人工氣道護(hù)理新進(jìn)展

人工氣道護(hù)理新進(jìn)展2021/10/101總結(jié)人工氣道建立人工氣道的固定、氣囊的管理人工氣道的濕化、分泌物清除人工氣道的并發(fā)癥及護(hù)理內(nèi)容2021/10/102Airway氣道呼吸道的一個自然通道在呼吸過程中氣體可以進(jìn)出肺部主要?dú)獾罋夤軆蓷l主支氣管,分別通向每一側(cè)肺也可以用人工氣道來保持自然呼吸道開放2021/10/103人工氣道建立人工氣道是通過鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道保證氣道開放、防止氣道不通暢或被阻塞的主要措施連接患者和呼吸機(jī)的唯一途徑2021/10/104建立人工氣道的適應(yīng)癥短時間內(nèi)氣道完整性受到破壞氣道梗阻呼吸衰竭為機(jī)械通氣提供的通道緊急保護(hù)氣道以防止可預(yù)見的影響氣道通暢性的因素2021/10/105床邊氣道評估

評估顳下頜關(guān)節(jié)的功能注意嘴巴張開的范圍徹底牙科檢查評估頸椎移動當(dāng)準(zhǔn)備氣管插管時檢查鼻孔是否通暢2021/10/106潛在通氣困難的特征臉部水腫和肥胖頸部前屈與伸展受限制短頸舌和鄂解剖結(jié)構(gòu)上的變異下頜骨移動不良顳下頜關(guān)節(jié)功能齒間間隙<3cm(i.e.2指尖)2021/10/107潛在通氣困難的特征牙列排列不齊及大暴牙Thyromentaldistancediffficult<7cm(i.e.3fingerbreadths)2021/10/108MallampatiClassification分類病人自然坐直嘴巴張開盡可能伸出舌頭，不用說“啊”檢查后咽結(jié)構(gòu)2021/10/109LehaneandCormackGrading分級GradeI:可以看見大部分的聲門GradeII:只可以看見聲門后側(cè)GradeIII:看不到聲門，只看到會厭GradeIV:即使會厭也看不見2021/10/1010其他影響氣道管理的不利因素沒有建立靜脈血管通道胃部飽滿不合作的患者惡劣的環(huán)境應(yīng)激狀態(tài)不充足的儀器設(shè)備2021/10/1011氣管插管目的：

保持氣道通暢，有效地清除氣道內(nèi)分泌物保護(hù)氣道，防止誤吸提供機(jī)械通氣通路準(zhǔn)備：向清醒患者解釋；擺體位，必要時予約束、鎮(zhèn)靜肌松氣管插管用物、吸痰用物、纖支鏡、搶救用物等氣管插管的配合：

吸痰、觀察、固定2021/10/1012插管體位2021/10/1013

喉鏡壓會厭2021/10/1014短期氣管插管.低壓氣囊中期氣管插管.低壓氣囊長期氣管插管.高容量/低壓氣囊2021/10/1015可沖洗式氣管插管加強(qiáng)型氣管插管插管導(dǎo)絲2021/10/1016無氣囊（有氣囊）異形氣管插管專用于頭、頸部位手術(shù)2021/10/1017雙腔支氣管插管左側(cè)右側(cè)2021/10/1018喉切除術(shù)氣管插管用于喉或氣管手術(shù)中氣管插管不適用時2021/10/1019食道/氣管雙腔急救導(dǎo)管2021/10/1020其他插管方法小兒經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管纖支鏡引導(dǎo)氣管插管逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管2021/10/1021氣管導(dǎo)管的深度導(dǎo)管的尖端在氣管的中段，

距離隆突2-3cm經(jīng)口插管（22±2）cm經(jīng)鼻插管（27±2）cm兒童：雙唇（12+年齡/2）cm經(jīng)口插管過長---適當(dāng)剪掉2021/10/1022氣管切開目的：★長期清除氣道內(nèi)分泌物★減少氣道阻力及死腔★應(yīng)用于需要長期機(jī)械通氣患者準(zhǔn)備：★向清醒患者解釋、擺體位★準(zhǔn)備氣管切開包、吸痰用物、氣管套管、手術(shù)燈、搶救用物等氣管切開配合：★吸痰、觀察、固定、整理2021/10/1023施行氣管切開術(shù)的方法標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)★在氣管前壁切開，通過頸前正中（第3-4環(huán)狀軟骨）進(jìn)入，切開氣管上段的前壁插入套管經(jīng)皮氣管穿刺★由ICU醫(yī)生掌控★不必等待手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)間的準(zhǔn)備★出血減少★減少傷口感染★降低氣管發(fā)生狹窄和疤痕的幾率2021/10/1024可重復(fù)使用內(nèi)套管Q4H更換內(nèi)套，避免套管阻塞，減少更換外套引起的損傷2021/10/1025硬式無氣囊氣切套管、內(nèi)管不需要呼吸機(jī)、無吸入性危險，需永久性造口2021/10/1026附發(fā)音喉氣切套管適用于未使用呼吸機(jī)患者2021/10/1027可調(diào)式氣切套管需要調(diào)整導(dǎo)管進(jìn)入氣管長度的患者有很大的幫助可調(diào)式固定翼對于創(chuàng)傷、水腫、阻塞或因肥胖2021/10/1028可沖洗氣切套管2021/10/1029人工氣道的固定經(jīng)口氣管插管，放置牙墊防止患者雙齒咬合時夾閉氣管插管利于吸取口腔分泌物不易損傷口腔粘膜2021/10/1030人工氣道的固定經(jīng)鼻氣管插管除用膠布固定頰部外加一邊帶固定在頭部防止脫管，每班記錄氣管插管留置刻度2021/10/1031人工氣道的固定氣管切開置管用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個手指為度清醒的患者要做好解釋工作，必要時約束四肢，防止意外拔管的發(fā)生固定邊帶每天更換，臟、濕，隨時更換2021/10/1032氣囊的管理在人工氣道中，氣囊充氣后，使插管外的氣道保持密閉狀態(tài)。主要具有兩個作用：正壓機(jī)械通氣時，可保證潮氣量的給入及預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。充氣方法：最小漏氣技術(shù)；最小閉合容量技術(shù)。囊內(nèi)壓要保持在2.4Kpa(25cmH2O)

以下，防止氣道損傷。2021/10/1033恒壓氣囊2021/10/1034氣囊管理氣囊選擇： 選擇低壓氣囊，并檢查氣囊有無破損、漏氣氣囊壓力監(jiān)測：氣囊壓力維持在

18～25cmH2O

氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓充氣注意：放氣囊前、后一定吸干凈氣道內(nèi)及口鼻腔的分泌物，防止氣囊以上的分泌物進(jìn)入氣道2021/10/1035氣囊管理充氣技術(shù):

固定注氣法（6~8ml）

手指感覺法(45~55cmH2O)

壓力監(jiān)測法(<25cmH2O)

最小漏氣技術(shù)法最小閉合容積法

綜合性方法2021/10/1036放氣囊指征評價氣囊的漏氣情況廓清上氣道的分泌物評價氣管擴(kuò)張情況允許病人發(fā)聲2021/10/1037氣囊管理護(hù)理不當(dāng)時

影響通氣效果氣管及周圍組織損傷交叉感染吸入性肺炎2021/10/1038調(diào)查發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣超過3天，至少有3/4的患者發(fā)生過2次誤吸，50％的患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎。氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml；氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml。即便是0.01ml的誤吸，可使多達(dá)10億個微生物進(jìn)入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎的發(fā)生。2021/10/1039可沖洗氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管壁上有一附加腔，期末端開口位于氣囊附近的背側(cè)小孔，可簡單、快速地沖洗和抽吸聲門以下，氣囊以上間隙的分泌物，降低氣道或支氣管肺部感染的危險。推廣使用可沖洗氣管導(dǎo)管，并定期抽吸氣囊以上間隙的分泌物，可以降低和延緩呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。2021/10/1040研究發(fā)現(xiàn)隨機(jī)分組作常規(guī)吸痰與常規(guī)吸痰加聲門下吸引對照結(jié)果加聲門下吸引組醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率降低一半具體操作：q4h做口腔護(hù)理q1h行聲門下吸引再作氣管內(nèi)吸引2021/10/1041氣道濕化建立人工氣道后?身體的自然生理濕化系統(tǒng)被繞過；?吸入的氣體被加溫、加濕；?身體的自然生理防御機(jī)制（如咳嗽、噎塞等）被抑制；?吸痰過程中咽和胃分泌物可能附著在氣管插管頭的表面周圍，這是VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）的一個主要誘因。2021/10/1042人工氣道加溫、濕化不足的后果損傷粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)引起呼吸道炎癥引起人工氣道堵塞和肺萎縮因此，進(jìn)行人工加溫、加濕，以保護(hù)呼吸道粘膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常必要的。2021/10/1043機(jī)械通氣濕化方式蒸汽加溫、加濕霧化加濕給藥人工氣道內(nèi)直接滴注溫-濕交換過濾器（HME）的應(yīng)用2021/10/1044氣道濕化方法一

蒸汽加濕、加溫利用呼吸機(jī)加熱、濕化裝置進(jìn)行氣道濕化濕化液：無菌蒸餾水濕化量：約250～400ML/日溫度：32～35℃防止溫度過高或濕度過大造成氣道損傷。使用非全自動滴注式加濕化液的要求：1、Q1H或Q2H開放及記錄水溫2、利用記錄參數(shù)的時間3、開放期間護(hù)士不能離開4、離開前謹(jǐn)記關(guān)閉止水夾5、水量不能超過刻度線6、避免濕化液全干才加水2021/10/1045氣道濕化方法

霧化加濕及給藥在呼吸機(jī)回路中連接一霧化器，以壓縮空氣或氧氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并輸入氣道，同樣能產(chǎn)生較強(qiáng)濕化作用。可在濕化液里加一些解痙、化痰等藥物，其優(yōu)點(diǎn)是藥物直接進(jìn)入氣道，藥效快，劑量小，副作用小。2021/10/1046氣道濕化方法三

人工氣道內(nèi)直接滴注在人工通氣過程中，單純使用蒸汽加濕往往達(dá)不到滿意的氣道濕化效果，尤其對痰液粘稠患者，易發(fā)生氣管內(nèi)導(dǎo)管被痰痂堵塞現(xiàn)象。為加強(qiáng)氣道濕化，需要定時地進(jìn)行氣管內(nèi)滴注，一般選用：2％NaHCO2或0.9％NaCI液。在吸痰前，抽吸2～3ml液體在病人吸氣同時打入氣道。用以稀釋痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。注意：滴藥時要固定好針頭，防止發(fā)生意外。2021/10/1047

氣管內(nèi)滴藥直接氣管內(nèi)滴藥2021/10/1048生理鹽水滴注

稀釋分泌物的作用SputumwithMRSASputumandNS

AfterVigorousShaking強(qiáng)烈搖晃后2021/10/1049Settledafter5minsSettledafter10mins2021/10/1050生理鹽水滴注

可能的不良作用增加細(xì)菌污染的風(fēng)險由于脫水粘膜腫脹，增加了氣道阻塞的風(fēng)險誘發(fā)支氣管痙攣，誘發(fā)咳嗽和導(dǎo)致血流動力學(xué)改變Hickson,S,Sole,M.L,King,T.(98)‘NursingStrategiestopreventVentilator-AssociatedPneumonia,AACNClinicalIssuesVol9(1)Feb,76-90.2021/10/1051氣道濕化方法四

溫—濕交換過濾器（HME）的應(yīng)用將HME安裝在氣管插管與呼吸機(jī)管道相接處，是一種較理想的恒溫、恒濕、細(xì)菌過濾器。作用機(jī)制：呼氣時它能吸附呼出氣中的部分熱量和水分，吸氣時又能將所吸附的熱量和水分用于加溫濕化吸入氣重新吸入。HME具有一定的死腔量，對COPD、呼吸肌無力等患者要慎用，對脫水患者、體溫過高和痰液極粘稠患者不宜使用。2021/10/1052人工鼻2021/10/1053氣管內(nèi)吸痰保持氣道通暢維持有效的呼吸功能預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥2021/10/1054吸痰效果評價美國呼吸道管理協(xié)會將呼吸音改善、峰值吸氣壓降低、呼吸道阻力降低或動力順應(yīng)性增加、潮氣量增加、SaO2改善作為成功吸痰的標(biāo)準(zhǔn)2021/10/1055吸痰-吸痰管的選擇1一般選擇長35～55cm管徑小于人工氣道管徑1/2表面光滑，通過人工氣道阻力小帶有多個小側(cè)孔的吸痰管柔韌度適中2021/10/10562021/10/1057吸痰-吸痰管的選擇2封閉式吸痰管：降低對于通氣的干擾保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者避免遭受飛沫式分泌物感染

吸痰三通連接頭在維持通氣狀態(tài)下進(jìn)行吸痰，減輕因吸痰而造成的缺氧2021/10/1058吸痰對患者而言，吸痰是具傷害性又不愉快的經(jīng)驗(yàn)。所以氣管吸痰只在必須的情況下進(jìn)行-非例行性工作，提倡按需吸痰。2021/10/1059氣管插管內(nèi)吸痰2021/10/1060不脫機(jī)吸痰建議使用三通接頭，在維持通氣下吸痰，以減輕患者的缺氧使用封閉式吸痰管密切注意血氧飽和度的變化2021/10/1061防傳染吸痰盡量站在與患者頭部平衡的位置上防止患者分泌物噴射污染自己操作者在吸痰前要戴好防護(hù)頭套和護(hù)目鏡2021/10/1062應(yīng)用纖支鏡吸痰呼吸道分泌物較多，痰液粘稠，痰栓形成，機(jī)械吸痰效果不理想者可用纖支鏡直視下逐側(cè)肺的支氣管吸引，消除局部肺不張可有效地提高吸痰效果2021/10/1063吸痰不當(dāng)?shù)暮蠊麣夤苷衬p傷

缺氧加重

肺不張

肺部感染

心律失常

支氣管痙攣

氣道栓塞人工氣道栓塞2021/10/1064人工氣道并發(fā)癥堵塞出血感染氣管食道瘺2021/10/1065氣道阻塞氣囊脫落：套囊與套管不匹配，故要做好置管前的檢查。管道扭曲：聚氯乙烯套管易發(fā)生扭曲，必須做好管道的固