(完整版)冠心病的護(hù)理及健康教育

冠心病的護(hù)理及健康教育時(shí)間：2013年02月21日地點(diǎn)：會議室主講：張曉玲參加人員：內(nèi)科全體護(hù)士定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。本病可分為5種臨床類型：隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型、猝死型冠心病。上述5種臨床類型可以合并出現(xiàn)，現(xiàn)僅就心絞痛型和心肌梗死型予以闡述.病情觀察

患者發(fā)作心肌缺血常有胸前區(qū)的壓迫感、針刺感、疼痛、心慌、心悸，眩暈、胸悶、氣短、乏力、四肢酸軟、血壓不穩(wěn)等癥狀。要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)監(jiān)測血壓、心、率、心律、血氧飽和度。注意觀察神志、呼吸、心率、血壓等體癥的變化，同時(shí)密切觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及用藥后的反應(yīng)。特別注意有無血壓下降及心率、心律的變化及疼痛緩解情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。護(hù)理措施1、立即停止一切活動，就地休息或臥床休息，取舒適體位，注意保暖。

2、安慰病人，及時(shí)解除緊張情緒，以減少心肌耗氧量。

3、必要時(shí)給氧，以4-6L/min為宜。

4、指導(dǎo)病人舌下含服硝酸甘油或消心痛等藥物，若服藥后3-5min仍不緩解，可再服一片，必要時(shí)按醫(yī)囑微泵注射硝酸甘油，要根據(jù)血壓調(diào)整滴速，囑病人及家屬不可擅自調(diào)節(jié)滴速，以免發(fā)生低血壓。用藥后可出現(xiàn)顏面潮紅，頭脹痛，跳痛，心悸等副作用，如疼痛不緩解，應(yīng)通知醫(yī)師，并描記心電圖。

5、幫助分析誘因，采取措施，予以防止（指導(dǎo)病人避免誘因）指導(dǎo)病人日常生活中注意各種預(yù)防性的保護(hù)措施：如避免過勞：絕對不搬重物，適當(dāng)體育活動，避免激烈比賽等；陶冶性格，克制不良情緒；避免暴飲暴食，尤其進(jìn)食大量高脂高熱量飲食；避免寒冷刺激，以誘發(fā)冠脈痙攣；保持大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑；戒煙酒，不飲濃茶咖啡；洗澡要特別注意，飽餐或饑餓不宜洗，注意水溫勿過冷過熱，時(shí)間不宜過長。

6、堅(jiān)持按醫(yī)囑正確服用抗心絞痛的藥物，防止再次發(fā)作，注意藥物不良反應(yīng)。

7、嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、用藥效果等，嚴(yán)密觀察bp、心率、心律變化，警惕心梗的先兆，必要時(shí)給心電監(jiān)護(hù)。一般護(hù)理

恢復(fù)期或緩解期的病人仍需充分休息，居室應(yīng)清靜，避免噪聲；可適當(dāng)活動，如床旁洗漱、如廁等，但不能做劇烈運(yùn)動，要避免疲勞。心肌缺血癥狀發(fā)作時(shí)，應(yīng)囑患者停止活動，臥床休息，也可坐位休息。有發(fā)紺、呼吸困難表現(xiàn)時(shí)應(yīng)給予吸氧。飲食

合理膳食，要清淡、易消化、低脂低鹽飲食、忌煙酒，少食多餐，嚴(yán)禁暴飲暴食，控制體重。限制高脂肪食品，盡量少吃肥肉、動物油、高脂奶品以及蛋黃、動物內(nèi)臟等食品。選擇食用膽固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉、海蜇、魚類等食品，多食富含維生素C和粗纖維的新鮮的水果；尤其是多吃含纖維素多的蔬菜，可以減少腸內(nèi)膽固醇的吸收。限制甜食，糖可在肝臟中轉(zhuǎn)化為內(nèi)源性三酸甘油酯，使血漿中三酸甘油酯的濃度增高。嗜煙者冠心病的發(fā)病率和病死率是不吸煙者的2～6倍，且與每日吸煙支數(shù)成正比。原因之一與嗜煙者(每日超過20支)血清中總膽固醇及甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白水平降低有關(guān)。酗酒或長期飲酒，可以刺激肝臟合成更多的內(nèi)源性三酸甘油酯，使血液中低密度脂蛋白的濃度增高引起高脂血癥。對體重超過正常標(biāo)準(zhǔn)的人，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減輕體重。對癥護(hù)理

主要為緩解疼痛、避免增加身體氧耗是預(yù)防心絞痛和心肌梗死的主要措施。因此護(hù)士要通過細(xì)致的觀察、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑、耐心傾聽患者的主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

1.疼痛護(hù)理心絞痛劇烈疼痛可使交感神經(jīng)過度興奮，引起心率加快，血壓升高和心排血量增加，從而增加心肌耗氧量。患者發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，遵醫(yī)囑先給予硝酸甘油舌下含服或口腔黏膜噴霧，2～3min后詢問患者癥狀是否有所緩解。如疼痛不能緩解可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，一般首選止痛藥物為嗎啡，用量為3～5mg，靜脈注射。在使用藥物過程中，要密切觀察患者胸痛的性質(zhì)、程度、部位、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及對藥的反應(yīng)情況。同時(shí)注意是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生。由于發(fā)病早期可逆性心肌缺血的疼痛和心肌梗死所致的疼痛?；煜谝黄穑绻麆×业男靥弁闯掷m(xù)不緩解，提示心肌嚴(yán)重缺血。因此當(dāng)患者反復(fù)發(fā)作疼痛持續(xù)不緩解時(shí)應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.排便護(hù)理由于臥床，食量減少和應(yīng)用嗎啡易引起便秘，因此患者入院后遵醫(yī)囑常規(guī)適當(dāng)使用緩瀉藥物，如通便靈，麻仁潤腸丸等藥物。對有便意但排便困難者給予應(yīng)用開塞露，必要時(shí)給予甘油灌腸，以不費(fèi)力氣為原則，因?yàn)榕疟銜r(shí)用力過度會增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)心律失常導(dǎo)致心臟破裂甚至死亡。對病情尚未穩(wěn)定的患者排便過程中應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)測，一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)及時(shí)停止排便動作并做相應(yīng)處理。藥物治療護(hù)理

1.硝酸酯類藥冠心病常用藥物有硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯。主要對平滑肌有擴(kuò)張作用，以擴(kuò)張靜脈為主，外周靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，左室舒張末壓(前負(fù)荷)降低。擴(kuò)張動脈使外周阻力(后負(fù)荷)降低。動靜脈擴(kuò)張使心肌耗氧量減少，緩解心絞痛。硝酸甘油分為片劑、氣霧劑和針劑。片劑和氣霧劑主要用于心絞痛發(fā)作時(shí)舌下用藥，針劑主要用于預(yù)防心絞痛發(fā)作。下壁心肌梗死特別是合并右室梗死伴血壓下降時(shí)，為保證正常灌注，禁忌靜脈使用硝酸甘油。硝酸甘油靜脈滴注的維持量一般在10～30μg/min，最大劑量不超過80～-100μg/min，持續(xù)靜脈使用24～48h，使用時(shí)間不宜過長，以免產(chǎn)生耐藥性而降低療效。靜脈輸液時(shí)應(yīng)注意給藥濃度、速度、持續(xù)時(shí)間及藥物配伍禁忌，應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)更應(yīng)該嚴(yán)格掌握用藥方法，遵守用藥注意事項(xiàng)。

2.β-受體阻滯劑其主要機(jī)制通過阻斷心臟、血管及支氣管等器官細(xì)胞膜上的β-受體，從而阻斷交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生兒茶酚胺類物質(zhì)對上述器官的作用，起到減慢心率、降低血壓、減少心肌收縮力而最終達(dá)到顯著降低心肌耗氧量的目的。常用藥物為美托洛爾、阿替洛爾和比索洛爾、卡維地洛爾等。主要禁忌證為嚴(yán)重竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、明顯低血壓以及慢性栓塞性肺疾患和支氣管哮喘的患者。

3.鈣通道阻滯劑其主要機(jī)制是阻滯心肌和血管細(xì)胞膜上的鈣通道干擾鈣離子內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平，心肌細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流減少導(dǎo)致心肌收縮力減弱，平滑肌細(xì)胞鈣離子減少導(dǎo)致平滑肌松弛，血管擴(kuò)張、血壓下降。常用藥物為硝苯地平、地爾硫革和維拉帕米。鈣拮抗劑的副作用依不同藥物而有所不同。硝苯地平的主要副作用是低血壓、心悸、頭暈、雙踝水腫等；地爾硫革和維拉帕米主要副作用是造成心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯和加重左心功能不全等。

4.降血脂治療高膽固醇血癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中占有十分重要的地位，尤其是冠狀動脈，大量的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)降低膽固醇可明顯減慢冠狀動脈粥樣斑塊的進(jìn)展，穩(wěn)定斑塊，從而明顯減少冠心病患者心臟事件的發(fā)作。降脂藥物一般分兩大類：他汀類和貝特類藥物。他汀類副作用主要有胃腸道不適和一過性轉(zhuǎn)氨酶升高，停藥后可恢復(fù)正常。極為少見的副作用是橫紋肌溶解，嚴(yán)重者可致急性腎功能衰竭而危及生命。貝特類主要副作用為胃腸道不適，如便秘、腹瀉等癥狀。

5.抗血小板藥物和抗凝治療

常用藥物為阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等。阿司匹林主要機(jī)制是使血小板內(nèi)環(huán)氧化酶的活性部位乙酰化，使還氧化酶失活，從而抑制血栓烷A2(TXA2)生成，后者是血小板聚集強(qiáng)誘導(dǎo)劑。阿司匹林的這種抑制作用是持久的不可逆的，一次用藥其抑制作用可持續(xù)近7天，直到骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生新的血小板才能重新合成TXA2。阿司匹林主要副作用對胃腸道產(chǎn)生刺激作用，少數(shù)可發(fā)生消化道出血；氯吡格雷通過抑制ADP與其血小板受體的結(jié)合，防止ADP介導(dǎo)的GPⅡb/Ⅲa受體活化和繼發(fā)纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體的結(jié)合。副作用可引起中性粒細(xì)胞減少和血小板減少。低分子肝素主要作用于血漿活化的第X因子，使其滅活。副作用為少數(shù)可發(fā)生顱內(nèi)出血。

心理護(hù)理

心絞痛會引起患者心理應(yīng)激反應(yīng)。其反應(yīng)類型及程度取決于病情的輕重、患者的性格、文化素質(zhì)及對疾病的認(rèn)知程度，多表現(xiàn)為緊張、焦慮、疑慮、抑郁等反應(yīng)。首先應(yīng)創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，減少不必要的監(jiān)護(hù)設(shè)施及各種機(jī)器噪音等應(yīng)激。其次建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士通過高度的責(zé)任心、嫻熟的護(hù)理技術(shù)、準(zhǔn)確無誤的執(zhí)行各項(xiàng)治療和對癥護(hù)理，增加患者的安全感，做好與患者家屬溝通，交待病情爭取得到充分的理解與合作。通過家屬幫助患者消除孤獨(dú)感，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。最后針對病情做好健康宣教，教育患者了解心肌缺血的主要表現(xiàn)及如何獨(dú)立早期處理，讓患者學(xué)會獨(dú)立自救的方法。康復(fù)指導(dǎo)

1.活動休息心肌梗死病人出院后全休1個(gè)月，逐漸增加活動量，選擇適宜自己的體育鍛煉，以有氧運(yùn)動為主，活動應(yīng)安排在下午，時(shí)間以20～30min為宜，避免飽餐后或飲咖啡、濃茶后進(jìn)行，學(xué)會自我監(jiān)測脈搏，以保證活動安全，一般以不出現(xiàn)任何癥狀的前提下，心率每分鐘增加10～20次為宜。如散步、慢跑等，時(shí)間要適中，避免突然、劇烈的運(yùn)動。

2.藥物指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時(shí)定量服藥，學(xué)會正確服用急救藥物，如硝酸甘油在心絞痛發(fā)作時(shí)立即舌下含服，由0.6mg開始，平時(shí)隨身攜帶。

3.獨(dú)立自救的方法

(1)當(dāng)心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息、舌下含服硝酸甘油，待病情穩(wěn)定方可下床活功。

(2)若心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長，含服硝酸甘油后持續(xù)不緩解，或一段時(shí)間內(nèi)曼復(fù)多次發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)，注意病人需平臥，有條件的患者可給予氧氣吸入。

(3)隨身攜帶保健盒：硝酸甘油、消心痛等常用急救藥品。

(4)隨身攜帶保健卡：寫明病人姓名、所患疾病名稱、患病時(shí)間、經(jīng)常就診的醫(yī)院、病案號、保健盒放置的位置等。保健指導(dǎo)：1、起居有常：應(yīng)早睡早起，避免熬夜工作，臨睡前不宜看緊張、恐怖的小說和電視。

2、身心愉快：精神緊張、情緒波動可誘發(fā)心絞痛。應(yīng)忌暴怒、驚恐、過度思慮以及過喜。養(yǎng)成養(yǎng)花、養(yǎng)魚等良好習(xí)慣以怡情養(yǎng)性，調(diào)節(jié)自己的情緒。

3、飲食調(diào)攝：過食油膩、脂肪、糖類，會促進(jìn)動脈血管壁的膽固醇的沉積，加速動脈硬化，故不宜過食。飲食宜清淡，多食易消化的食物，要有足夠的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量要少，肥胖病人應(yīng)控制攝食量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。

4、戒煙少酒：吸煙是造成心肌梗塞、中風(fēng)的重要因素，應(yīng)絕對戒煙。少量飲啤酒、黃酒、葡萄酒等低度酒可促進(jìn)血脈流通，氣血調(diào)和。烈性酒在禁忌之列。不宜喝濃茶、咖啡。

5、勞逸結(jié)合：應(yīng)避免過重體力勞動或突然用力，不要勞累過度。走路、上樓梯、騎車宜慢，否則會引起心率加快，血壓增高，誘發(fā)心絞痛。飽餐后不宜運(yùn)動。寒冷會使血管收縮，減少心肌供血而產(chǎn)生疼痛，應(yīng)注意保暖。性生活時(shí)處于高度興奮，血液循環(huán)加快，全身需血量增加，而冠狀動脈供血則相對不足，極易發(fā)生心絞痛或心肌梗塞，故宜嚴(yán)格節(jié)制。在心肌梗塞完全恢復(fù)后，房事宜控制在每月1～2次。

6、適當(dāng)休息：心絞痛時(shí)最好稍稍躺臥休息一會兒。平時(shí)可正常工作，但不宜過度勞累。心肌梗塞診斷明確后，應(yīng)絕對臥床休息，平臥位。在兩周內(nèi)，病人的一切生活活動均由旁人幫助完成，絕對嚴(yán)禁自己翻身，因翻身會增加心臟負(fù)擔(dān)，造成心肌梗塞部位破裂或心跳驟停。宜床上大小便，保持大小便通暢。如無嚴(yán)重并發(fā)癥，一般臥床2～3周后，可半臥床上，每日3～4次。壹周后如無變化，則可下床坐在椅子上，每日3～4次，每次約半小時(shí)，再壹周后，可在臥室內(nèi)散步。長期臥床對心臟恢復(fù)不利，酌情活動是必要的。三個(gè)月后可以進(jìn)行輕便的體力勞動。

7、體育鍛煉：運(yùn)動應(yīng)根據(jù)各人的身體條件、興趣愛好選擇，如打太極拳、乒乓球、健身操、練功十八法等。量力而行，使全身氣血流通，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

8、積極治療：堅(jiān)持必要的藥物治療，對能加重HYPERLINK"/xnxg/yh