糖尿病患者飲食調(diào)查問卷最終版0513-2-

糖尿病患者飲食狀況調(diào)查問卷（草案）Ⅰ基本信息：醫(yī)院名稱：______________是否到營養(yǎng)科就診：有/無門診/住院病歷號：____________________姓名：________出生日期：_______性別：男/女民族：_______身高：_______cm體重：______kg腰圍：______cm婚姻狀況：未婚FORMCHECKBOX已婚FORMCHECKBOX喪偶FORMCHECKBOX分居或離婚FORMCHECKBOX居住地區(qū)：省份_______城市FORMCHECKBOX 鄉(xiāng)村FORMCHECKBOX 文化程度：文盲/半文盲FORMCHECKBOX小學(xué)FORMCHECKBOX初中FORMCHECKBOX中專/技校/高中FORMCHECKBOX大專及以上FORMCHECKBOX吸煙：是/否/已戒煙飲酒：不/偶爾/經(jīng)常家庭人均年收入：______元糖尿病確診時間：____年___月___日糖尿病家族史：有/無糖尿病相關(guān)并發(fā)癥：無/糖尿病性腎病/糖尿病性視網(wǎng)膜病變/糖尿病性神經(jīng)病變/周圍動脈粥樣硬化/糖尿病足/心血管疾病/腦血管疾病/高血壓/高血脂最近半年是否有低血糖反應(yīng)：無FORMCHECKBOX有FORMCHECKBOX若有請記錄發(fā)作頻率____次/（天/周/月）近期一次血糖水平：空腹血糖____mmol/LFORMCHECKBOX未測早餐后2小時血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX未測午餐后2小時血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX未測晚餐后2小時血糖：____mmol/LFORMCHECKBOX未測最近三個月HbA1c：____%FORMCHECKBOX未測（備注：有一次血糖記錄的填一次，有多次的填寫平均值）當(dāng)前治療：口服降糖藥否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX（若選是，請選擇口服藥類型）雙胍類FORMCHECKBOXα糖苷酶抑制劑類FORMCHECKBOX磺脲類FORMCHECKBOX格列奈類FORMCHECKBOX噻唑烷二酮類FORMCHECKBOXDPP-IV類FORMCHECKBOX胰島素否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX（若選是，請選擇胰島素類型）短效胰島素FORMCHECKBOX中效胰島素FORMCHECKBOX預(yù)混胰島素FORMCHECKBOX速效胰島素類似物FORMCHECKBOX長效胰島素類似物FORMCHECKBOX胰島素使用劑量______U/日GLP-1否FORMCHECKBOX是FORMCHECKBOX使用劑量______/日職業(yè)：行政機(jī)關(guān)FORMCHECKBOX事業(yè)單位FORMCHECKBOX企業(yè)FORMCHECKBOX自由職業(yè)者FORMCHECKBOX農(nóng)民FORMCHECKBOX學(xué)生FORMCHECKBOX其他______勞動強(qiáng)度：A.臥床休息B.輕體力勞動C.中體力勞動D.重體力勞動注：勞動強(qiáng)度分級詳見附件1Ⅱ飲食知識認(rèn)知：1.您認(rèn)為您的理想體重是（）kg2.您是否知道您本人每天應(yīng)該攝入的總熱量（每天應(yīng)該攝入的總熱量=理想體重*30千卡）A.是B.否3.如知道，請?zhí)顚憯z入總熱量（）kcal您是否知道平衡膳食寶塔A.知道B.不知道5.您是否知道三大營養(yǎng)素（碳水化合物/蛋白質(zhì)/脂肪）在總熱量攝入中的合理比例？A.是B.否如果知道：比例應(yīng)該是多少？碳水化合物%蛋白質(zhì)%脂肪%6.您認(rèn)為糖尿病患者每天攝入多少碳水化合物（主食即谷類薯類）較為合理？A.應(yīng)占到每天總攝入熱量的50-60%B.碳水化合物升高血糖，盡量少吃C.只要血糖達(dá)標(biāo)，碳水化合物攝入多少都可以7.您認(rèn)為自己每天應(yīng)攝入多少碳水化合物（主食）？A.小于3兩B.3-4兩C.4-5兩D.5-6兩E.6-8兩F.8兩以上8.您認(rèn)為糖尿病患者每天應(yīng)怎樣攝入蛋白質(zhì)合理？A.應(yīng)占到每天總攝入量的15-20%？B.蛋白質(zhì)熱量高，盡量少吃C.蛋白質(zhì)對身體好，應(yīng)該盡可能多吃D.只要血糖達(dá)標(biāo)，不用在意蛋白質(zhì)攝入多少9.您認(rèn)為您每天應(yīng)該攝入多少蛋白質(zhì)（痩肉，豆腐，豆?jié){，雞蛋清，魚蝦，牛奶，酸奶）？A.小于1兩B.1-2兩C.3-4兩D.5-6兩E.6兩以上說明：1兩＝50毫升用來估算牛奶、酸奶等液體食物。10.您認(rèn)為糖尿病患者膳食中應(yīng)攝入多少脂肪？A.應(yīng)占到每天攝入總量的25-30%？B.脂肪升高血脂，盡量少吃C.只要血糖達(dá)標(biāo)，不用在意脂肪攝入多少11.您認(rèn)為您每天應(yīng)該攝入多少烹調(diào)用油？（此處可出示食物圖譜）<1兩B.1-2兩C.2-3兩D.3-4兩E.4-5兩12.您是否知道血糖生成指數(shù)？A.知道B.不知道乳類1全脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天2脫脂或低脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天3強(qiáng)化牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天4羊奶0.不吃1.每月2.每周3.每天5奶粉0.不吃1.每月2.每周3.每天6酸奶0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他乳類0.不吃1.每月2.每周3.每天谷類1市售米粉0.不吃1.每月2.每周3.每天2市售面條0.不吃1.每月2.每周3.每天3面粉及制品0.不吃1.每月2.每周3.每天4大米及制品0.不吃1.每月2.每周3.每天5雜糧0.不吃1.每月2.每周3.每天6玉米0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他谷類0.不吃1.每月2.每周3.每天薯類1紅薯0.不吃1.每月2.每周3.每天2紫薯0.不吃1.每月2.每周3.每天3土豆0.不吃1.每月2.每周3.每天4山藥0.不吃1.每月2.每周3.每天5芋頭0.不吃1.每月2.每周3.每天6其他薯類0.不吃1.每月2.每周3.每天豆類及其制品1豆?jié){0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆腐0.不吃1.每月2.每周3.每天3豆腐皮0.不吃1.每月2.每周3.每天4豆腐腦0.不吃1.每月2.每周3.每天5干豆類（黃豆、綠豆蕓豆、等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6腐竹（包括腐竹、油皮等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7即食豆制品0.不吃1.每月2.每周3.每天8其他豆制品0.不吃1.每月2.每周3.每天蔬菜類1菠菜或其他綠葉蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天2圓白菜、白菜、生菜0.不吃1.每月2.每周3.每天3芹菜或其他莖類蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天4菜花、西蘭花0.不吃1.每月2.每周3.每天5茄子0.不吃1.每月2.每周3.每天6西紅柿0.不吃1.每月2.每周3.每天7南瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天8西葫蘆或其他瓜類蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天9胡蘿卜或其他根莖類蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天10鮮豆類（扁豆或豆角）0.不吃1.每月2.每周3.每天11蒜苗或韭菜0.不吃1.每月2.每周3.每天12罐頭蔬菜（泥狀）0.不吃1.每月2.每周3.每天13紫菜等藻類0.不吃1.每月2.每周3.每天14蘑菇等菌類0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他蔬菜（新鮮）0.不吃1.每月2.每周3.每天水果1蘋果0.不吃1.每月2.每周3.每天2梨0.不吃1.每月2.每周3.每天3桔子0.不吃1.每月2.每周3.每天4香蕉0.不吃1.每月2.每周3.每天5桃子0.不吃1.每月2.每周3.每天6棗0.不吃1.每月2.每周3.每天7草莓0.不吃1.每月2.每周3.每天8獼猴桃0.不吃1.每月2.每周3.每天9芒果0.不吃1.每月2.每周3.每天10西瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天11甜瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天12其它水果0.不吃1.每月2.每周3.每天肉類1魚肉0.不吃1.每月2.每周3.每天2雞肉0.不吃1.每月2.每周3.每天3豬肉0.不吃1.每月2.每周3.每天4牛肉0.不吃1.每月2.每周3.每天5羊肉0.不吃1.每月2.每周3.每天6動物肝臟0.不吃1.每月2.每周3.每天7動物血0.不吃1.每月2.每周3.每天8熟肉制品0.不吃1.每月2.每周3.每天9加工肉類（香腸、午餐肉、臘腸等）0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他肉類0.不吃1.每月2.每周3.每天蛋類1雞蛋蛋黃0.不吃1.每月2.每周3.每天2雞蛋全蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天3鵪鶉蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天4其它蛋類0.不吃1.每月2.每周3.每天飲料1白開水0.不吃1.每月2.每周3.每天2咖啡0.不吃1.每月2.每周3.每天3茶水0.不吃1.每月2.每周3.每天4鮮榨果汁0.不吃1.每月2.每周3.每天5鮮榨菜汁0.不吃1.每月2.每周3.每天6果蔬汁飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天7含乳飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天8乳酸菌飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天9碳酸飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天10低度酒＜38°0.不吃1.每月2.每周3.每天11高度酒＞38°0.不吃1.每月2.每周3.每天12啤酒0.不吃1.每月2.每周3.每天13紅酒0.不吃1.每月2.每周3.每天14其它飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天零食1家庭制油炸食品0.不吃1.每月2.每周3.每天2膨化食品0.不吃1.每月2.每周3.每天3無糖餅干0.不吃1.每月2.每周3.每天4無糖面包0.不吃1.每月2.每周3.每天5烘焙食品（蛋糕、曲奇等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6果丹類（果丹皮、陳皮丹、山楂丹等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7果糕類（山楂糕、山楂條、棗糕等）0.不吃1.每月2.每周3.每天8花生0.不吃1.每月2.每周3.每天9其他堅果（核桃、開心果、榛子等0.不吃1.每月2.每周3.每天10其它零食0.不吃1.每月2.每周3.每天食用油1玉米油、葵花籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆油0.不吃1.每月2.每周3.每天3菜籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天4芝麻油0.不吃1.每月2.每周3.每天5花生油0.不吃1.每月2.每周3.每天6橄欖油0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他油類0.不吃1.每月2.每周3.每天調(diào)味品1鹽0.不吃1.每月2.每周3.每天2醬油0.不吃1.每月2.每周3.每天3醋0.不吃1.每月2.每周3.每天4糖0.不吃1.每月2.每周3.每天5芝麻醬0.不吃1.每月2.每周3.每天6味精0.不吃1.每月2.每周3.每天7雞精0.不吃1.每月2.每周3.每天8番茄醬0.不吃1.每月2.每周3.每天9藍(lán)莓醬0.不吃1.每月2.每周3.每天10色拉醬0.不吃1.每月2.每周3.每天11其他調(diào)味品0.不吃1.每月2.每周3.每天餐次1早餐0不吃1.每月