2018中國心衰指南更新要點解讀

2018

中國心力衰竭診斷和治療指南更新要點解讀2021/10/1012018.10.26指南正式在線發(fā)布！2021/10/102心力衰竭治療歷史變遷

——從洋地黃到神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑20世紀70年代以前認為心衰是心肌收縮力減弱的結(jié)果治療的核心為洋地黃強心藥及利尿劑20世紀70年代到90年代顯示心衰時心臟前后負荷壓力、容量及阻力的變化治療核心增加為血管擴張劑及非洋地黃正性肌力藥物20世紀90年代至今認識到心衰時交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)特別是RAS系統(tǒng)的作用認識到心衰的本質(zhì)是心室重塑、神經(jīng)內(nèi)分泌的過度代償和持續(xù)存在將成為預后的不利因素治療的核心以ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主慢性收縮性心力衰竭治療新視野.薛松維.大會論文集:154-156.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014,42(2):98-122.解剖學階段中國心力衰竭診斷和治療指南2014：慢性心衰的治療自20世紀90年代以來已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動力學狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L期的修復性策略，以改變衰竭心臟的生物學性質(zhì)；從采用強心、利尿、擴血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑血液動力學階段神經(jīng)內(nèi)分泌階段慢性收縮性心力衰竭治療建議2002年我國針對心衰發(fā)布的第一個遵循循證醫(yī)學原則的綱領(lǐng)性指導文件1慢性心力衰竭診斷治療指南2007年引入了慢性心衰鏈式發(fā)展的概念(A、B、C、D四期)，同時補充了舒張性心衰、慢性心衰急性發(fā)作、難治性終末期心衰、心衰伴隨其他疾病的診治、心衰的非藥物治療等內(nèi)容，完善了我國心衰的流行病學概況22010年填補了我國急性心衰方面診治指導規(guī)范的空缺3右心衰竭診斷和治療中國專家共識2012年2014年全面和精確地更新了心衰診療的內(nèi)容，涵蓋了慢性與急性心衰、HFrEF與HFpEF5NEW!急性心力衰竭診斷和治療指南中國心力衰竭診斷和治療指南1.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2002;30(1):7-102.2.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2007;35(12):1076-1195.3.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2010;38(3):195-221.4.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2002;40(6):449-69.5.中華醫(yī)學會心血管病學分會,等.中華心血管病雜志.2014，42(2)：98-122．我國心衰診斷與治療指南演變中國心力衰竭診斷和治療指南2018年專門針對右心衰竭發(fā)布的共識42018中國心衰指南總思路&特色在《2014中國心衰診斷和治療指南》的基礎上結(jié)合國內(nèi)有代表性臨床詢證醫(yī)學證據(jù)主要參照《2016ESC急性及慢性心衰診斷及治療指南》《2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭診斷與治療指南》強調(diào)心衰綜合管理以預防為主心衰的隨訪中國證據(jù)：中國的心衰相關(guān)研究證據(jù)，引用中國專家的文章35篇，占總文獻的21%洋地黃類藥物的推薦符合中國特點中藥治療心衰高原心臟病中華心血管病雜志2018年10月第46卷第10期；760-789總思路特色2021/10/1052018中國心衰指南更新要點采用心衰新的分類和診斷標準強調(diào)心衰要早篩早診，加強預防更新了急性心衰的治療流程明確提出慢性心衰的診斷治療流程123452021/10/106HFrEFHFpEFHFmrEF癥狀和/或體征LVEF<40%癥狀和/或體征LVEF≥50%利鈉肽升高，并符合以下至少1條：（1）左心室肥厚和/或左心房擴大，（2）心臟舒張功能異常癥狀和/或體征LVEF40%~49%利鈉肽升高，并符合以下至少1條：（1）左心室肥厚和/或左心房擴大，（2）心臟舒張功能異常心衰新的分類和診斷標準射血分數(shù)中間值的心衰（LVEF在40-49%之間），此類患者臨床特征、病理生理、治療和預后尚不清楚，故單列此組有利于對其開展相關(guān)研究。2021/10/107HFmrEF占心衰患者的10%-20%在病因?qū)W、臨床特點、影像學表現(xiàn)、合并癥、治療及預后等方面介于HFrEF與HFpEF之間部分HFmrEF可轉(zhuǎn)變?yōu)镠FrEF或者HFpEF治療和預后臨床證據(jù)不足ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可能改善HFmrEF患者的預后特點治療心衰新的分類和診斷標準2021/10/108心力衰竭的階段定義患病人群NYHA心功能分級階段A(前心力衰竭階段)患者為心力衰竭的高危險人群，無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，無心力衰竭的癥狀和(或)體征高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、使用心臟毒性藥物史、酗酒史、風濕熱史，心肌病家族史等無階段B(前臨床心力衰竭階段)患者已發(fā)展成器質(zhì)性心臟病，但從無心力衰竭癥狀和(或)體征左心室肥厚、陳舊性心肌梗死、無癥狀的心臟瓣膜病等I階段C(臨床心力衰竭階段)患者有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和(或)體征器質(zhì)性心臟病患者伴運動耐量下降(呼吸困難、疲乏)和液體潴留I-IV階段D(難治性終末期心力衰竭)患者器質(zhì)性心臟病不斷進展，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預因心力衰竭反復住院，且不能安全出院者；需要長期靜脈用藥著；等待心臟移植者；使用心臟機械輔助裝置者IV利鈉肽應用：篩查(Ⅱa，B)對心衰高危人群(心衰A期)進行篩查、控制危險因素和干預生活方式，有助于預防左心室功能障礙或新發(fā)心衰的風險心衰的預防2021/10/109對心衰危險因素的干預：長期有效控制高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖和糖代謝異常，戒煙和限酒，將有助于預防和延緩心衰的發(fā)生；心衰高危人群（高血壓、糖尿病、心血管疾病等）經(jīng)利鈉肽篩查（BNP>50ng/L），然后接受專業(yè)團隊的管理和干預，可預防心衰發(fā)生（Ⅱa，B）對無癥狀性左心室收縮功能障礙的干預：推薦使用ACEI和β受體阻滯劑，以預放和延緩心衰的發(fā)生，改善預后。心衰的預防2021/10/1010病史冠心病/高血壓病史心衰高危因素利尿劑使用端坐呼吸/夜間陣發(fā)性呼吸困難具有可疑心衰癥狀和/或體征的患者利鈉肽水平NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/ml超聲心動圖

心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常查找病因分類

HFrEFHFmrEFHFpEF合并癥評估開始治療心衰可能性小，考慮其他疾病是是是否否心電圖異常胸片肺淤血、肺水腫、心臟擴大否是體格檢查肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動側(cè)移或彌散慢性心衰的診斷流程2021/10/1011HFrEF患者，NYHAI~IV級ACEI/ARB+β受體阻滯劑(從小劑量開始，逐漸增加至目標劑量或最大耐受劑量)按需使用利尿劑

NYHAII~IV級NYHAII~III級eGFR≥30ml/min1.73m2

血鉀＜5.0mmol/LLVEF≤35%,竇性心律,QRS時限≥130ms,LBBB血壓可耐受ACEI/ARB(收縮壓＞95mmHg)竇性心律，靜息心率≥70次/分

，β受體阻滯劑達最大耐受劑量LVEF≤35%(預計生存1年以上，心肌梗死后40d以上)伊伐布雷定ICD停用ACEI/ARB，換用ARNICRT或CRT-D醛固酮受體拮抗劑以上治療方法可聯(lián)合使用，治療中持續(xù)再評估以調(diào)整方案和藥物劑量持續(xù)有癥狀LVEF≤40%

癥狀改善難治性終末期心力衰竭，NYHA心功能III~IV級地高辛姑息治療左心室輔助裝置心臟移植慢性HFrEF患者的治療流程2021/10/1012藥物推薦推薦類別證據(jù)水平利尿劑有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應使用利尿劑ⅠCACEI所有HFrEF患者均應使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠAβ受體阻滯劑病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應使用，除非有禁忌證或不能耐受ⅠA醛固酮受體拮抗劑LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑后仍有癥狀的慢性HFrEF患者ⅠA急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病的患者ⅠBARB不能耐受ACEI的HFrEF患者推薦用ARBⅠAARNI對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步降低心衰的發(fā)病率及死亡率ⅠB伊伐布雷定LVEF≤35%的竇性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/minⅡaB竇性心律，心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受的HFrEF患者ⅡaC地高辛應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑后，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者ⅡaB慢性HFrEF患者的治療流程慢性HFrEF患者藥物治療推薦2021/10/1013有明顯液體潴留的患者，首選襻利尿劑，最常用呋噻米，其劑量與效應呈線性關(guān)系。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高噻嗪類利尿劑僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓且腎功能正常的心衰患者根據(jù)淤血癥狀和體征、血壓及腎功能選擇起始劑量根據(jù)對利尿劑的反應調(diào)整劑量，體重每天減輕0.5～1.0kg為宜癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持教會患者根據(jù)病情需要（癥狀、水腫、體重變化）調(diào)整劑量利尿劑開始應用或增加1～2周后，應復查血鉀和腎功能有液體潴留證據(jù)的心衰患者（Ⅰ，C）適應癥不良反應使用方法慢性HFrEF藥物治療-利尿劑2021/10/1014藥物起始劑量每天最大劑量每天常用劑量襻利尿劑

呋噻米20～40mg，1次/d120～160mg20～80mg

布美他尼0.5～1mg,1次/d6～8mg1～4mg

托拉塞米10mg,1次/d100mg10～40mg噻嗪類利尿劑

氫氯噻嗪12.5～25mg，1～2次/d100mg25～50mg

美托拉宗2.5mg，1次/d20mg2.5～10mg

吲達帕胺2.5mg，1次/d5mg2.5～5mg保鉀利尿劑

阿米洛利2.5mga/5mgb，1次/d20mg5～10mga/10-20mgb

氨苯喋啶25mga/50mgb，1次/d200mg100mga/200mgb血管加壓素V2受體拮抗劑

托伐普坦7.5～15mg，1次/d30mg15mga表示與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）合用時的劑量，b表示不與ACEI或ARB合用時的劑量慢性HFrEF常用利尿劑及其劑量2021/10/1015適應癥：病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受(I,C)使用方法不良反應小劑量起始，每隔2~4周可劑量加倍，逐漸加至目標劑量或最大耐受劑量(靜息心率降至60次/min左右劑量為應用的目標劑量或最大耐受劑量)滴定的劑量及過程需個體化，要密切觀察心率、血壓、體重、呼吸困難、淤血的癥狀及體征突然停藥會導致病情惡化心衰惡化心動過緩和房室傳導阻滯低血壓慢性HFrEF藥物治療-β受體阻滯劑2021/10/1016研究證實在使用ACEI/ARB、β受體阻滯劑的基礎上加用醛固酮受體拮抗，可使NYHA心功能Il~N級的HFrEF患者獲益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院風險LVEF≤35%、使用

ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者(I，B)適應證獲益慢性HFrEF藥物治療-醛固酮受體拮抗劑2021/10/1017適應癥使用方法對于NYHAII-III級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB，以進一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率(I類，B級)由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI36h小劑量開始，每2~4周劑量加倍，直至目標劑量中度肝損傷、≥75歲患者起始劑量要小起始治療和劑量調(diào)整后應監(jiān)測血壓、腎功能和血鉀未使用AECI或ARB患者，如血壓耐受，首選ARNI有效，但需審慎慢性HFrEF藥物治療-ARNI2021/10/1018起始劑量2.5mg，2次/d，2周后，根據(jù)靜息心率調(diào)整劑量，每次增加2.5mg，使靜息心率在60次/min左右，最大劑量7.5mg，2次/d老年、伴有室內(nèi)傳導障礙的患者起始劑量要小對合用β受體阻滯劑、地高辛、胺碘酮的患者應監(jiān)測心率和QT間期，因低鉀血癥和心動過緩合并存在是發(fā)生嚴重心律失常的易感因素，特別是長QT綜合征患者避免與強效細胞色素P4503A4抑制劑合用NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級、LVEF≤35%的竇性心律患者，且：（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達到目標劑量或最大耐受劑量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）（2）心率≥70次/min，對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）適應證應用方法最常見為光幻癥和心動過緩,如發(fā)生視覺功能惡化，應考慮停藥心率<50次/min或出現(xiàn)相關(guān)癥狀時應減量或停用不良反應慢性HFrEF藥物治療-伊伐布雷定2021/10/1019慢性HFrEF藥物治療—地高辛地高辛可改善心衰患者的癥狀和運動耐量薈萃分析顯示地高辛對死亡率的影響是中性的，但降低住院風險ARISTOTLE研究顯示，無論是否伴心衰，啟動地高辛治療與房顫患者的死亡率獨立相關(guān)地高辛0.125～0.25mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，血藥濃度建議維持在0.5～0.9μg/L2016ESC心衰指南對洋地黃類藥物降為Ⅱb類推薦考慮我國地區(qū)間醫(yī)療資源差異和地高辛使用現(xiàn)狀，2018新指南仍維持對其Ⅱa類推薦推薦級別適應癥使用方法臨床研究應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（Ⅱa，B）慢性HFrEF藥物治療-地高辛2021/10/1020心臟再同步化治療(CRT，CRT-D)QRS波寬度由上版≥120ms更新為≥130ms強調(diào)做左束支圖形左室多部位起搏：常規(guī)CRT無效者增加希氏束起搏(HBP)左室導線植入失敗者CRT術(shù)后無應答的患者房顫室率快：藥物難控制、消融失敗或有禁忌癥房顫慢室率需要依賴起搏慢性HFrEF非藥物治療更新2021/10/1021主要針對癥狀、心血管基礎疾病和合并癥、心血管疾病危險因素，采取綜合性治療手段有液體潴留的使用利尿劑(I，B)血壓目標值＜130/80mmHg(I，C),降壓藥物優(yōu)選ACEI/ARB、BB(IIa，C)對LVEF≥45%，BNP升高或1年內(nèi)因心衰住院的HFpEF患者，可考慮使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院風險(IIb，B)HFpEFHFpEF&HFmrEF患者的治療

HFmrEFHFmrEF與HFpEF的臨床表型不盡相同，目前關(guān)于其臨床特點、病理生理、治療與預后的臨床證據(jù)有限初步研究顯示，HFmrEF在病因?qū)W、臨床特點、影像學表現(xiàn)、合并癥、治療及預后等方面介于HFrEE與HFpEF之間對一些隨機對照試驗的回顧性分析以及薈萃分析表明，ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑可能改善HFmrEF患者的預后急性心衰分型濕冷干暖（代償）濕暖最常見干冷根據(jù)淤血（“濕”和“干”）和外周組織低灌注情況（“暖”和“冷”）分型分型不同，治療方案不同調(diào)整口服藥物適當擴容+正性肌力藥物血管擴張劑+利尿劑正性肌力藥物2021/10/1023急性心衰治療流程急性心力衰竭調(diào)整體位、吸氧、鎮(zhèn)靜維持循環(huán)和呼吸功能評價淤血和外周灌注治療心力衰竭病因干暖干冷濕暖濕冷調(diào)整口服藥物擴容、正性肌力藥物血管型（血壓高為主）心臟型（淤血為主）低血壓血管擴張藥利尿劑血壓正常利尿劑血管擴張藥超濾（若利尿劑抵抗）正性肌力藥物血管收縮藥利尿劑（低灌注糾正后）機械循環(huán)支持血管擴張藥利尿劑正性肌力藥物急性心衰治療流程2021/10/1024藥物種類：硝酸酯類（Ⅱa類，B級）特別適用于急性心衰合并高血壓、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。硝普鈉（Ⅱb類，B級）適用于嚴重心衰、后負荷增加以及伴肺淤血或肺水腫的患者，特別是高血壓危象、急性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室間隔穿孔合并急性急性心衰等需快速減輕后負荷的疾病。重組人BNP（Ⅱa類，B級）推薦用于急性失代償性心力衰竭急性心衰藥物治療—血管擴張藥《中國心力衰竭診斷與治療指南2018》2021/10/10252014中國心衰指南萘西利肽（重組人BNP）（Ⅱa，B）：其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，故將其歸類為血管擴張劑。實際上該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的藥物，有一定的促進鈉排泄和利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)。該藥的應用可以帶來臨床和血液動力學的改善，推薦用于急性失代償性心衰。該藥在急性心衰患者中應用安全，但不改善預后。應用方法：先給予負荷劑量1.5-2μg/kg靜脈緩慢推注，繼以0.01μg/kg/min靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注，療程一般3d。重組人利鈉肽（Ⅱa，B）：重組人利鈉肽通過擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），降低前、后負荷；同時具有一定的促進鈉排泄、利尿及抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用。該藥對于急性心衰患者安全，可明顯改善患者血流動力學和呼吸困難的相關(guān)癥狀；先給予負荷劑量1.5-2μg/kg，靜脈緩慢推注，繼0.0075-0.01μg/kg/min維持,根據(jù)血壓調(diào)整劑量。2018中國心衰指南

幾個前瞻性、隨機、安慰劑對照研究顯示，AHF患者靜脈輸注奈西立肽可獲有益的臨床與血流動力學效果：左室充盈壓或PCWP降低、心排量增加呼吸困難和疲勞癥狀改善安全性良好ColucciWS,etal.Intravenousnesiritide,anatriureticpeptide,inthetreatmentofdecompensatedcongestiveheartfailure.NEnglJMed,2000,343:246-253.SilverMA,etal.Effectofnesiritideversusdobutamineonshort-termoutcomesinthetreatmentofpatientswithacutelydecompensatedheartfailure.JAmCollCardiol,2002,39(5):798-803.基于臨床循證，2018版指南取消了rhBNP三天的用藥時長限制急性心衰藥物治療—血管擴張藥2021/10/1026首選襻利尿劑作為首選，如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，應及早應用既往沒有接受過利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米20～40mg（或等劑量其他襻利尿劑）。如果平時使用襻利尿劑治療，最初靜脈劑量應等于或超過長期每日所用劑量。需監(jiān)測患者癥狀、尿量、腎功能和電解質(zhì)?？蛇x擇推注或持續(xù)靜脈輸注的方式，根據(jù)患者癥狀和臨床狀態(tài)調(diào)整劑量和療程。有低灌注表現(xiàn)的患者應在糾正后再使用利尿劑急性心衰藥物治療—利尿劑2021/10/1027增加襻利尿劑劑量；靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應用可避免因為襻利尿劑濃度下降引起的鈉水重吸收；2種及以上利尿劑聯(lián)合使用，如在襻利尿劑基礎上加噻嗪類利尿劑，也可加用血管加壓素V2受體拮抗劑；應用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能、提高腎灌注，但益處不明確糾正低血壓、低氧血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低蛋白血癥、感染等，尤其注意糾正低血容量；超濾治療急性心衰藥物治療—利尿劑急性心衰藥物治療—利尿劑抵抗2021/10/1028藥物劑量劑量調(diào)整與療程β腎上腺素能激動劑多巴胺＜3μg·kg-1·min-1：激動多巴胺受體，擴張腎動脈3～5μg·kg-1·min-1：激動心臟β1受體，正性肌力作用＞5μg·kg-1·min-1：激動心臟β1受體、外周血管α受體小劑量起始，根據(jù)病情逐漸調(diào)節(jié)，最大