三棱鏡在眼科的應(yīng)用

三棱鏡在眼科的應(yīng)用第一頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第1頁(yè)，共55頁(yè)。

三棱鏡在斜視中應(yīng)用廣泛，除了具有診斷作用確定斜視角外，也具有治療作用，如術(shù)前和術(shù)后做為手術(shù)輔助療法和手術(shù)定量指標(biāo)。第二頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第2頁(yè)，共55頁(yè)。一、三棱鏡的原理三棱鏡為楔形，有彼此不平行的兩個(gè)面，兩面相交處為尖，對(duì)側(cè)厚部為底。由于光具有粒子和波的特性，光線通過(guò)三棱鏡時(shí)向底部屈折。當(dāng)光穿過(guò)三棱鏡時(shí)，光在底部走行距離比在尖部的長(zhǎng)，而光作為粒子穿過(guò)三棱鏡比穿過(guò)空氣要慢，所以穿過(guò)底部的光比穿過(guò)尖部的光所用時(shí)間長(zhǎng)，因而使光線通過(guò)三棱鏡時(shí)向底部屈折。第三頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第3頁(yè)，共55頁(yè)。

底尖

光通過(guò)三棱鏡向底部屈折第四頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第4頁(yè)，共55頁(yè)。三棱鏡屈折光線的強(qiáng)度用三棱鏡屈光度表示。一個(gè)三棱鏡屈光度（prismdiopter）是行經(jīng)一米的光線移位1厘米，約為二分之一度，簡(jiǎn)寫(xiě)標(biāo)記為。三棱鏡可由玻璃和塑料制成。第五頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第5頁(yè)，共55頁(yè)。同理，當(dāng)一眼前放置三棱鏡時(shí),它將使物像移動(dòng)并離開(kāi)黃斑,視網(wǎng)膜的物像向三棱鏡底部移動(dòng)，被感知的物像向尖部移動(dòng)。第六頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第6頁(yè)，共55頁(yè)。

三棱鏡對(duì)物像的屈折第七頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第7頁(yè)，共55頁(yè)。二、三棱鏡的診斷作用

1、三棱鏡中和斜視，測(cè)量偏斜角。

三棱鏡改變了外界物體的方向，使所成的視網(wǎng)膜的物像落在黃斑部。三棱鏡中和斜視的規(guī)則是三棱鏡的尖和偏斜方向一致，底與偏斜方向相反。第八頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第8頁(yè)，共55頁(yè)。（1）Krimsky試驗(yàn)改良的Hirschberg（角膜映光法）試驗(yàn)。將三棱鏡置于一眼前中和斜視，三棱鏡的底部與斜視的方向相反。讓患者注視手電筒旁的調(diào)節(jié)目標(biāo)，用手電筒照射兩眼，觀察角膜映光，增加或減少三棱鏡至兩側(cè)角膜映光位于瞳孔的中央。三棱鏡可放在任一眼前，但當(dāng)測(cè)量第一斜視角和第二斜視角時(shí)，三棱鏡不能任意放置。第九頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第9頁(yè)，共55頁(yè)。第十頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第10頁(yè)，共55頁(yè)。當(dāng)一眼注視力差、盲或重度弱視，三棱鏡放置在注視眼前測(cè)量斜視角，也稱作改良的Krimsky試驗(yàn)。在臨床工作中，需作Krimsky試驗(yàn)的患者許多為不合作的兒童，讓他們注視調(diào)節(jié)目標(biāo)常有困難，可讓這些患兒注視手電筒的燈光。第十一頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第11頁(yè)，共55頁(yè)。第十二頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第12頁(yè)，共55頁(yè)。（2）三棱鏡與遮蓋試驗(yàn)

三棱鏡與遮蓋試驗(yàn)一起應(yīng)用可以準(zhǔn)確測(cè)量斜視角，用于手術(shù)前斜視定量和手術(shù)結(jié)果觀察。①三棱鏡-交替遮蓋試驗(yàn)是將三棱鏡放在一眼前，用交替遮蓋試驗(yàn)觀察眼球移動(dòng)，增加或減少三棱鏡至眼球無(wú)移動(dòng)。注意此方法測(cè)量斜視角為顯斜和隱斜之和。第十三頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第13頁(yè)，共55頁(yè)。Prismalternatecovertest第十四頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第14頁(yè)，共55頁(yè)。②同時(shí)三棱鏡-遮蓋試驗(yàn)不破壞融合，測(cè)量斜視角為顯斜。用遮擋板遮蓋注視眼的同時(shí)，非注視眼前放置三棱鏡（底與斜視的方向相反），中和顯斜，至非注視眼無(wú)移動(dòng)。同時(shí)三棱鏡-遮蓋試驗(yàn)可用于單眼注視綜合征患者和小角度斜視的患者。第十五頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第15頁(yè)，共55頁(yè)。第十六頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第16頁(yè)，共55頁(yè)。（3）三棱鏡放置的位置用三棱鏡測(cè)量斜視時(shí)，三棱鏡使物象移位，使任一眼注視視標(biāo)時(shí)不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)。三棱鏡產(chǎn)生的偏斜或者說(shuō)中和的偏斜依賴于放在眼前的三棱鏡的位置。①Prentice位（PrenticePosition）：偏斜眼的視軸于三棱鏡的后表面垂直。這是用玻璃三棱鏡的恰當(dāng)位置。第十七頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第17頁(yè)，共55頁(yè)。②最小偏斜位（MinimumDeviationPosition）：在三棱鏡內(nèi)的視軸與三棱鏡尖角的平分線垂直。塑料三棱鏡在此位標(biāo)定。③額平面位（FrontalPlanePosition）：三棱鏡的后表面位于患者的額平面。這是持三棱鏡的最常用位置。Fresnel壓貼三棱鏡標(biāo)定于Prentice位。第十八頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第18頁(yè)，共55頁(yè)。第十九頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第19頁(yè)，共55頁(yè)。（4）應(yīng)用三棱鏡注意事項(xiàng)①塑料制作的塊狀三棱鏡及水平和垂直的條狀三棱鏡組，標(biāo)定于最小偏斜位，用于額平面時(shí)誤差很小，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)放在額平面。②同一方向的三棱鏡不能疊加在一起應(yīng)用，他們疊加在一起不是線性關(guān)系，產(chǎn)生的作用比預(yù)期的大。如兩個(gè)30Δ三棱鏡疊加在一起產(chǎn)生的作用不是60Δ三棱鏡，而是94Δ三棱鏡。第二十頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第20頁(yè)，共55頁(yè)。③垂直和水平方向的三棱鏡可疊加在一起用，無(wú)相加誤差出現(xiàn)，因而容易測(cè)量水平位聯(lián)合垂直位的斜視。④當(dāng)測(cè)量較大的偏斜時(shí)，三棱鏡分放在兩眼前。分放在兩眼前的三棱鏡產(chǎn)生誤差，但比疊加三棱鏡產(chǎn)生的誤差要小的多。如每眼前放30Δ三棱鏡，將產(chǎn)生64Δ三棱鏡效果，但疊加兩個(gè)30Δ三棱鏡，將產(chǎn)生94Δ三棱鏡效果。第二十一頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第21頁(yè)，共55頁(yè)。⑤測(cè)量頭部?jī)A斜的斜視角時(shí)，三棱鏡底部應(yīng)和眶外側(cè)壁或眶底平行。⑥測(cè)量雙眼向側(cè)方注視、垂直向上、向下注視及看近的斜視角三棱鏡應(yīng)于三棱鏡前的視軸垂直。第二十二頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第22頁(yè)，共55頁(yè)。（5）矯正眼鏡對(duì)測(cè)量斜視角的影響矯正眼鏡有周邊三棱鏡效應(yīng)，因而測(cè)量斜視角時(shí)可產(chǎn)生誤差。不管是內(nèi)斜、外斜、還是上斜，遠(yuǎn)視鏡降低了測(cè)量的斜視角，近視鏡增加了測(cè)量的斜視角?？催h(yuǎn)的斜視角約改變2.5D%(D為矯正眼鏡屈光度)如雙眼戴+10.D遠(yuǎn)視鏡患者，測(cè)量的斜視角為內(nèi)斜40Δ，實(shí)際內(nèi)斜50Δ。第二十三頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第23頁(yè)，共55頁(yè)。2、三棱鏡誘發(fā)眼斜診斷弱視

80年代首先有Wright報(bào)道，用10~15Δ三棱鏡誘發(fā)眼斜檢查確定看近和看遠(yuǎn)的注視類(lèi)型，來(lái)診斷弱視并確定弱視的程度。主要應(yīng)用于不能獲得視力的學(xué)齡前兒童。此方法可靠、簡(jiǎn)單、易行。注視目標(biāo)為視力表中”E”字、兒童玩具等。檢查時(shí)讓患兒雙眼注視視標(biāo)，一眼前如右眼前放置基底向下的15Δ三棱鏡，使雙眼產(chǎn)生垂直分離。第二十四頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第24頁(yè)，共55頁(yè)。如果右眼出現(xiàn)向上運(yùn)動(dòng)以重新注視，說(shuō)明右眼正在注視，為持續(xù)注視。如果右眼前放置三棱鏡后，雙眼均無(wú)向上運(yùn)動(dòng)，這時(shí)未放置三棱鏡的左眼正在注視(左眼為注視眼)。遮蓋左眼強(qiáng)迫眼前放置三棱鏡的右眼注視，去掉左眼的遮蓋，觀察右眼注視類(lèi)型的改變。第二十五頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第25頁(yè)，共55頁(yè)。第二十六頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第26頁(yè)，共55頁(yè)。第二十七頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第27頁(yè)，共55頁(yè)。第二十八頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第28頁(yè)，共55頁(yè)。第二十九頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第29頁(yè)，共55頁(yè)。第三十頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第30頁(yè)，共55頁(yè)。第三十一頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第31頁(yè)，共55頁(yè)。如果右眼持續(xù)注視5秒以上或者眨眼后仍能注視目標(biāo)(holdthroughblink)，右眼為持續(xù)注視。如果右眼注視不能持續(xù)到眨眼或持續(xù)2秒以下為非持續(xù)性注視。三棱鏡放在另一眼前重復(fù)同樣步驟。如果雙眼對(duì)這一試驗(yàn)的反應(yīng)相同，雙眼的視力相等。具體操作簡(jiǎn)化為如下流程圖：

第三十二頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第32頁(yè)，共55頁(yè)。眼球自動(dòng)向上移動(dòng)以重新固視為持續(xù)固視

眼球不能自動(dòng)向上移動(dòng)遮蓋無(wú)三棱鏡的眼球，強(qiáng)迫有三棱鏡眼球注視，去掉遮蓋后，觀察有三棱鏡的眼球注視

眨眼后眼球仍能持續(xù)注視或眼球注視持續(xù)5秒以上為持續(xù)固視眨眼后眼球不再能注視或眼球注視持續(xù)2秒以下為非持續(xù)固視一眼前放置基底

向下15Δ三棱鏡

第三十三頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第33頁(yè)，共55頁(yè)。如果雙眼注視分別為持續(xù)固視，說(shuō)明患者雙眼視力相等，可能有雙眼單視，部分屈光不正性弱視視力雖低于正常，但可以相等，不排除出現(xiàn)雙眼持續(xù)注視的可能。第三十四頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第34頁(yè)，共55頁(yè)。非持續(xù)性固視又可分為：（1）注視能持續(xù)到眨眼但眨眼后不再能注視（holdtoblink，notthroughblink），患者有輕度弱視；（2）注視能持續(xù)很短的時(shí)間2秒左右，患者有明顯的弱視。（3）如果注視根本不能持續(xù)，即去掉無(wú)三棱鏡的眼球遮蓋，有三棱鏡眼立即失去注視，此眼有重度弱視。第三十五頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第35頁(yè)，共55頁(yè)。3基底向外4試驗(yàn)

此試驗(yàn)為一眼前放置一基底向外4，主要用于檢查單眼注視綜合征非主導(dǎo)眼黃斑區(qū)的小中心抑制盲點(diǎn)。在正常人，基底向外4誘發(fā)融合性輻輳。這一三棱鏡誘發(fā)的輻輳包括兩種運(yùn)動(dòng)：

（1）雙眼朝著三棱鏡的尖部運(yùn)動(dòng)；

第三十六頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第36頁(yè)，共55頁(yè)。（2）未放置三棱鏡的眼發(fā)生朝著鼻部的融合性輻輳。檢查者應(yīng)仔細(xì)觀察第二個(gè)輻輳運(yùn)動(dòng)，因它是融合的指征。無(wú)運(yùn)動(dòng)性融合和局部視網(wǎng)膜大抑制區(qū)患者，當(dāng)三棱鏡放在非主導(dǎo)眼前，雙眼均不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)三棱鏡放在注視眼前，出現(xiàn)雙眼朝著三棱鏡尖部運(yùn)動(dòng)，而無(wú)第二個(gè)運(yùn)動(dòng)---融合性輻輳出現(xiàn)。第三十七頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第37頁(yè)，共55頁(yè)。單眼注視綜合癥的患者存在小的中心暗點(diǎn)，當(dāng)三棱鏡放在非主導(dǎo)眼前，雙眼可不出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)三棱鏡放在注視眼前，出現(xiàn)雙眼朝著三棱鏡尖部運(yùn)動(dòng)，部分有融合性輻輳出現(xiàn)。部分單眼注視綜合癥的患者有周邊融合，當(dāng)三棱鏡放在非主導(dǎo)眼前，雙眼可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)，另外部分正常人出現(xiàn)不典型的融合反應(yīng)，所以這一試驗(yàn)不完全準(zhǔn)確。第三十八頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第38頁(yè)，共55頁(yè)。Normalresponse第三十九頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第39頁(yè)，共55頁(yè)。Abnormalresponse第四十頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第40頁(yè)，共55頁(yè)。4測(cè)量融合范圍

讓患者注視視標(biāo)，首先是基底向外不斷增加三棱鏡，直到患者出現(xiàn)復(fù)視，然后是基底向內(nèi)增加三棱鏡，直到患者再次出現(xiàn)復(fù)視，這一范圍為融合范圍。第四十一頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第41頁(yè)，共55頁(yè)。5三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)（PrismAdaptationTest）

斜視手術(shù)前作三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)，以提高手術(shù)成功率的文獻(xiàn)最早出現(xiàn)于70年代初。

1971年在第一屆國(guó)際斜視學(xué)會(huì)會(huì)議上，Aust和Welge-Lusser報(bào)告了88例內(nèi)斜視患者手術(shù)前戴三棱鏡的結(jié)果。當(dāng)戴三棱鏡后，84%的病人偏斜角發(fā)生了改變，偏斜角增加有63人，降低的有11人，并建議根據(jù)三棱鏡代償角度進(jìn)行手術(shù)。隨訪一年，發(fā)現(xiàn)按三棱鏡適應(yīng)的斜視度或增大的斜視度手術(shù)過(guò)矯的發(fā)生率并不比按原始斜視度手術(shù)大。第四十二頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第42頁(yè)，共55頁(yè)。在同一會(huì)議上Berard也總結(jié)了三棱鏡應(yīng)用的結(jié)果。他認(rèn)為手術(shù)前3-4個(gè)月用三棱鏡維持眼位正常將改善手術(shù)結(jié)果。他和他的同事在后來(lái)發(fā)表的文章中建議用三棱鏡確定兒童的視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，認(rèn)為如果病人用三棱鏡矯正到稍微過(guò)矯后，沒(méi)有出現(xiàn)融合，則提示異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)（anomalousretinalcorrespondence,ARC）；如果兒童出現(xiàn)過(guò)度輻輳，或用三棱鏡沒(méi)有融合，那么這種兒童“具有深度異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，無(wú)功能治愈的可能。第四十三頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第43頁(yè)，共55頁(yè)。Pigassou-Albouy和Fleming等認(rèn)為立體視儀和三棱鏡一起應(yīng)用以產(chǎn)生15△過(guò)矯，破壞了異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。如果患者戴三棱鏡后出現(xiàn)更多的內(nèi)斜，將給患者配戴更大的三棱鏡。根據(jù)三棱鏡治療所戴的三棱鏡行手術(shù)，使眼位偏斜輕度過(guò)矯，這一方法將使更多患者得到功能性治愈。第四十四頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第44頁(yè)，共55頁(yè)。

Jampolsky倡導(dǎo)術(shù)前應(yīng)用三棱鏡，并描述了三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)。三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)是內(nèi)斜手術(shù)前，用Fresnel壓貼式三棱鏡矯正眼位和知覺(jué)功能（Worth四點(diǎn)燈試驗(yàn)），一周后重新測(cè)定戴矯正三棱鏡的眼位和知覺(jué)功能。三棱鏡應(yīng)平分在兩眼前，使他們對(duì)視力的影響相等，并促進(jìn)融合的產(chǎn)生。第四十五頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第45頁(yè)，共55頁(yè)。戴三棱鏡矯正后，最終斜視角在0~8△間(戴三棱鏡>60△除外)且有知覺(jué)功能為三棱鏡適應(yīng)反應(yīng)陽(yáng)性。否則為三棱鏡反應(yīng)陰性。陽(yáng)性者按三棱鏡適應(yīng)的三棱鏡度做手術(shù)，陰性者按原始斜視度手術(shù)。第四十六頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第46頁(yè)，共55頁(yè)。

例如看遠(yuǎn)看近30△內(nèi)斜的患者每眼配戴15△Fresnel壓貼式三棱鏡，一周后復(fù)查有3△內(nèi)斜，Worth四點(diǎn)燈檢查顯示周邊融合，此患者為三棱鏡適應(yīng)反應(yīng)陽(yáng)性，按30△進(jìn)行手術(shù)不會(huì)過(guò)矯。三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)一般5-7天復(fù)查一次。1999年Altman報(bào)道94%三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)患者戴三棱鏡24小時(shí)，結(jié)果穩(wěn)定。第四十七頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第47頁(yè)，共55頁(yè)。

做三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)的指征:(1)惡化的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，其斜視度開(kāi)始時(shí)可以用眼鏡等方法控制,后來(lái)斜視度加重，不能用眼鏡等方法控制。(2)部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視,其斜視度眼鏡不能完全矯正。（3）非調(diào)節(jié)性獲得性內(nèi)斜視。最近有人報(bào)道垂直斜視術(shù)前用三棱鏡適應(yīng)試驗(yàn)取得好效果。第四十八頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第48頁(yè)，共55頁(yè)。6確定視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)

用三棱鏡中和斜視角可確認(rèn)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。如果偏斜角中和后，患者有復(fù)視，提示有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，也可在一眼前（通常為注視眼前）加戴紅色濾光片以決定物象的位置。戴或不戴紅色濾光片用三棱鏡中和斜視是手術(shù)前重要的檢查，它可使術(shù)者和患者了解手術(shù)后感知情況，即是否出現(xiàn)復(fù)視。第四十九頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第49頁(yè)，共55頁(yè)。這一檢查對(duì)視功能成熟的成年人更為重要。應(yīng)告訴這些患者手術(shù)后會(huì)立即出現(xiàn)復(fù)視，術(shù)后復(fù)視與三棱鏡中和斜視出現(xiàn)的復(fù)視基本一致。多數(shù)情況下，異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的復(fù)視較正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)的復(fù)視易耐受，且持續(xù)時(shí)間短，一般幾天到幾個(gè)月。第五十頁(yè)，編輯于星期六：十點(diǎn)八分。第50頁(yè)，共55頁(yè)。三、三棱鏡的治療作用1、小角度共同性水平和垂直斜視

<10Δ三棱鏡小角度