無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用

無創(chuàng)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用長海醫(yī)院呼吸內(nèi)科白沖機(jī)械通氣是藉助呼吸機(jī)建立氣道口與肺泡之間壓力差，形成肺泡通氣的動(dòng)力和提供不等氧濃度，增加通氣量、改善換氣，降低呼吸功，達(dá)到改善或糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，防治多臟器功能損害。機(jī)械通氣給呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，維持生命，為基礎(chǔ)疾病治療、呼吸功能改善和康復(fù)提供條件。

機(jī)械通氣機(jī)械通氣無創(chuàng)有創(chuàng)呼吸衰竭呼吸驟停手術(shù)麻醉定義無創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。歷史1832年約翰?達(dá)爾齊爾（JohnDalziel)

提出設(shè)想密封箱1928年德林克（Drinker)

第一臺有臨床價(jià)值的電動(dòng)鐵肺1935年貝拉克(Barach)

面罩CPAP1940's負(fù)壓通氣大量使用1952年拉森(Lassen)證明正壓通氣更有效1970's—鼻(面)罩正壓通氣1989年BiPAP呼吸機(jī)1980's—負(fù)壓通氣重新崛起無創(chuàng)機(jī)械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣經(jīng)鼻(面)罩正壓機(jī)械通氣技術(shù)基礎(chǔ)1、呼吸機(jī)觸發(fā)和工作性能容量/壓力觸發(fā)流量觸發(fā)流量補(bǔ)償功能2、鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法3、呼吸機(jī)工作模式持續(xù)氣道正壓(ContinnousPositivepressure,CPAP)

壓力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)

間歇正壓通氣(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)

雙水平氣道正壓(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)

比例輔助通氣(ProportionalAssistVentilation,PAV)PEEP的生理作用PEEP與肺肺水腫并不減少肺水腫的水腫量防止大潮氣量所致的肺損傷、水腫抵消水腫區(qū)的重量，防止基底區(qū)肺泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡復(fù)張可復(fù)張肺泡區(qū)可用中等PEEP改善，基底區(qū)肺泡需高水平PEEP肺順應(yīng)性可引起肺順應(yīng)性的增加、減低或保持不變PVPEEP與心臟減低前負(fù)荷，減少心輸出量(與肺的彈性負(fù)相關(guān))降低左心跨壁壓,減低后負(fù)荷對心肌收縮力無直接影響(除外原有心臟基礎(chǔ)疾病)PEEP與V/Q減少心輸出量，減少分流Q，總體V/Q不變

PaO2肺泡復(fù)張，改善V/Q，PaO2PEEP與PEE生Pi肺泡肺泡內(nèi)呼壓(PEEP容i)肺泡內(nèi)壓(PEEP敵i)上游段下游段氣道壓臨界壓臨界壓PEE瘦P肺泡復(fù)部張希肺盜泡過度海擴(kuò)張(兼氣壓傷全)改善PaO順2心輸出寧量減少綠（氧輸釘送量減唯少）保護(hù)肺世免受通艱氣機(jī)肺回?fù)p傷開吸假氣肌用膽力減少減少吸零氣功煌減密少腦血厲流灌注改善肺順挺應(yīng)性驅(qū)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)輔助婚左心室支撐穩(wěn)嘴定胸壁驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)聞端氣道侍分泌物益處害處PEE魂P(guān)益處與害輔處之間的剪平衡CPAP有PEEP的各種優(yōu)徒點(diǎn)與類似姨并發(fā)癥CPAP有自主呼咬吸，平均掘胸內(nèi)壓低嫂，心輸出量影丈響小。無創(chuàng)正壓漆通氣的應(yīng)客用適應(yīng)證啊與禁忌酷證適應(yīng)證1、任勉何中重?fù)芏群羲ドo禁忌梅證者2、各欠種呼衰塑無指證針或拒絕木有創(chuàng)通無氣者3、預(yù)防綢呼衰：如振外科術(shù)后零支持4、康蠅復(fù)治療騙，家庭俊機(jī)械通懇氣禁忌證1、病頂情需要典保證氣驢道安全2、非高和碳酸血癥效所致神志救改變3、頻愿繁嘔吐粥、嚴(yán)重鵝腹脹、這近期胃蘆部損傷4、急性品面部損傷5、心歪血管情猛況不穩(wěn)諸定通氣模式各選擇壓力：CPA匪PBiP濁AP批(PS濕V+P丑EEP肢)呼吸轉(zhuǎn)換以：T櫻S盾S/利T鼻/面罩嚼選擇鼻罩：清醒、綿配合病叉人保留上呼秋吸道加溫約、加濕作伶用保留開口死腔小面罩：不清醒、莊不能配合張的病人鼻道阻六力>5cmH2O/L看/S漏氣少不能開口惱，必要時(shí)漸需加胃管夜眠時(shí)壓力設(shè)暑置根據(jù)疾病備與病人情茅況立一般<30cmH2O嬰兒<25cmH2O（上段食待道括約毅肌張力持33寄12cmH2O）EPA化P賞5吹2cmH2O最舒適++CO2排泄有持續(xù)女氣流沖拘洗高PCO2可在面罩歌開單向口剩、PEEP適當(dāng)減魚小可允許倡高碳酸虧血癥監(jiān)護(hù)面罩舒適方度，漏氣托，氣道分如泌物，神欣志，呼吸付頻率，脈騎氧，血壓呈，心率，旋血?dú)?，呼旅出氣潮氣光量，腹部妥膨脹，面度部皮膚60分鐘越后配合良松好可不需舌始終床旁住監(jiān)護(hù)中斷炭標(biāo)駐準(zhǔn)1、不能里耐受面罩2、不能宿改善氣體歡交換或呼避吸困難3、需注氣管插攪管來處衫理分泌茫物或保博護(hù)氣道4、血流起動(dòng)力學(xué)不乎穩(wěn)定5、心遷電圖不核穩(wěn)定，臟有心肌雹缺血跡傍象或顯雨著室性心律僑失常6、因CO2潴留而神后志不清病瞧人，治療駐30分鐘后壓神志無繳改善療效的預(yù)鴿估高CO2病人1、不椅能根據(jù)券基礎(chǔ)病芬的嚴(yán)重呈性或治綱療前的打血?dú)鈦矶最A(yù)估治趕療的反御應(yīng)和插場管的需舍要。2、治沫療1–2h內(nèi)PaCO2下降、pH上升，華預(yù)示治升療時(shí)間勇較短。3、面匯罩漏氣謠影響治蓄療效果建。低O2病人與治療開宿始前低O2程度、治內(nèi)療開始后親的反應(yīng)有俘關(guān)撤坦機(jī)逐步減低頓壓力到5啞~8cmH2O，改鼻導(dǎo)管省、面罩吸氧枯。部分病兇人不需膝持續(xù)治扔療。優(yōu)嫩點(diǎn)1、無創(chuàng)隔：應(yīng)用方掃便、保留昨口腔2、避鑄免插管辰的氣流充阻力3、避免祖插管并發(fā)銷癥4、并長發(fā)癥發(fā)凡生率低（結(jié)膜炎評、胃脹、據(jù)肺炎、分鍵泌物潴留東、面部皮抖膚壞死藏）5、節(jié)約瀉費(fèi)用缺點(diǎn)（無人嗚工氣道?。?、起荷效慢、積耗時(shí)長2、漏毛氣：眼針刺激、基低PO23、胃脹、面吸部皮膚壞電死4、深部機(jī)分泌物不糾能吸引、充易誤吸常見即疾病沉應(yīng)用睡眠呼候吸暫停折綜合癥僑（SAS蠶）CPAP灶8~1費(fèi)2cmH2O多導(dǎo)睡眠殲儀監(jiān)測下另設(shè)定工作津壓力少數(shù)種病焰人或CPA對P耐受差盡的病人拍可改用BiPA床P，多有良好熊效果。COPD克服PEE聲Pi占呼吸批功的4山3%小5魯%PEE跑Pi穩(wěn)定期忽2.4彩1.坐6cmH2O急性期6扭.5薯2.5cmH2OPaCO2>75m淺mHg可進(jìn)行治由療+++CPA賺P以CPAP<PEE葡Pi減低呼吸見功，較少斜吸氣功，交改善通氣V/Q短時(shí)間(<15min)無明顯悶作用，注2~4塊小時(shí)后轉(zhuǎn)逐步改婆善。部分病人ARF緩解后猴可增加季肺泡死找腔、加赤重CO2潴留。BiP因APEPAP策=0(做PSV)提高吸迫氣動(dòng)力途更有效章，PCO2下降快EPA咱P>0(炒PSV+痛PEEP稍)具有兩者消長處，高評度有效避免插繪管>80題%改善血常氣>95課%存活>90桶%壓力調(diào)罷定EPA貝P=2鑒~4cmH2OIPAP封=8~1貌0cmH2O,升高1cmH2O/1催5~3司0mi旗n直至10鞏~15cmH2O可間斷治嫂療>6h/d有充血咱性心力壤衰竭或開肺沿者IPAP券20~2潮5cmH2O，5炎0%反應(yīng)差、采需插管可作為拔跳管后支持不能糾率正氣體搶交換也席不必然歉導(dǎo)致插托管可進(jìn)行家痰庭治療首選呼責(zé)吸支持熔方法哮喘持續(xù)許狀態(tài)小氣道脈阻塞乞大氣道旁阻塞PEEP崗i執(zhí)9~1揚(yáng)9cmH2OV/Q失調(diào)呼吸肌漢疲勞FEV1<25%預(yù)計(jì)值CO2產(chǎn)生>排出CPAP作用擴(kuò)張支氣卷管，降低房誠氣道阻力萎陷肺復(fù)螺張，促進(jìn)迷氣道分泌誤物清除抵消PEE飾Pi，吸氣肌蚊休息減少胸腔遠(yuǎn)負(fù)壓對血歉流動(dòng)力學(xué)招的不良影籠響CPAP壓力6豬2cmH2O初期癥狀鏟好轉(zhuǎn)，血裂氣無明顯聽改善+BiP爐APEPA吼P榴4江2cmH2OIPAP該1悼4挽5cm澆H2O氣體交換根更迅速可配霧化賓器吸入藥燦物++低水平CPA橡P即有確切尸作用BiPA攀P作用更這迅速對致命性比惡化無大鄭宗成功報(bào)懷道心源性發(fā)肺水腫肺順應(yīng)扁性減低蠅，呼殃吸功增閥加，胸微內(nèi)負(fù)壓升高掙，左室壁跨壁壓家、后負(fù)臥荷增加奏，心輸出量尺減少CPAP脈,BiP狡AP1、減能輕、抵御消胸腔殼負(fù)壓促進(jìn)肺昂靜脈回皆流(前換負(fù)荷)減小左室亡跨壁壓(膏后負(fù)荷)增加CO2、增外加肺順旨應(yīng)性PaO2減低呼怖吸功，O2耗3、肺那膨脹、販迷走興弊奮、心畏率下降4、靜影脈回流段減少CPAP8~1欠2cmH2O迅速改尼善各項(xiàng)包指標(biāo)<30minR布PaCO2pH興HR奏P籍a(chǎn)O2/FiO2CPA限P無效可改BiP頓APEPA償P棋5cmH2O助IP冬AP曠20c救mH2O需持續(xù)使活用，待解攜除原發(fā)病描，面罩優(yōu)濾于鼻罩嚴(yán)重血星流動(dòng)力叫學(xué)障礙直不適合ARD盞S少數(shù)報(bào)道窩成功，PEE輝P要求高>10cmH2O僅個(gè)別僅不宜插窗管者考抓慮使用創(chuàng)河傷可有效燦糾正創(chuàng)吉傷后低停氧血癥連痂胸輪可避免深插管顱底骨車折禁用肺不怠張通過側(cè)海枝孔道畫使肺復(fù)渡張，有夫助排出西分泌物CPA論P(yáng)碧1歌0置3cmH2O+總惠結(jié)無創(chuàng)、安防全、有效乳、依從性檢好、需密千切監(jiān)護(hù)避泳免延緩插隔管時(shí)機(jī)SAS首選COPD顯效哮喘持厭續(xù)狀