精神障礙臨床用藥分析

精神障礙臨床用藥1第1頁，共95頁。第一頁，共95頁。精神障礙（精神失常）精神病神經(jīng)癥精神分裂癥情感障礙躁狂癥抑郁癥焦慮癥

精神活動和行為的紊亂,表現(xiàn)為情感、思維和行為異常2第2頁，共95頁。第二頁，共95頁。我國有各類重癥精神病人１６００萬

精神病院８０３所精神科醫(yī)生2.05萬病床13萬3第3頁，共95頁。第三頁，共95頁。一、精神分裂癥及藥物4第4頁，共95頁。第四頁，共95頁。天才和瘋子只有一線之隔。電影《美麗境界》的男主角的原型是1994年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎獲得者。5第5頁，共95頁。第五頁，共95頁。梵高《星夜》，充滿憂郁精神和悲劇性幻覺6第6頁，共95頁。第六頁，共95頁。精神分裂癥，主要表現(xiàn)病人的思維、情感、行為發(fā)生異常\障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征，多發(fā)病于青壯年“分裂”:精神活動和行為與客觀現(xiàn)實(shí)相脫離為主要特征。根據(jù)臨床癥狀，將其分為兩型Ⅰ型:陽性癥狀（幻覺、妄想）為主，正常功能的夸大或歪曲，幻覺、妄想、思維形式障礙、離奇行為等Ⅱ型:陰性癥狀（情感淡漠，主動性缺乏）為主。正常功能的減弱或喪失，思維情感淡漠、意志缺乏、疏遠(yuǎn)群體等7第7頁，共95頁。第七頁，共95頁。李某，男，42歲，一年前因生意失敗，寄居在父母家。一個月后發(fā)現(xiàn)街坊鄰居常?！霸捓镉性挕眱?nèi)容多涉及患者的隱私，懷疑自己的房間開始被別人錄音、攝像。有一天，聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少校”的人同自己講話，稱其為“世界頭號通緝犯”，正在對他實(shí)施監(jiān)控。后又出現(xiàn)一個自稱是“老書記”的女聲為其辯解，說患者是個好同志。兩人的爭論讓患者不勝其煩。于是，患者多次走訪各個政府部門，要求“澄清事實(shí)”、“洗脫罪名”，并計(jì)劃給世界各大報社寫信，申訴自己“受人迫害”的經(jīng)過。病例一8第8頁，共95頁。第八頁，共95頁。劉某，男，29歲，生性內(nèi)向靦腆，膽小。25歲開始相親，先后見過17位姑娘。最初會面時，患者很注重自己的儀表，后患者只穿工作服會客，見面時低頭看地，不發(fā)一言。同時工作能力逐漸下降，從技術(shù)工到保潔員到門衛(wèi)，最后病休在家。入院時，低頭呆坐，對大多數(shù)問答無反應(yīng)，偶然點(diǎn)頭、搖頭表示意見，在病房獨(dú)處一處，基本不與他人交往。病例二9第9頁，共95頁。第九頁，共95頁?！揪穹至寻Y流行病學(xué)】發(fā)病高峰男性15-24歲，女性25-29歲；而且女性更年期前后還有發(fā)病的小高峰。女性患病率總體上高于男性，且35歲以上年齡組明顯，男女比例為1：1.6。我國資料顯示，城市患病率高于農(nóng)村；無論城鄉(xiāng)，精神分裂癥的患病率均與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)。目前全國約有精神分裂癥病人800萬人，且年增長30萬，其中10%有肇事肇禍傾向。10第10頁，共95頁。第十頁，共95頁?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制】遺傳因素子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說社會心理因素大腦結(jié)構(gòu)的異常：尸體解剖發(fā)現(xiàn)顳葉和額葉存在部分萎縮。神經(jīng)生化方面的異常具體不清，可能與以下因素有關(guān)。11第11頁，共95頁。第十一頁，共95頁。遺傳因素

Kety和Matthysse的資料（1988）指出，一般人群患病率1%，父母之一為精神分裂癥時子代患病率為12%，父母均患精神分裂癥時子代患病率為39%。表明遺傳因素或遺傳背景在精神分裂癥發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。12第12頁，共95頁。第十二頁，共95頁。精神分裂癥親屬的患病危險率13第13頁，共95頁。第十三頁，共95頁。DA假說精神分裂癥與腦內(nèi)DA功能增強(qiáng)有關(guān)。研究表明：促進(jìn)DA釋放的苯丙胺可致急性或慢性妄想型精神分裂癥減少DA的合成和貯存能改善病情未經(jīng)治療的以幻覺、妄想等陽性癥狀為主患者，病理檢查發(fā)現(xiàn)殼核和伏隔核DA受體數(shù)目顯著增加目前使用的抗精神病藥物屬強(qiáng)效DA受體拮抗藥14第14頁，共95頁。第十四頁，共95頁。

黑質(zhì)紋狀體通路（部分錐體外系癥狀）

中腦邊緣通路高活性：陽性癥狀

結(jié)節(jié)漏斗部通路（催乳素釋放）中腦皮質(zhì)通路低活性：陰性癥狀認(rèn)知損害四條DA通路15第15頁，共95頁。第十五頁，共95頁。

陽性癥狀陰性癥狀低多巴胺通路高多巴胺通路DA假說16第16頁，共95頁。第十六頁，共95頁。多巴胺拮抗劑:陽性癥狀與不良反應(yīng)高催乳素血癥改善陽性癥狀多巴胺抑制EPS17第17頁，共95頁。第十七頁，共95頁。

多巴胺拮抗劑:陰性癥狀最小限度改善陰性癥狀多巴胺抑制18第18頁，共95頁。第十八頁，共95頁。腦內(nèi)5-HT能系統(tǒng)功能的缺損GABA神經(jīng)元的退變NA功能不足新近提出的興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下等另外與以下因素有關(guān)19第19頁，共95頁。第十九頁，共95頁?！局委煂W(xué)的發(fā)展】最早記載在1400B.C.(將病人扔到冰水浴盆中,鎖在很小的房間里)十八世紀(jì)：驅(qū)魔1920到1930年間使用metrazol誘發(fā)病人抽搐發(fā)作（休克療法），隨后使用了胰島素，發(fā)現(xiàn)可使精神分裂癥患者癥狀改善。1938年4月兩位意大利醫(yī)生發(fā)明了電休克療法。1917年，奧地利精神科醫(yī)生讓病人感染瘧疾來治療麻痹性癡呆。為此他獲得了1927的諾貝爾獎。1949年，Moniz與WalterHess因發(fā)明腦葉切除術(shù)治療精神病人而獲得諾貝爾獎。1951年，發(fā)現(xiàn)氯丙嗪。1953年，瑞士巴塞爾大學(xué)精神科把氯丙嗪的適應(yīng)癥擴(kuò)大到各種重性精神病人，特別是精神分裂癥病人。20第20頁，共95頁。第二十頁，共95頁。美國本杰明·納什（BenjaminRush）“放血療法”與“鎮(zhèn)靜椅”21第21頁，共95頁。第二十一頁，共95頁。

’30s’40s’50s’60s’70s’80s’90s’00’02ECT(電休克治療）氯丙嗪氟哌啶醇三氟拉嗪氟奮乃靜甲硫達(dá)嗪洛沙平奮乃靜舒必利氯氮平利培酮奧氮平喹硫平齊拉西酮阿立哌唑第一代抗精神病藥物第二代抗精神病藥物

精神分裂癥治療進(jìn)展22第22頁，共95頁。第二十二頁，共95頁。精神分裂癥治療目標(biāo)的演變減少攻擊性減少自傷在家屬幫助下可以院外治療控制陽性癥狀延緩復(fù)發(fā)控制陰性癥狀1960s前1960-70s1980s1990s改善社會功能回歸社會21世紀(jì)23第23頁，共95頁。第二十三頁，共95頁?！局委煹哪繕?biāo)】除了控制陽性和陰性癥狀以外：1.提高生活質(zhì)量2.改善認(rèn)知功能3.減少復(fù)發(fā)/住院4.減少自殺/抑郁癥狀5.減少EPS（錐體外反應(yīng)）24第24頁，共95頁。第二十四頁，共95頁。【治療方法】藥物治療：抗精神病藥物經(jīng)典藥物（1960-）：氯丙嗪非經(jīng)典藥物（1990-）：氯氮平、利培酮心理治療心理與社會康復(fù)25第25頁，共95頁。第二十五頁，共95頁。經(jīng)典抗精神病藥

高劑量、低效價：氯丙嗪、甲硫達(dá)嗪、泰爾登等

低劑量、高效價：氟奮乃靜、三氟拉嗪、氟哌啶醇等

一、種類26第26頁，共95頁。第二十六頁，共95頁。常用的經(jīng)典抗精神病藥代表藥治療特點(diǎn)劑量(mg/天)

用法(片/天)錐外反應(yīng)其它不良反應(yīng)氯丙嗪陽性癥狀300-600

12-24

中度過度鎮(zhèn)靜,心肝損害,口干,便秘奮乃靜同上20-50

10-25中度同上較輕甲硫達(dá)嗪緊張焦慮300-60012-24輕度心血管損害三氟拉嗪陰性癥狀為主20-604-12重度較輕五氟利多陽性癥狀，唯一的口服長效藥20-80/周1-4/周重度較輕氟哌啶醇興奮躁動8-204-10重度較輕舒必利情感癥狀為主600-12006-12重度較輕泰爾登抑郁焦慮200-5008-20輕度鎮(zhèn)靜高抗素陽性癥狀20-602-6重度較輕復(fù)康素陰性癥狀20-404-8重度較輕27第27頁，共95頁。第二十七頁，共95頁。二、特點(diǎn)【優(yōu)點(diǎn)】1.給藥方便2.D2受體拮抗作用，療效確切，藥理作用廣泛【缺點(diǎn)】1.需長期用藥，顯效慢，依從性差2.僅能控制2/3的陽性癥狀，對陰性癥狀效果差，對患者認(rèn)知能力改善不佳3.選擇性低，不良反應(yīng)多（過度鎮(zhèn)靜，EPS）28第28頁，共95頁。第二十八頁，共95頁。氯丙嗪用法一般口服給藥，口服初次劑量200-300mg/d，日服1～2次；以后視病情需要及病人耐受程度酌情增加劑量至每日400～600mg/d，直至600-800mg/d；一般分二次服用，中午1/3，晚上2/3；病情好轉(zhuǎn)后維持一月，然后逐步減量至原來治療量的2/3，再減至1/3，作長期維持，以防復(fù)發(fā)。29第29頁，共95頁。第二十九頁，共95頁。非經(jīng)典抗精神病藥特異性多巴胺受體阻斷藥：氯氮平、舒必利5-HT受體阻斷藥：利坦色林5-HT2及D2受體阻斷藥：利培酮、派羅匹隆一、種類30第30頁，共95頁。第三十頁，共95頁。特異性阻斷中腦邊緣系統(tǒng)和中腦皮質(zhì)系統(tǒng)D4亞型受體，而對黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)的D2和D3亞型受體親和力小，故錐外體系反應(yīng)輕。阻斷5-HT2A受體還能阻斷α1、M1、H1受體又稱作：多受體拮抗劑氯氮平clozapine31第31頁，共95頁。第三十一頁，共95頁。1.作用強(qiáng)、見效迅速（1周）；2.抗精神病作用強(qiáng)，可改善精神病的陽性及陰性癥狀，對其它藥物無效的病例仍有效；3.優(yōu)點(diǎn)：幾無錐體外系反應(yīng)，亦不致內(nèi)分泌紊亂4.缺點(diǎn)：流涎（明顯，常見，且無處理辦法）食欲增加和體重增加骨髓造血功能抑制導(dǎo)致粒細(xì)胞減少（8-10‰），故不作首選藥32第32頁，共95頁。第三十二頁，共95頁。利坦色林可緩解氯丙嗪引起的僵木癥狀明顯改善患者的負(fù)性癥狀常與氯丙嗪聯(lián)用，增強(qiáng)療效33第33頁，共95頁。第三十三頁，共95頁。利培酮：維思通

1.阻斷5-HT及D2受體（對膽堿受體、組胺受體作用弱）2.對陽性癥狀和陰性癥狀均有效，對認(rèn)知功能及情感障礙亦有改善作用3.有效劑量小，用藥方便，錐體外系反應(yīng)及抗膽堿樣作用弱4.可作為首選藥物34第34頁，共95頁。第三十四頁，共95頁。5.用法：成人用量，第一天1mg/次，2次/d。第二天2mg/次，2次/d，第三天3mg/次，2次/d。維持此量。（應(yīng)用時間較短，正在積累經(jīng)驗(yàn)）35第35頁，共95頁。第三十五頁，共95頁?！緝?yōu)點(diǎn)】1.對患者的陽性癥狀、陰性癥狀及認(rèn)知能力均有治療作用2.椎體外系反應(yīng)及高催乳素血癥減少3.迄今未發(fā)現(xiàn)過量中毒報道【缺點(diǎn)】1.可能多于第一代藥物的不良反應(yīng)：體重增加、血糖增高、血脂增高、粒細(xì)胞減少等二、特點(diǎn)36第36頁，共95頁。第三十六頁，共95頁。藥物合理應(yīng)用1.合理選藥：氯丙嗪和氟哌啶醇：躁動癥狀的首選維思通：呆滯、淡漠病人氯氮平：錐體外系反應(yīng)重的患者37第37頁，共95頁。第三十七頁，共95頁。2.合理用藥緩慢加減系統(tǒng)治療足量：只要未達(dá)痊愈，又無嚴(yán)重副作用，就應(yīng)堅(jiān)決加至最高治療量足程：急性期6-8周，慢性期3個月以上盡可能單一用藥長期維持治療：劑量與療程因人而異38第38頁，共95頁。第三十八頁，共95頁?？咕癫∷幬锆煶淌疽鈭D4-6周4-6月

第二代抗精神病藥（奎硫平，氯氮平除外）傳統(tǒng)抗精神病藥藥量急性期恢復(fù)期穩(wěn)定期39第39頁，共95頁。第三十九頁，共95頁。3.監(jiān)測不良反應(yīng)，注意藥物的相互作用40第40頁，共95頁。第四十頁，共95頁。如何看待藥物的副作用天平效應(yīng)

急性期康復(fù)期減少副作用提高療效減少副作用提高療效41第41頁，共95頁。第四十一頁，共95頁?！静〕碳邦A(yù)后】多數(shù)為間斷發(fā)作與持續(xù)病程兩類。1/5發(fā)作一次后終生不發(fā)作。近50%患者曾試圖自殺，10%死于自殺。首次發(fā)作的患者經(jīng)治療，75%可達(dá)到臨床治愈。首次發(fā)作者5年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過80%，中斷藥物治療復(fù)發(fā)的風(fēng)險是持續(xù)藥物治療者的5倍，大約60%的患者可達(dá)到社會性緩解。有利于預(yù)后的非治療性因素：起病年齡較晚，急性起病，陽性癥狀為主，人格正常，病前社交良好，無家族史，有明顯精神誘因，家庭和睦，女性預(yù)后好于男性。42第42頁，共95頁。第四十二頁，共95頁。

又稱情感性精神障礙，是一種以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病。其表現(xiàn)：僅有躁狂或抑郁兩者之一（單相），或兩者交替發(fā)作（雙相）。二、心境障礙43第43頁，共95頁。第四十三頁，共95頁。1.抑郁癥及藥物44第44頁，共95頁。第四十四頁，共95頁。45第45頁，共95頁。第四十五頁，共95頁。WHO統(tǒng)計(jì)，全世界抑郁癥的發(fā)病率約為11％（男：女=1:2），患者共達(dá)3.4億，是精神分裂癥患者的7～8倍，消耗的費(fèi)用總計(jì)約為600億美元。WHO、世界銀行和哈佛大學(xué)的一項(xiàng)聯(lián)合研究表明，約15％的抑郁癥患者最終以自殺了結(jié)一生。中國每年有20萬人以自殺方式結(jié)束自己的生命，其中80％的自殺者患有抑郁癥。抑郁癥46第46頁，共95頁。第四十六頁，共95頁。

發(fā)病率很高，被稱為精神病學(xué)中的感冒。抑郁癥是精神科自殺率最高的疾病。抑郁癥嚴(yán)重困擾患者的生活和工作，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，目前已成為全球疾病中給人類造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)的第二位重要疾病。造成這種局面的主要原因是社會對抑郁癥缺乏正確的認(rèn)識。在中國，僅有2%的抑郁癥患者接受過治療，大量的病人得不到及時的診治，病情惡化，甚至出現(xiàn)自殺的嚴(yán)重后果。另一方面，由于民眾缺乏有關(guān)抑郁癥的知識，對出現(xiàn)抑郁癥狀者誤認(rèn)為是鬧情緒，不能給予應(yīng)有的理解和情感支持，對患者造成更大的心理壓力，使病情進(jìn)一步惡化。

47第47頁，共95頁。第四十七頁，共95頁。核心癥狀:情緒低落、思維遲緩、意識活動減退、興趣喪失。心理學(xué)癥狀：焦慮;自責(zé)自罪;精神病性癥狀;認(rèn)知癥狀,自殺觀念和行為;精神運(yùn)動性遲滯或激越;自知力下降等。軀體癥狀群：睡眠紊亂;食欲紊亂;性功能減退;精力喪失等?！九R床表現(xiàn)】48第48頁，共95頁。第四十八頁，共95頁。49第49頁，共95頁。第四十九頁，共95頁。核心癥狀情緒低落持續(xù)疲乏內(nèi)在動力缺乏興趣喪失大于兩周50第50頁，共95頁。第五十頁，共95頁。抑郁癥與軀體疾病共病可繼發(fā)于多種軀體疾?。?-30%軀體疾病院外患者，20%住院患者可在軀體疾病的任何時候出現(xiàn)：治療前，治療后，康復(fù)過程引起抑郁癥狀的軀體疾?。侯^痛57%，中風(fēng)20-50%，中重度哮喘25%，巴金森氏癥36%激發(fā)抑郁癥狀的藥物：利血平，抗結(jié)核藥，減肥藥51第51頁，共95頁。第五十一頁，共95頁。睡眠障礙98%疲乏83%咽喉和胸部緊縮感75%食欲障礙71%便秘67%體重減輕63%頭疼42%身疼42%胃腸癥狀36%抑郁癥病人的軀體癥狀

52第52頁，共95頁。第五十二頁，共95頁?！境Ｒ婎愋汀糠磻?yīng)性抑郁癥內(nèi)源性抑郁癥（大腦內(nèi)遞質(zhì)不足）隱匿性抑郁癥（以軀體癥狀為主）繼發(fā)性抑郁癥（繼發(fā)于軀體疾病）產(chǎn)后抑郁癥、白領(lǐng)抑郁癥、更年期抑郁癥、老年抑郁癥等53第53頁，共95頁。第五十三頁，共95頁?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】遺傳因素：血緣關(guān)系越近，患病概率越高腦電生理異常心理社會因素神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常54第54頁，共95頁。第五十四頁，共95頁。神經(jīng)生化改變5-HT假說NA假說DA假說GABA假說單胺假說、受體假說55第55頁，共95頁。第五十五頁，共95頁。

5-HT↓（共同基礎(chǔ)）情緒高漲聯(lián)想敏捷活動增多情緒低落言語減少精神運(yùn)動遲緩常自責(zé)甚至自殺NA↑——躁狂NA↓——抑郁單胺假說56第56頁，共95頁。第五十六頁，共95頁。57第57頁，共95頁。第五十七頁，共95頁。臨床研究表明，各種抗抑郁藥物均可使70％左右的抑郁患者病情明顯改善，維持治療可使反復(fù)發(fā)作的抑郁減少復(fù)發(fā)。這些藥物大多以單胺學(xué)說作為抑郁癥發(fā)病機(jī)制并在此基礎(chǔ)上建立動物模型篩選出來的，所以在藥理作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)等方面具有許多相似之處。【抗抑郁癥藥】58第58頁，共95頁。第五十八頁，共95頁。59第59頁，共95頁。第五十九頁，共95頁。一、種類非選擇性5-HT和NA重攝取抑制劑1.三環(huán)類（TCAs)2.新型5-HT和NA重攝取抑制劑（SNRIs）單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）

選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)選擇性NA重攝取抑制劑(NRIs)去甲腎上腺素能受體阻斷藥(NaSSA)

60第60頁，共95頁。第六十頁，共95頁。MAOIs：50年代，糾正單胺遞質(zhì)不足，嚴(yán)重毒副作用。TCAs：60-80年代的首選用藥，經(jīng)典藥物（第一代），抑制5-HT和NA再攝取，膽堿能和心血管副作用。SSRIs：70-80年代，選擇性抑制5-HT再攝取，作用同TCAs，不良反應(yīng)少。第二代抗抑郁藥物（又稱為非典型、新型藥物）。抗抑郁藥發(fā)展及演變61第61頁，共95頁。第六十一頁，共95頁。是第一類被發(fā)現(xiàn)的抗抑郁藥，學(xué)術(shù)貢獻(xiàn)大。此類藥物主要抑制單胺氧化酶（MAO），使NA、5-HT和多巴胺等胺類不被降解，突觸間隙的胺類升高。作用范圍廣泛，不良反應(yīng)嚴(yán)重，很快被三環(huán)類抗抑郁藥取代。種類：1.不可逆性：苯乙肼2.可逆性：嗎氯貝胺（一）單胺氧化酶抑制藥（MAOIS）62第62頁，共95頁。第六十二頁，共95頁。嗎氯貝胺口服吸收完全作用快，停藥后MAO活性恢復(fù)快可用于各種抑郁狀態(tài)由于MAO可水解體內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)，故MAOIS可抑制多種神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，故作用范圍廣，不良反應(yīng)多且嚴(yán)重（肝毒性、食物中酪胺的蓄積中毒引起高血壓）本類藥物臨床僅用于其它藥物無效或有禁忌時，但不可與其他藥物聯(lián)用。63第63頁，共95頁。第六十三頁，共95頁。屬于非選擇性5-HT和NA重攝取抑制劑，使兩種遞質(zhì)在突觸間隙的濃度升高。種類：丙米嗪、阿米替林、多塞平、馬普替林、米安舍林（二）三環(huán)類抗抑郁（TCA）64第64頁，共95頁。第六十四頁，共95頁。丙米嗪（米帕明）抑制NE和5-HT的再攝取，還有抗膽堿作用，阻斷α1和H1受體作用。抑制遞質(zhì)作用快，起效慢（2-3周）。能明顯提高抑郁癥患者的情緒、消除自卑、自責(zé)、自罪感，消除自殺沖動和減輕運(yùn)動抑制對內(nèi)源性抑郁癥、反應(yīng)性抑郁癥、更年期抑郁癥均有效不良反應(yīng)較多：外周抗膽堿反應(yīng)、心血管反應(yīng)等65第65頁，共95頁。第六十五頁，共95頁。藥物評價本類藥物盡管療效明確，對各種抑郁癥效果好，但因產(chǎn)生自主神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等廣泛的不良反應(yīng)，目前已經(jīng)不廣泛使用。66第66頁，共95頁。第六十六頁，共95頁。（三）新型5-HT和NA重攝取抑制（SNRIs）作用同TCAs。與膽堿受體、組胺受體和腎上腺素受體等無親和力。療效確切，不良反應(yīng)少，大劑量較安全。臨床運(yùn)用僅次于SSRIs目前僅有藥物：文拉法辛。67第67頁，共95頁。第六十七頁，共95頁。強(qiáng)大的阻斷5-HT再攝取，對其他遞質(zhì)影響小。需2-4周才能起效。還具有抗焦慮和抗抑郁的雙重作用。不良反應(yīng)少。SSRIs：氟西汀(百優(yōu)解，優(yōu)克)、帕羅西丁(賽樂特)、舍曲林(郁復(fù)樂，左樂復(fù))、西酞普蘭(喜普妙)、氟伏沙明（蘭釋)等。（四）選擇性5-HT再攝取抑制劑68第68頁，共95頁。第六十八頁，共95頁。本類藥物抗抑郁作用效果肯定，療效與三環(huán)類相當(dāng)，且安全、有效、耐受性好、不良反應(yīng)少。目前是一線抗抑郁藥。69第69頁，共95頁。第六十九頁，共95頁。選擇性的抑制NA的再攝取，對5-HT的影響很小或無影響。起效快（5-6天），一般不引起興奮或攻擊行為，但可提高情緒、改善遲鈍、淡漠等療效較好。對突觸前NA受體、M受體、組胺受體親和力低，故鎮(zhèn)靜、抗膽堿作用輕，不良反應(yīng)少。尤其適用于老年憂郁癥。主要適用于TCA效果不佳的。NRIs：馬普替林（路滴美）、米安舍林、曲唑酮、阿莫沙平、瑞波西汀。（五）選擇性NA再攝取抑制劑70第70頁，共95頁。第七十頁，共95頁。阻斷突觸前膜腎上腺素受體，通過抑制負(fù)反饋而使突觸前膜NA和5-HT釋放增加。還可選擇性的興奮5-HT1受體，阻斷5-HT2和5-HT3受體（避免失眠、性功能障礙等）。本類藥物作用與SSRI相似，起效快，不良反應(yīng)少。NaSSA:米氮平（六）NA能受體阻斷藥71第71頁，共95頁。第七十一頁，共95頁。二、藥物治療注意問題堅(jiān)持服藥 由于抗抑郁藥一般需1-2周方才起效，患者在這段時間里很可能因藥效不明顯而自行停藥

系統(tǒng)、足量、足療程 一般4-6周治療后癥狀會獲得緩解，但需進(jìn)一步維持治療；維持階段越久，復(fù)發(fā)率越低72第72頁，共95頁。第七十二頁，共95頁。抑郁癥長期治療治療策略73第73頁，共95頁。第七十三頁，共95頁。降低抑郁癥的復(fù)發(fā)抑郁癥易復(fù)發(fā)期：春（3-5月）秋（8-10月）停藥策略：避免在易復(fù)發(fā)期停藥，停藥時應(yīng)逐漸減量74第74頁，共95頁。第七十四頁，共95頁。三、抗抑郁藥的缺陷藥物起效慢，一般需要2-3周?？赡茉颍涸鰪?qiáng)腦內(nèi)單胺神經(jīng)遞質(zhì)只是藥物抗抑郁復(fù)雜機(jī)制的一個早期環(huán)節(jié)，最終是通過遞質(zhì)改變的長期作用引起相關(guān)受體功能、基因表達(dá)和神經(jīng)細(xì)胞再生的改變而起作用。75第75頁，共95頁。第七十五頁，共95頁。電抽搐治療適用于：有嚴(yán)重消極自殺企圖的患者及使用抗抑郁藥治療無效的抑郁癥患者見效快，療效好6-10次為一療程治療后用藥物維持76第76頁，共95頁。第七十六頁，共95頁。操作時把電痙攣治療機(jī)的電極置于病人的兩側(cè)顳部或頂顳部，按規(guī)定的電壓和通電時間進(jìn)行操作，以引起強(qiáng)直-陣攣形式的典型的癲癇樣抽搐發(fā)作。1次發(fā)作1分鐘左右。一通電，病人立即意識喪失，沒有任何感覺或痛苦。發(fā)作過后常有一段時間的睡眠，醒后對發(fā)作過程一無所知。通常6～12次為一療程，每日1次，待癥狀有所緩解后可以每2日或3日1次。77第77頁，共95頁。第七十七頁，共95頁。2.躁狂癥及藥物78第78頁，共95頁。第七十八頁，共95頁。癥狀：情緒高漲、煩躁不安、活動過度、思維奔逸（思維、語言不能自控）藥物：情緒穩(wěn)定劑，中樞抑制作用的藥物。1.抗精神分裂癥藥2.抗癲癇藥：卡馬西平、丙戊酸鈉3.鋰鹽：碳酸鋰、枸櫞酸鋰

79第79頁，共95頁。第七十九頁，共95頁。藥物評價鋰鹽是躁狂癥的首選藥，但是治療需7天左右才能見效。故一般為了控制病人的興奮癥狀，應(yīng)在治療起始時合并抗精神分裂癥藥或電抽搐等治療。血鋰監(jiān)測，有效降低不良反應(yīng)。80第80頁，共95頁。第八十頁，共95頁。英國一家調(diào)查公司近日對1250名上班族進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，電腦躁狂癥已經(jīng)在英國蔓延起來。80%的被訪者表示，曾經(jīng)見過同事對電腦大動肝火，破口大罵，進(jìn)而“拳打腳踢”，甚至把鼠標(biāo)或鍵盤拋出門外或窗外！被訪者承認(rèn)電腦出現(xiàn)問題的時候，他們會感到口干舌燥，精神緊張。年輕的上班族普遍有對電腦“訴諸武力”的傾向，25歲以下的被訪者中，約有15%表示，曾經(jīng)因電腦壞掉而產(chǎn)生向同事發(fā)泄、或者破壞公司設(shè)備的沖動。

81第81頁，共95頁。第八十一頁，共95頁。三、焦慮癥及藥物82第82頁，共95頁。第八十二頁，共95頁。正常焦慮是一種情感表現(xiàn)，當(dāng)人們面對潛在的或真實(shí)的危險或威脅時，都會產(chǎn)生的情感反應(yīng)。有一定原因、可以理解、反應(yīng)適度病理焦慮無明確致焦慮因素致焦慮因素和反應(yīng)不相稱程度嚴(yán)重持續(xù)時間過長83第83頁，共95頁。第八十三頁，共95頁。

焦慮

指一種對尚未發(fā)生的事情，懷有一種忐忑不安的不愉快的情緒體驗(yàn)。過度擔(dān)心核心癥狀緊張恐懼心率增加肌緊張失眠不安胸悶出汗84第84頁，共95頁。第八十四頁，共95頁。焦慮癥，又叫焦慮障礙焦慮的軀體表現(xiàn)：植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如顏面潮紅、出汗、心悸、胸悶、氣短、顫抖、胃腸道痙攣、尿頻等。精神/行為表現(xiàn)：表現(xiàn)為緊張恐懼，搓手頓足，坐立不安，來回踱步，并同時有內(nèi)心焦慮不安。85第85頁，共95頁。第八十五頁，共95頁。流行病學(xué)我國調(diào)查顯示，焦慮癥在一般居民中發(fā)病率為2%。精神障礙病人中，至少有1/3有某種形式的障礙。女性多于男性，約2:1，好發(fā)年齡20-40歲。86第