圖型：V1導(dǎo)聯(lián)

①

rS，QS,r波較窄，s波無(wú)頓挫

SVT伴差傳

②

r波時(shí)限>30ms,s波降支有頓挫或QRS波起始至“S”的最低點(diǎn)>60ms

VTQRS波形態(tài)第三十頁(yè)，共59頁(yè)。如QRS波呈LBBB圖型：

V6導(dǎo)聯(lián)①起始“q”波應(yīng)消失,形成“RR’”或單形性R波

SVT伴差傳

②起始有Q波(例如“QR”、“QS”或“QrS”)

或“Rr”形態(tài)

VTQRS波形態(tài)第三十一頁(yè)，共59頁(yè)。正常傳導(dǎo)室上速伴差傳室速Q(mào)RS波形態(tài)第三十二頁(yè)，共59頁(yè)。QRS波形態(tài)比預(yù)期RBBB或LBBB形態(tài)差別越大，則越可能是室速。QRS寬度在心動(dòng)過(guò)速時(shí)，有寬有窄，幾乎排除VTQRS波形態(tài)第三十三頁(yè)，共59頁(yè)。患者，男，23歲，陣發(fā)性心悸3年，此為心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)記錄的V1、II導(dǎo)聯(lián)，可見(jiàn)呈RBBB的寬QRS波圖形與窄QRS波交替V1II第三十四頁(yè)，共59頁(yè)。

當(dāng)患者已有束支阻滯時(shí)，如果QRS波形態(tài)同竇性心律時(shí)相同，則可能是室上速。少見(jiàn)情況下，如果QRS波在心動(dòng)過(guò)速時(shí)比在竇性心律時(shí)窄，可能為室速。如果心動(dòng)過(guò)速的QRS波形與竇律下室早的圖形一致，應(yīng)考慮診斷室速。QRS波形態(tài)第三十五頁(yè)，共59頁(yè)。短陣室速伴室早第三十六頁(yè)，共59頁(yè)。定義：是指QRS波極向均為正向或負(fù)向分為正向同向性和負(fù)向同向性胸導(dǎo)聯(lián)同向性和標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)同向性QRS波的同向性第三十七頁(yè)，共59頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)①正向同向性：

VT：敏感性：60％～70％

SVT：A-WPW②負(fù)向同向性:

VT診斷的特異性和敏感性均為100％QRS波的同向性第三十八頁(yè)，共59頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)負(fù)向同向性第三十九頁(yè)，共59頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)正向同向性第四十頁(yè)，共59頁(yè)。

Brugada及其同事總結(jié)了一個(gè)室速診斷的程序其敏感性達(dá)99%，特異性達(dá)97%。按照這個(gè)程序，如果心室圖表現(xiàn)出下述4個(gè)室速標(biāo)準(zhǔn)的任何一個(gè)，即可診斷室速

1.所有的胸前導(dǎo)聯(lián)QRS均不呈現(xiàn)RS型(負(fù)向同向性)。

2.如果任一胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型，其R至S最低點(diǎn)大于100ms。

3.出現(xiàn)房室分離。

4.在V1或V2和V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)VT的形態(tài)標(biāo)準(zhǔn)。QRS波的同向性第四十一頁(yè)，共59頁(yè)。正常QRS波時(shí)限成人：

80～110ms通過(guò)間隔的時(shí)間:40～50msQRS波時(shí)限第四十二頁(yè)，共59頁(yè)。QRS波時(shí)限≤140ms：①室上速伴差異性傳導(dǎo)②左室特發(fā)性室速：QRS波時(shí)限>140ms①室速

②心肌內(nèi)傳導(dǎo)障礙的室上速Q(mào)RS波時(shí)限寬QRS波呈RBBB圖形時(shí)第四十三頁(yè)，共59頁(yè)。QRS波時(shí)限120~160ms之間

①室上速伴差異性傳②特發(fā)性室速：RVOT當(dāng)QRS波時(shí)限>160ms,見(jiàn)于

①

室速

②室上速伴心肌嚴(yán)重的室內(nèi)傳導(dǎo)障礙QRS波時(shí)限寬QRS波呈LBBB圖形時(shí)第四十四頁(yè)，共59頁(yè)。Akhtar提出具體診斷VT的標(biāo)準(zhǔn)：

右束支阻滯：QRS>140ms

左束支阻滯：QRS>160ms

QRS波時(shí)限大于200ms，絕大多數(shù)為VT

特發(fā)性室速Q(mào)RS波時(shí)限：120～140msQRS波時(shí)限第四十五頁(yè)，共59頁(yè)。左室特發(fā)性室速Q(mào)RS波時(shí)限左室特發(fā)性室速時(shí)QRS波時(shí)限可以小于140ms第四十六頁(yè)，共59頁(yè)。RR間期的規(guī)則性RR間期絕對(duì)規(guī)則，相差小于10ms：室上速RR間期基本規(guī)則，相差小于40ms：室速RR間期絕對(duì)不等，相差大于40ms：預(yù)激綜合征并發(fā)房顫RR間期規(guī)則性第四十七頁(yè)，共59頁(yè)。RR間期規(guī)則性當(dāng)QRS波形態(tài)和RR間期均不規(guī)則

——多形性室速

第四十八頁(yè)，共59頁(yè)。RR間期規(guī)則性第四十九頁(yè)，共59頁(yè)。丁占民，男，53歲，心悸1.5年，7天前突發(fā)心悸伴發(fā)暈厥，直流電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇律。第五十頁(yè)，共59頁(yè)。圖例1女，26歲，陣發(fā)性心悸1年，突發(fā)突止第五十一頁(yè)，共59頁(yè)。圖例2男，41歲，前壁心肌梗死史4天，突發(fā)心悸第五十二頁(yè)，共59頁(yè)。圖例3患者，男，72歲，心梗病史40年，心悸史2年第五十三