上消化道出血原因及處理

關(guān)于上消化道出血原因及處理第1頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)道感想讀一讀醫(yī)學(xué)史:你會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)在很長(zhǎng)一段時(shí)間是巫醫(yī)合一的。印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)--阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的歷史，是全世界有記載的最古老的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)，其最早的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)出現(xiàn)在公元前4500年。醫(yī)院的各種形式可以追溯到古希臘.大約到了13世紀(jì)，醫(yī)院逐漸從教會(huì)的手中轉(zhuǎn)移世俗社會(huì)。醫(yī)學(xué)是一頭大象，人類摸了幾千年，只摸清了其中的一部分；某個(gè)疾病呢？2300多年前孟子說(shuō)：醫(yī)乃仁術(shù)，當(dāng)合仁道。前半句講技術(shù)層面的特殊性,后半句體現(xiàn)道德層面的特殊性ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways第2頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病例分享第3頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上消化道出血:屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。常見的病因?yàn)闈?、靜脈曲張、粘膜糜爛、腫瘤及動(dòng)、靜脈畸形等，膽胰疾病出血少見第4頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血者一般都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過(guò)胃酸的作用嘔血上消化道出血的特征性癥狀嘔血者一般都伴有黑便嘔吐物顏色主要取決于是否經(jīng)過(guò)胃酸的作用第5頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有黑便不一定伴有嘔血黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)短影響黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便第6頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、食用動(dòng)物血、肝等可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，但素食后即轉(zhuǎn)為正常。2、口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位的出血，被咽下后也可出現(xiàn)黑便或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性3、口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、碳粉等時(shí)，糞便可呈黑色，但糞便隱血試驗(yàn)陰性。診斷便血前，須排除下列情況：第7頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月周圍循環(huán)衰竭數(shù)小時(shí)內(nèi)的失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%時(shí)可出現(xiàn)下述癥狀頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識(shí)改變第8頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氮質(zhì)血癥：約24-48h可達(dá)高峰發(fā)熱：多數(shù)患者在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。其他臨床表現(xiàn)經(jīng)3～4h以上才出現(xiàn)貧血;24h網(wǎng)織紅升高;2～5h白細(xì)胞升高第9頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

與下消化道出血的鑒別第10頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血與咯血的鑒別

咯血嘔血病因結(jié)核支擴(kuò)肺癌心臟病潰瘍肝硬化等前期癥狀喉部癢感胸悶咳嗽上腹部不適惡心嘔吐出血方式咯出嘔出血色鮮紅暗紅血中混有物痰泡沫食物殘?jiān)敢悍磻?yīng)鹼性酸性黑便除非咽下否則沒有柏油樣便，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)日痰性狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰

第11頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月失血量估計(jì)第12頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輕度：失血量<500ml,即占全身總血量的

10%-15%；中度：失血量在800-1000ml,即占全身總血量的20%左右;重度：失血量>1500ml,即占全身總血量的

30%以上。出血程度的分級(jí)出血的分類>5-10ml糞便愈創(chuàng)木試驗(yàn)(+)(大便隱血)>60-100ml黑糞>250-300ml嘔血<400ml/次可代償無(wú)癥狀700-800ml全身乏力、眩暈口渴、頭暈、心悸、血壓下降。>1000ml出血性休克、煩躁不安、意識(shí)不清、面色蒼白、四肢濕冷、口渴冷汗、血壓下降(收<10.7Kpa,80mmHg)，脈壓差<4Kpa(30mmHg)脈博細(xì)數(shù)(>120次/min)。

出血程度的判斷

大量出血：短時(shí)間內(nèi)出血量1000ml以上.出現(xiàn)循環(huán)障礙的征象。顯性出血：出血量250ml-400ml。嘔血，黑糞或糞便呈紅色，但無(wú)循環(huán)障礙表現(xiàn)隱性出血：出血量小于50ml。無(wú)嘔血、糞便中潛血試驗(yàn)陽(yáng)性第13頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性上消化道出血急診診治流程緊急處理初步診斷

病情緊急評(píng)估

急性上消化道出血

6-48h經(jīng)驗(yàn)性診斷評(píng)估+治療否是48h急診內(nèi)鏡檢查24～48小時(shí)內(nèi)靜脈曲張出血1.藥物治療（生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無(wú)法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療非靜脈曲張出血1.藥物治療（PPI+生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療介入或手術(shù)治療治療原發(fā)病和隨訪3-7天再評(píng)估中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2010；30（4）289-293第14頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PPI/H2RA藥物治療內(nèi)鏡治療三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療急性上消化道出血療治療原發(fā)病和隨訪內(nèi)鏡診療液體復(fù)蘇PPIs臨床評(píng)估急性上消化道出血急診診治流程不明原因非靜脈曲張靜脈曲張病情嚴(yán)重程度分級(jí)進(jìn)一步檢查相應(yīng)處理高?；颊叩臀；颊咧匕Y監(jiān)護(hù)綜合治療大劑量PPI內(nèi)鏡介入手術(shù)中華內(nèi)科雜志編委會(huì)．急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南中華內(nèi)科雜志，２００９，４８（１０）：８９１－８９４第15頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血征象2.備血、建立靜脈通道3.快速補(bǔ)液輸血糾正休克4.藥物治療緊急處理第16頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情緊急評(píng)估1)病情嚴(yán)重程度的評(píng)估：病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān),休克指數(shù)是判斷失血量的重要指標(biāo):

注：休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)

第17頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍1經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降2紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高3補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高4胃管抽出物有較多新鮮血5病情緊急評(píng)估2）是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估：臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血:第18頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月時(shí)機(jī)：入院48小時(shí)內(nèi)方法：行急診內(nèi)鏡檢查以明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療無(wú)法行內(nèi)鏡檢查的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性診斷、評(píng)估和治療病因診斷第19頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性治療為質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物（+血管活性藥物）聯(lián)合用藥藥物治療第20頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃內(nèi)pH對(duì)止血過(guò)程的影響

止血過(guò)程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0 止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚凝血時(shí)間延長(zhǎng)4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解第21頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑酸藥物抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)和H2受體拮抗劑(H2RA)，常用的PPls針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。第22頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不同抑酸劑的作用機(jī)理丙谷胺雷尼替丁哌侖西平GH2MPPH+K+壁細(xì)胞PPI第23頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PPI與H2拮抗劑作用的比較

抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié))作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌持續(xù)用藥無(wú)耐受性作用持久、遞增，3～5天后達(dá)穩(wěn)態(tài)胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)拮抗組胺受體，對(duì)胃泌素和乙酰膽堿受體無(wú)作用擬酸能力有限迅速產(chǎn)生耐受性用藥12小時(shí)后作用減弱、增加劑量不能克服胃內(nèi)pH波動(dòng)較大PPIH2受體拮抗劑第24頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管加壓素和類似物血管加壓素是最有效的內(nèi)臟血管收縮劑?？墒顾袃?nèi)臟器官的血流下降，門靜脈血流量減少和門脈壓力降低。但血管加壓素副作用較多，而使其臨床應(yīng)用受限，這與其強(qiáng)力血管收縮特性有關(guān)，可引起心臟和外周缺血、心律不齊、高血壓和腸缺血性改變等。雖然加用硝酸鹽后血管加壓素的療效和安全性明顯改進(jìn)，但聯(lián)合治療的副作用發(fā)生率仍高于特利加壓素、生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)抑素類似物。因此，在最大有效劑量時(shí)最多持續(xù)使用24h，可將副作用降至最低限度。血管加壓素使用為0．2～0．4IU／min持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，最大劑量可增加到0．8IU／min。同時(shí)加用硝酸甘油靜脈點(diǎn)注，開始劑量40ug／min，最大可增加到400ug／min，劑量調(diào)整以維持收縮壓≥90mmHg為宜。特利加壓素是一種合成的血管加壓素類似物，生物活性較長(zhǎng)的和副作用較少，能有效控制急性靜脈曲張破裂出血，降低病死率，但本品在美國(guó)尚未批準(zhǔn)使用。特利加壓素開始使用劑量為每4h靜脈點(diǎn)滴2mg，一旦出血控制后劑量可減少至每4h1mg。第25頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生長(zhǎng)抑素和其類似物，如奧曲肽和伐普肽(vapreotide)在藥理劑量范圍內(nèi)也能引起內(nèi)臟血管收縮、降低門靜脈阻力。其作用機(jī)制被認(rèn)為是抑制血管舒張性多肽(主要為胰高血糖素)的釋放。抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等。近期研究表明奧曲肽有局部血管收縮效應(yīng)。生長(zhǎng)抑素及類似物如奧曲肽和伐普肽的優(yōu)點(diǎn)為安全性高，能持續(xù)使用5d或更長(zhǎng)時(shí)間。生長(zhǎng)抑素和其類似物第26頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗纖溶促凝藥物療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)避免濫用此類藥物?？诜寡幬镅芑钚运幬镌谘a(bǔ)足液體的前提下，如血壓仍不穩(wěn)定，可以適當(dāng)?shù)倪x用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注.抗菌藥物活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高存活率其他藥物去甲腎上腺素以4～8mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入；凝血酶、云南白藥第27頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷明確后的治療與處理氣囊壓迫止血：僅作為過(guò)渡性療法，以獲得內(nèi)鏡或介入手術(shù)止血的時(shí)機(jī)第28頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性上消化道出血急診診治流程靜脈曲張出血1.藥物治療（生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡治療（EVL或EIS）3.出血無(wú)法控制，可行三腔管壓迫止血、介入或手術(shù)治療非靜脈曲張出血1.藥物治療（PPI+生長(zhǎng)抑素+抗菌藥物）2.內(nèi)鏡下止血治療3.介入或手術(shù)治療考慮重復(fù)內(nèi)鏡治療或手術(shù)治療原發(fā)病和隨訪否是加強(qiáng)治療期（3-7天）治療后病情再次評(píng)估出血是否控制注：PPI：質(zhì)子泵抑制劑；EVL：內(nèi)鏡套扎；EIS：內(nèi)鏡硬化術(shù)第29頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡下上消化道出血治療1.適應(yīng)癥⑴活動(dòng)性出血，如噴血、涌血、滲血等。⑵近期內(nèi)出血，有血管斷端暴露或出血灶有新鮮血凝塊附著。胃液內(nèi)有大量出血性物質(zhì)。⑶過(guò)去經(jīng)常有出血病史，病灶能看到外露血管。第30頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2